康复医疗交流课件：病例分析

1、病例分析病例分析 基本情况基本情况 l姓名： l性别：男 l出生日期： l籍贯：兰州 l婚姻状况：已婚 l文化程度：大专 l职业：无业 l病史采集：可靠 基本情况基本情况 入院日期：年月入本院 既往病史：无高血压，糖尿病，肝炎，结核病 等 主诉：车祸伤后右侧肢体活动不灵年 家族史：无遗传疾病 过敏史：无 家庭状况：有一子，妻儿体健 系统回顾系统回顾 l年损伤，损伤机制不清，损伤后出现 昏迷，四肢无自主运动，检查脑干挫伤， 出现脑疝呼吸困难，瞳孔散大 l当时经保守治疗后四十天可睁开双眼，但对外 界无反应，伤后三个月介入康复治疗（具体 治疗内容不详） 系统回顾系统回顾 l如我院时（年月日）查体，右

2、上肢 可抬，右手可抓握物体，坐位平衡不稳不能 独自站立行走 l诊断：脑外伤后遗症期，右侧肢体偏瘫，右侧 浅感觉减弱，构音吞咽困难，社会工作能力下 降 l入院后状况：无发热，饮水进食有呛咳， 需借助大小便正常 系统回顾系统回顾 l入院查体：右上肢屈肌张力高，Ashworth 级，右下肢伸肌张力高， Ashworth 级 l诊断：（）坐位平衡不稳（）无双 侧髋关节伸展分离动作（）不能独立完成 起坐及轮椅移乘动作不能维持跪位及立位平 衡 评价检查评价检查 l关节活动度 l（一）头部： l头左旋：度右旋：度 l前屈：度后伸：度 l左侧屈：度右侧屈：度 l（二）肩关节 l左侧肩关节 l屈曲：度（主动运动

3、） l度（被动运动） l后伸：度（主动运动） l度（被动运动） l水平内收：度（主动运动） l度（被动运动） l水平外展：度（主动运动） l度（被动运动） l外展：度（主动运动） l度（被动运动） l右侧肩关节 l屈曲：度（主动被动运动） l后伸：度（主动运动） l度（被动运动） l水平内收：度（主动运动） l度（被动运动） l水平外展：度（主动运动） l度（被动运动） l（三）肘关节 l左侧肘关节：度（主动运动） l度（被动运动） l右侧肘关节：度（主动运动） l度（被动运动） l（四）髋关节 l左侧髋关节 l内旋：度（主动运动） l度（被动运动） l外旋：度（主动被动运动） l屈曲：度（主

4、动运动） l度（被动运动） l后伸：度（主动运动） l度（被动运动） l外展：度（主动运动） l度（被动运动） l内收：度（主动被动运动） l右侧髋关节 l内旋：度（主动运动） l度（被动运动） l外旋：度（主动运动） l度（被动运动） l屈曲：度（主动运动） l度（被动运动） l伸展：度（主动运动） l度（被动运动） l内收：度（主动运动） l度（被动运动） l外展：度（主动运动） l度（被动运动） l（五）膝关节 l左侧：度（主动运动） l度（被动运动） l右侧：度（主动运动） l度（被动运动） l（六）踝关节 l左侧踝关节 l跖屈：度（主动运动） l度（被动运动） l背屈：度（主动运动）

5、 l度（被动运动） l内翻：度（主动被动运动） l外翻：度（主动运动） l度（被动运动） l右侧踝关节 l跖屈：度（主动被动运动） l背屈：度（主动运动） l度（被动运动） l内翻：度（主动被动运动） l外翻： 度（主动被动运动） l肌力检查 l（一）颈部 l屈曲：级旋转：级 l伸展：级 l（二）上肢 l肱二头肌左侧：级右侧：级 l肱三头肌左侧：级右侧：级 l（三）下肢 l股四头肌左侧：级右侧：级 l股二头肌左侧：级右侧：级 l感觉检查 l浅感觉：痛觉减退 l深感觉，位置觉：左侧异常，右侧正常 l两点辨别觉：右侧分辨不清，左侧错误 l图形辨别觉：左右均正常 l反射检查 l肱二头肌反射：右侧出现

6、，左侧未引出 l肱三头肌反射：右侧出现，左侧未引出 l骨膜反射：左右均引出 l膝跳反射：右侧亢进，左侧正常 l跟腱反射：右侧亢进，左侧正常右侧出现踝震 挛 l病理反射 lBabinsiki征阳性霍夫曼征阳性 l平衡与协调功能 l（一）平衡功能 l端坐位平衡能力尚可，躯干轻度前倾 l长坐位时上肢可前举，上举需借助，侧举不 能 l立位短时间借助下自主维持，破坏不能 l（二）协调能力 l指鼻实验 l左右均运动缓慢 l轮替实验 l右侧较差，左侧正常 l功能 l借助下可完成翻身起坐，移乘等动作，不能 站立，独立行走 l交流能力 l构音障碍：语速慢，构音不清，语词减少， 交流程度受限 l认知功能 l认识能力正常，记忆力正常，无异常认知功 能表现 l社会心理生活工作情况 l情绪较低，交流程度受限，心态良好， 大部分借助，社会工作能力下降 目前存在的主要问题目前存在的主要问题 l坐位平衡不稳 l肌张力升高，关节挛缩， 肌力低下，受限 l右侧上肢屈肌联合运动，无双侧髋关节伸展分 离动作 l不能独立完成起坐及轮椅移乘 l不能维持跪位，立位平衡 l协调能力障碍，社会工作能力下降 治疗目标治疗目标 l短期目标 l提高平衡能力 l长期目标 l扩大，诱发上下肢主动分离动作，独 立翻身，起坐，移乘，站立 l出院目标 l独立行走，上下台阶，自理 治疗治疗 l近期治疗 l良肢位摆放