医学交流课件：胆道系统疾病患者的麻醉

1、 胆汁淤积（胆汁淤积（cholestasis） 阻塞性黄疸 肝外胆道梗阻（结石、肿瘤、狭窄等） 常需手术治疗 肝内胆汁淤积 肝细胞或微小胆管胆汁淤积（病毒性肝炎、药 物反应） 药物治疗 病史、实验室检查、影像学检查 胆汁淤积的鉴别胆汁淤积的鉴别 阻塞性黄疸阻塞性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 病因各种原因引起的肝内外胆 道阻塞。 如胆道结石、肿 瘤等 各种原因引起的肝细胞对 胆红素摄取、结合、排泄 发生障碍。 如由感染、药 物、毒物、肿瘤引起的肝 脏病变 总胆红素 1mg/dL 1mg/dL 直接胆红素 间接胆红素 尿胆素原不一定 肝酶变化不明显明显增高 胆石症胆石症 胆囊炎（胆囊管阻塞）：右上

2、腹痛、发 热、白细胞增高 急性胆管炎：charcot 三联征（腹痛、 寒颤高热和黄疸） 急性胰腺炎：阻塞胰管 急性非结石性胆囊炎急性非结石性胆囊炎 （acalculous cholecystitis，AAC） 严重创伤、烧伤、大手术，长期行TPN等危重病人以及 糖尿病、免疫系统疾病、肿瘤等慢性病人，且以男性、 老年居多 临床医师缺乏对本病的认识，诊断往往延迟或者先行内 科保守治疗，直到发生胆囊坏疽甚至穿孔时才行手术治 疗，除本身病变急骤外，这也是其预后差的主要原因之 一 临床表现无特异性，如右上腹痛、发热、白细胞升高等， 绝大多数AAC可表现为不明原因的发热及肝功能损害， 且可能是其唯一的临床

3、表现 被原发病掩盖，尤其是急重症或慢性消耗性疾病，不能 准确的主诉及配合检查 AAC的确诊检查可行B超或CT 胆道肿瘤胆道肿瘤-了了解手术方式解手术方式 近端胆道肿瘤：肝胆管以上水平 切除大部分肝外胆管，左、右肝管-空肠吻合 需切除部分肝脏 手术时间长、预计失血量大 胆道肿瘤胆道肿瘤-了了解手术方式解手术方式 中段胆道肿瘤：切除部分胆管并吻合到肝 管分叉部或胰十二指肠切除术 胆道肿瘤胆道肿瘤-了了解手术方式解手术方式 远端胆道肿瘤：预后较好，行胰十二指肠 切除术 探查是决定可否切除的必要步骤 切除是将胰头部、胃幽门窦部、十二指全部和 胆总管下段及区域淋巴结切除 重建是将胆总管、胰管和胃分别与空

4、肠吻合 术前评估术前评估 胆囊切除术 多为腔镜手术 开放手术较少：炎症、二次手术、凝血病、肝 硬化等 关注老年胆石症患者（症状体征不明显） 肝外胆道梗阻 维生素k缺乏：注射维生素K;急诊需FFP 胆红素增高：术后肾功能衰竭可能；水化 长期胆道梗阻：胆汁性肝硬化、门脉高压 术前评估术前评估 病情轻重不一 Otherwise healthyextremely ill 肝硬化 黄疸 门脉高压 感染性休克 术前评估术前评估 呼吸系统 疼痛 人工气腹 循环系统 容量不足 人工气腹、体位影响 肾脏 阻塞性黄疸：术前口服去氧胆酸钠，平衡肠道菌群， 抑制肠源性毒素入血，减少术后肾衰发生 胃肠道： 腹膜炎、肌紧张者可能存在麻痹性肠梗阻，禁忌腔镜 手术，存在饱胃可能 术中注意事项术中注意事项 阿片类药物-oddis括约肌痉挛？ 可能造成术中胆道造影假阳性 治疗：纳洛酮（40g，滴定）、胰高血糖素、 阿托品（0.4-0.6mg）、格隆溴铵（0.2-0.3