儿科学交流课件：儿科急诊气道管理

1、妇儿中心妇儿中心 儿科急诊气道管理 妇儿中心 气道管理是儿科急诊医师最重要的技术之一。气 道不能通气，氧合就不能进行，所以对于大多数儿科 急诊患者来说，通畅气道是抢救的关键。精确的评估， 及时、有效、果断的气道管理能产生截然不同的结果。 妇儿中心 纲要纲要 总总结结 4 3儿科急诊常用的气道管理技术儿科急诊常用的气道管理技术 2 儿科急诊气道分级儿科急诊气道分级 1小儿气道的解剖与生理特点小儿气道的解剖与生理特点 妇儿中心 1小儿气道的解剖与生理特点小儿气道的解剖与生理特点 妇儿中心 小儿气道的解剖与生理特点小儿气道的解剖与生理特点 小儿鼻短、软、 平，鼻孔小， 气道阻力大。 口腔小，舌头 相

2、对较大，更 靠近上腭，容 易阻塞气道。 小儿气管直径 小，其支撑的 软骨发育尚未 成熟。 青少年及成人声门 开口位于第3或4颈 椎水平。 成人喉部整体形状 接近圆筒状，其最 狭窄段为声带水平。 小儿喉部整体形状为圆 锥结构，其最狭窄处为 声门下环状软骨环处。 小儿声门开口 位于第2或3颈 椎水平。 妇儿中心 2 儿科急诊气道分级儿科急诊气道分级 妇儿中心 儿科急诊气道分级儿科急诊气道分级 根据气道的通畅性分三级 v 通畅（Clear/ Open）：气道开放良好，无阻塞地正常呼 吸。 v 可维持（Maintainable）：气道部分阻塞，出现三凹征、 异常呼吸音与异常呼吸体位等呼吸做功增加的表现

3、，但可 以通过简单的措施改善来维持呼吸。 v 不可维持（Not maintainable）：气道几乎或完全阻塞， 或气道的完整性受到破坏，若不建立人工气道，不能维持 呼吸。 妇儿中心 3儿科急诊常用的气道管理技术儿科急诊常用的气道管理技术 妇儿中心 儿科急诊常用的气道管理技术儿科急诊常用的气道管理技术 v 气囊/面罩通气（bag and mask ventilation，BMV） v 口咽通气道（oropharyngeal airway，OPA） v 鼻咽通气道（nasopharyngeal airway，NPA） v 快速诱导插管（rapid-sequence intubation，RSI）

4、 v 喉罩（laryngeal mask airway，LMA） 妇儿中心 气囊气囊/面罩通气（面罩通气（BMV） 无论遇到何种紧急气道，在建立起高级人工气道之前， 都需要马上给予氧气供应，BMV无疑是目前被证实最有效的 手段。在困难气道中，BMV也是获得进一步解决方案之前， 短期内保证通气的必要手段。 妇儿中心 气囊气囊/面罩通气（面罩通气（BMV） v 自充气气囊：依靠气囊的弹性回复自充气，压力释放阀通 常设置在3545cmH2O。如顺应性很差或气道阻力很高，可 临时关闭压力释放阀以提供较高的通气压力。 妇儿中心 气囊气囊/面罩通气（面罩通气（BMV） v 麻醉气囊：需要正压气源以膨胀气囊

5、。 妇儿中心 气囊气囊/面罩通气（面罩通气（BMV） O.口腔轴线 P.咽腔轴线 T.喉腔轴线 应用要点 v 合适的体位：气道轴处于最佳的直线状态，头部不要过伸 ，否则会压迫气道。 妇儿中心 气囊气囊/面罩通气（面罩通气（BMV） v 合适的设备大小：大小不合适的设备，不但不能解决通气 ，反而可加重病情。 v 如单纯BMV不能通气，应放置口咽通、鼻咽通以打开上气 道。 妇儿中心 口咽通气道口咽通气道 v 儿童的舌大于口咽部，神志不清者舌后坠，更容易阻塞上 气道，放置口咽通气道可将舌根前移，在咽后壁将舌根与 硬腭分开，从而解除上气道梗阻。结合BMV通气应用于神 志不清的上气道梗阻患者。 注意：不

6、能用于神 志清楚的患者，否 则可刺激咽喉引起 呕吐。 妇儿中心 口咽通气道口咽通气道 v 长度：从面部一侧测量，从门牙到下颌角。过长可插入 喉上部引起喉痉挛，过短可将舌后部后移，加重气道阻 塞 妇儿中心 口咽通气道口咽通气道 妇儿中心 口咽通气道口咽通气道 v 并发症：喉痉挛、口腔黏膜或牙齿损伤、咽反射存在时患 者不能耐受可诱发呕吐等。 v 禁忌症：面部创伤畸形、口咽部烫伤、化学性损伤、口咽 部脓肿、肿瘤等。 妇儿中心 鼻咽通气道鼻咽通气道 v 原理同口咽通气道，从鼻孔通过咽后壁延伸至舌根远端。 用于牙关紧闭、下颌关节活动受限，不能置入口咽通气道 的上气道梗阻患者，半清醒患者也能耐受。结合/或

7、不结 合BMV通气。 妇儿中心 鼻咽通气道鼻咽通气道 v 长度：鼻孔到耳垂，直径：顺利通过鼻孔。插入前需要充 分润滑。 妇儿中心 鼻咽通气道鼻咽通气道 v 并发症：鼻部溃疡、出血、淋巴组织撕裂、咽部脓肿的破 裂、喉痉挛、颅骨骨折患者可能通过筛骨小孔进入颅腔等 。 v 禁忌症：严重凝血障碍、脑脊液漏、颅底骨折。 妇儿中心 快速诱导插管（快速诱导插管（RSI） v RSI（rapid sequence intubations）是在应用一种强诱导 剂后，立即用速效神经肌肉阻滞剂使患者进入无意识和肌 肉麻痹状态，以进行气管插管的方法。是急诊气道管理的 基础。 妇儿中心 快速诱导插管（快速诱导插管（RS

8、I） v 优势：插管成功率高，减少插管时误吸、缺氧和其他生理 并发症。 v 适应症：大部分有气管插管指征的情况，首选RSI，但意 识丧失、心跳呼吸骤停或只有濒临死亡的心肺活动，预计 到对喉镜无反应的不可维持气道，应直接气管插管，不适 用RSI；部分困难气道亦可选择RSI，能否选择关键在于 病人在BMV下能否保障通气。 v 成功的关键：术前全面评估气道状况、制定可靠的后备方 案、规范的准备。 妇儿中心 RSI操作程序的操作程序的7个个P 1. 操作前准备 Preparation v 应用SAMPLE法进行气道基本评估。 S，症状及体征（signs and symptoms） A，过敏因素（all

9、ergies） M，药物（medications） P，过去史（past history） L，最近一次进餐（last meal） E，导致插管的事件或原因（events leading to intubation） 妇儿中心 妇儿中心 v 应用Mallampati评分进行困难插管程度评估 v 准备设备、人员及药品。 妇儿中心 RSI操作程序的操作程序的7个个P 一般注意事项（手套、面罩和防护眼镜） 心电、血氧、血压监护仪 呼气末二氧化碳（etCO2）检测仪 静脉和骨内输注设备 供氧、气囊面罩（适当型号） 经口/气管吸引设备（适当尺寸）；确认设备运行正常 口咽通及鼻咽通气道（适当型号） 气管导

10、管（各种尺寸，带或不带套囊），与预期尺寸0.5mm，导 丝 喉镜（弯型或直型）和/或可视喉镜；准备备用喉镜 3、5、10ml注射器，用于测试气管导管套囊充气 套囊压力监测仪 胶带或气管插管固定器 毛巾或垫子 棘手的气道处理或预期并发症所需的专业设备（声门上气道、经气 管通气和/或环甲膜穿刺设备） 插管前设备表插管前设备表 妇儿中心 RSI操作程序的操作程序的7个个P 2. 预吸氧 Preoxygenation v 通过面罩预先给予100%的氧气3-5分钟（首选非重复呼吸 面罩） 妇儿中心 RSI操作程序的操作程序的7个个P 3. 预给药 Premedication v 阿托品 0.01-0.0

11、2mg/kg v 地西泮 0.3-0.5mg/kg v 枸橼酸芬太尼 14ug/kg 妇儿中心 RSI操作程序的操作程序的7个个P 4. 诱导麻醉 Paralyze v 维库溴铵（仙林） 0.1-0.2mg/kg v 罗库溴铵(爱可松) 0.6mg/kg v 评估呼吸暂停、下颚松弛以及无运动 妇儿中心 RSI操作程序的操作程序的7个个P 5. 置管 Pass the tube v 进行气管插管。如果插管期间氧合不足，停止操作，开始 气囊面罩通气监测脉搏血氧，确保氧合充足后重新尝试插 管，如果未能成功，则准备放置抢救气道。 妇儿中心 RSI操作程序的操作程序的7个个P 6. 确认放置 Proof

12、 of placement v 直接看到导管通过声门 v 随每次通气（双侧）胸廓起伏 v 5点听诊 v 寻找导管上的水蒸气 v 监测O2饱和度及呼气末CO2水平 妇儿中心 RSI操作程序的操作程序的7个个P 7. 置管后处理 Post intubation care v 防止脱管 v 气管套囊充气至最小闭合量 v 使用胶带或气管插管固定器 v 继续固定颈椎（如需要） v 继续给予镇静剂，（如需要）给予肌松剂 妇儿中心 快速诱导插管（快速诱导插管（RSI） v 并发症 1.即时并发症：如误吸、 损伤牙齿、气道损伤 、误入食管插管； 2.技术问题：如主干插管 、套囊漏气、食管插 管； 3.生理变化

13、：如气胸、纵 隔积气、心脏停博、 节律改变。 妇儿中心 喉罩（喉罩（LMA） v 喉罩（Laryngeal Mask Airway, LMA）是功能上介于面罩 与气管插管之间的一种通气道。 v 喉罩与气管内插管相比有以下优势： 1.简单易学，无需喉镜和肌松药； 2.不插入气管，对患者的刺激小， 血流动力学稳定； 3.在插管困难的患者中使用， 能快速建立人工气道。 妇儿中心 喉罩（喉罩（LMA） v 因此喉罩成为紧急开放气道的替代工具。 v 使用前提：意识丧失或濒危的患者，否则插入喉罩前必须 提供麻醉诱导和维持，以防止呼吸道反射的发生。 妇儿中心 喉罩（喉罩（LMA） 喉罩由英国医生Brain于

14、1981年根据成人咽喉结构所研制。 1991年获FDA批准用于临床。根据喉罩的发明先后时间和用 途分为三类： v 第一代为普通喉罩（LMA） v 第二代为插管式喉罩（LMA-Fastrach, ILMA） v 第三代为加强喉罩或双管喉罩（ProSeal-LMA） 妇儿中心 喉罩（喉罩（LMA） 妇儿中心 喉罩（喉罩（LMA） v 双管喉罩（ProSeal-LMA） 妇儿中心 喉罩（喉罩（LMA） 适应症： v 急诊科、ICU和各科室急救复苏时的快速气道建立 v 困难气道（不能插管，不能BMV通气） v 短小非头面部手术 v 其他不希望使用气管插管的患者 妇儿中心 喉罩（喉罩（LMA） 禁忌证：

15、 v 饱食未禁食的患者及具有反流危险的患者 v 咽喉部有病变的患者 v 手术中气管可能受压的患者 v 肺顺应性差且需要机械通气的患者 v 不建议长时间使用 妇儿中心 喉罩（喉罩（LMA） 使用流程及操作要点 v 评估气道 术前根据SAMPLE法和Mallampatti评分，综合评估气道 ，是否有适应证，有没有禁忌证。 妇儿中心 喉罩（喉罩（LMA） v 选择合适的型号 妇儿中心 喉罩（喉罩（LMA） v 喉罩的性能测试 妇儿中心 喉罩（喉罩（LMA） v 置管 妇儿中心 喉罩（喉罩（LMA） v 喉罩固定：检查喉罩位置是否正确，确定位置正确后，给 气囊充气直至不漏气，放置牙垫并固定。 v 喉罩

16、给氧：球囊加压给氧或接呼吸机通气，观察通气情 况。 妇儿中心 喉罩（喉罩（LMA） v 经喉罩气管插管 妇儿中心 其他气道装置及设备其他气道装置及设备 v可视喉镜 妇儿中心 其他气道装置及设备其他气道装置及设备 v光导管芯 妇儿中心 其他气道装置及设备其他气道装置及设备 v光学纤维气管插管 妇儿中心 总结总结4 妇儿中心 评估气道 通畅 可维持 改变体位、 鼻导管、面 罩、头罩 不可维持 BMV+OPA/ NPA 神智不清、 濒死状态 紧急经口气 管插管 意识清楚/半 清醒 RSI BMV 寻求帮助 插管后处理 插管后处理 代表“成功” 代表“失败” LMA 光导管芯/视频 喉镜/光学纤维 插管 环甲膜穿刺 妇儿中心 不要犹豫不要犹豫，精确评估，果断选择！，精确评估，果断选择！ 妇儿中心 v 参考文献及参考文献及书籍书籍 1. American Heart Association. Pediatric Advance