高血压患者的术前评课件

1、高血压患者的术前评1 高血压患者的术前危险评估高血压患者的术前危险评估 桃源县人民医院 按按1999年年WHO和和ISH建议的标准建议的标准 高血压的定义为高血压的定义为:在未使用抗高血压药在未使用抗高血压药 物的情况下物的情况下,SBP140mmHg和和 (或或)DBP 90mmHg 高血压患者的术前评2 围术期防治高血压的目的围术期防治高血压的目的 降低心肌的氧耗降低心肌的氧耗 减轻心脏负担减轻心脏负担 预防并发症预防并发症 心肌缺血心肌缺血 心力衰竭心力衰竭 脑血管意外脑血管意外 桃源县人民医院 高血压患者的术前评3 高血压患者的术前评4 血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类(WHO

2、/ISH)(WHO/ISH) SBP(mmHg) DBP(mmHg) 理想血压理想血压 120 80 正常血压正常血压 130 85 正常高值正常高值 130139 8589 1级高血压级高血压(轻度轻度) 140159 9099 亚组亚组:临界高血压临界高血压 140149 9094 2级高血压级高血压(中度中度) 160179 100109 3级高血压级高血压(重度重度) 180 110 单独收缩性高血压单独收缩性高血压 140 90 亚组亚组:临界高血压临界高血压 140149 90 桃源县人民医院 高血压患者的术前评5 美国预防检测评估与治疗高血压全美国预防检测评估与治疗高血压全 国联

3、合委员会第七次报告国联合委员会第七次报告(2003/5/21)(2003/5/21) 桃源县人民医院 高血压患者的术前评6 高血压治疗原则高血压治疗原则 血压应控制到血压应控制到140/90mmHg,糖尿病或肾糖尿病或肾 病患者需病患者需140mmHg,是比是比DBP 更重要的更重要的CVD危险因素危险因素; CVD危险危险,自自115/75mmHg开始开始,每增加每增加 20/10mmHg,CVD危险加倍危险加倍;55岁时岁时,血压正血压正 常的人发生高血压的终生危险为常的人发生高血压的终生危险为90%; SBP120139mmHg或或DBP8089mmHg者者, 应考虑为高血压前期应考虑为

4、高血压前期,需要改变生活方式需要改变生活方式,以以 预防预防CVD; 桃源县人民医院 高血压患者的术前评8 噻嗪类利尿剂应用于大多数没有并发噻嗪类利尿剂应用于大多数没有并发 症的高血压病人的药物治疗症的高血压病人的药物治疗,单独或与其单独或与其 他药物联用他药物联用.某些高危状态是应用其他抗某些高危状态是应用其他抗 高血压类药物的适应症高血压类药物的适应症. 大部分高血压病人需要大部分高血压病人需要2种或种或2种以上种以上 的抗高血压药以达到目标血压的抗高血压药以达到目标血压; 如果血压高于目标血压如果血压高于目标血压20/10mmHg,应应 考虑给予考虑给予2种药物治疗种药物治疗,其中一种通

5、常为其中一种通常为 噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 桃源县人民医院 高血压患者的术前评9 心血管危险性心血管危险性 1.低危组低危组 1级高血压病人级高血压病人,无心血管疾病无心血管疾病 的危险因素的危险因素 2.中危组中危组 包括包括1级高血压有级高血压有12个危险个危险 因素者因素者,2级高血压无危险因素或伴级高血压无危险因素或伴12 个危险因素者个危险因素者 桃源县人民医院 高血压患者的术前评10 3.高危组高危组 包括危险因素包括危险因素3个个,有糖尿有糖尿 病或靶器官损害的病或靶器官损害的1级或级或2级高血压病级高血压病 人人,以及不伴有其他危险因素的以及不伴有其他危险因素的3级高级高 血

6、压病人血压病人 4.极高危组极高危组 3级高血压病人级高血压病人,有一种或有一种或 一种以上危险因素一种以上危险因素,以及有临床心血管以及有临床心血管 疾病或肾脏疾病的所有病人疾病或肾脏疾病的所有病人 桃源县人民医院 高血压患者的术前评11 危险因素危险因素 男性大于男性大于55岁岁, 女性大于女性大于65岁岁 吸烟吸烟 总胆固醇大于总胆固醇大于6.5mmol/L 糖尿病糖尿病 早发心血管疾病史早发心血管疾病史 桃源县人民医院 高血压患者的术前评12 靶器官损害靶器官损害 左心室肥厚左心室肥厚 蛋白尿和蛋白尿和(或或)血肌酐浓度升高血肌酐浓度升高 动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块 视网膜动脉狭

7、窄视网膜动脉狭窄 桃源县人民医院 高血压患者的术前评13 相关临床情况相关临床情况 脑血管疾病脑血管疾病 心脏疾病心脏疾病 肾脏疾病肾脏疾病 血管疾病血管疾病 视网膜病变视网膜病变 桃源县人民医院 高血压患者的术前评14 综合考虑综合考虑 1.手术部位和种类及评估手术时间手术部位和种类及评估手术时间 2.重要生命脏器如脑重要生命脏器如脑.心合并症是否得心合并症是否得 到治疗或控制到治疗或控制 3.鉴别术前高血压是持续状态还是紧张鉴别术前高血压是持续状态还是紧张 焦虑引起的暂时状态焦虑引起的暂时状态 4.麻醉者的技术水平与相应的设备条件麻醉者的技术水平与相应的设备条件 5.权衡立即手术的危险性与

8、延期手术的权衡立即手术的危险性与延期手术的 危险性危险性 桃源县人民医院 高血压患者的术前评15 WHO的降压目标的降压目标: 中青年中青年130/85mmHg 老年人老年人140/90mmHg 糖尿病合并高血压糖尿病合并高血压130/80mmHg 高血压合并肾功能不全高血压合并肾功能不全 130/80mmHg甚至甚至125/75mmHg 桃源县人民医院 高血压患者的术前评16 英国高血压治疗指南英国高血压治疗指南: SP140mmHg,DP85mmHg 最低可接受水平最低可接受水平: SP150mmHg,DP18mmHg CI2.2L/m2.min LVEF0.55 LVEF45mmHg,P

9、aO250mm Hg为高危者为高危者,术后常需较长时间的呼术后常需较长时间的呼 吸支持吸支持 桃源县人民医院 高血压患者的术前评36 五五.评价肺功能的简易试验评价肺功能的简易试验 屏气试验屏气试验:正常人的屏气试验可持续正常人的屏气试验可持续30秒秒 以上以上;20秒以上者秒以上者,麻醉无特殊困难麻醉无特殊困难;如低于如低于10秒秒, 提示病人心肺储备能力很差提示病人心肺储备能力很差,常不能耐受手术与常不能耐受手术与 麻醉麻醉. 测胸腔周经法测胸腔周经法:超过超过4cm以上者以上者,提示无严重提示无严重 的肺部疾病和肺功能不全的肺部疾病和肺功能不全. 火柴火试验火柴火试验:点燃火柴放在距口部

10、点燃火柴放在距口部15cm处，处， 快速呼气吹灭火柴者提示肺储备功能良好。快速呼气吹灭火柴者提示肺储备功能良好。 吹气试验吹气试验: 深吸气后用力呼气，呼气时间深吸气后用力呼气，呼气时间3 秒为正常，超过秒为正常，超过5秒示存在阻塞性通气功能障碍秒示存在阻塞性通气功能障碍 桃源县人民医院 高血压患者的术前评37 六六.肺功能测定肺功能测定 阻塞性阻塞性:FEV1,FEV1/FVC,MMFR下下 降降,TLC增加增加 限制性限制性:FVC,FEV1降低降低,FEV1/FVC近近 乎正常乎正常,TLC降低降低 桃源县人民医院 高血压患者的术前评38 大手术病人术前大手术病人术前FVC小于预计值的小

11、于预计值的 50%,FEV12L或或 FEV1/FVC50%,MVV小于小于 50L/min或预计值的或预计值的50%,RV/TLC 大于大于50%为高危者为高危者,术后可能需长时术后可能需长时 间呼吸支持或难以脱离呼吸机间呼吸支持或难以脱离呼吸机. 七七.放射性核素定量肺显影放射性核素定量肺显影 桃源县人民医院 高血压患者的术前评39 肺功能检测项目肺功能检测项目 正常值正常值 高度危险值高度危险值 肺活量（肺活量（VC） 2.443.47L 1.0L 第第1秒时间肺活量（秒时间肺活量（FEV1） 2.83L 0.5L 最大呼气流率（最大呼气流率（MEFR） 336288L/min 100L

12、/min 最大通气量（最大通气量（MVV） 82.5104L/min 50L/min 动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2） 1013.3kPa 6.0kPa 估计术后并发肺功能不全的高度危险性指标估计术后并发肺功能不全的高度危险性指标 桃源县人民医院 高血压患者的术前评40 术前准备术前准备 常规准备常规准备 控制呼吸道感染控制呼吸道感染 解除支气管痉挛解除支气管痉挛 糖皮质激素糖皮质激素 桃源县人民医院 高血压患者的术前评41 上呼吸道感染患者的手术 与麻醉时机 根据患者临床表现程度不同根据患者临床表现程度不同,分别对分别对 待手术与麻醉的选择待手术与麻醉的选择. 如无发热如无发热,咳嗽不

13、明显咳嗽不明显,胸部胸部X线检查线检查 正常正常,成人短小浅表手术不属禁忌成人短小浅表手术不属禁忌. 其他所有择期手术均应待患者临床其他所有择期手术均应待患者临床 症状消失后症状消失后23周才考虑手术与麻醉周才考虑手术与麻醉. 桃源县人民医院 高血压患者的术前评42 肝功能不全患者的术前评估肝功能不全患者的术前评估 桃源县人民医院 高血压患者的术前评43 术前肝功能评估术前肝功能评估 肝损害程度的估计肝损害程度的估计 轻度损害 中度损害 重度损害 血清胆红素 51.3 mol/L 血清白蛋白 35g/L 3035g/L 30 g/L 腹水 无 易控制 不易控制 神经症状 无 轻度 昏迷前期 营

14、养状态 好 尚好 差,消瘦 手术危险性 小 中 大 桃源县人民医院 高血压患者的术前评44 肝病严重程度的分级计分法肝病严重程度的分级计分法 疾病严重性疾病严重性(分分) 1 2 3 脑病脑病(程度分级程度分级) 无无 12 34 胆红素胆红素(mol/L ) 51 白蛋白白蛋白(g/L) 35 2835 6 腹水腹水 无无 轻度轻度 中重度中重度 临床与生化检查临床与生化检查 桃源县人民医院 高血压患者的术前评45 56分分(轻度肝损害轻度肝损害) 手术危险性小手术危险性小 8或或9分分(中度肝损害中度肝损害) 手术危险性中等手术危险性中等 1015分分(重度肝损害重度肝损害) 手术危险性大

15、手术危险性大 桃源县人民医院 高血压患者的术前评46 肾功能不全患者的术前估计肾功能不全患者的术前估计 桃源县人民医院 高血压患者的术前评47 肾功能不全患者的术前估计肾功能不全患者的术前估计 以血内生肌酐清除率为主要指标以血内生肌酐清除率为主要指标,正常值正常值 80120ml/min 在正常值在正常值30%以上以上,麻醉处理重点是保护麻醉处理重点是保护 肾功能肾功能 在正常值的在正常值的20%30%,麻醉处理除保护麻醉处理除保护 肾功能外肾功能外,也应注意麻醉药物的剂量也应注意麻醉药物的剂量 在正常值的在正常值的5%20%,除上述外除上述外,还需对还需对 其他脏器功能进行支持其他脏器功能进

16、行支持 在正常值的在正常值的5%以下以下,麻醉危险性较大麻醉危险性较大. 桃源县人民医院 高血压患者的术前评48 肾功能损害分类肾功能损害分类 损害程度 轻 中 重 肌酐清除率 80100 5080 2150 20 (ml/min) 血尿素氮 1.797.14 7.514.28 14.6425 25.3535.7 (mmol/L) 测定项目 正常值 桃源县人民医院 高血压患者的术前评49 糖尿病患者手术的术前血糖控制 围术期控制血糖的必要性围术期控制血糖的必要性 如果血糖控制不佳如果血糖控制不佳,IDDM病人易病人易 导致酮症酸中毒导致酮症酸中毒 高血糖使血渗透压升高高血糖使血渗透压升高,可造成脱可造成脱 水水,血容量减少以致细胞内脱水血容量减少以致细胞内脱水,出现神出现神 经精神症状经精神症状,甚至高渗性昏迷甚至高渗性昏迷 桃源县人民医院 高血压患者的术前评50 血糖大于血糖大于11.1mmol/L会减弱伤口的张会减弱伤口的张 力和延缓伤口的愈合力和延缓伤口的愈合 高血糖会加重心肌和脑的局部缺血高血糖会加重心肌和脑的局部缺血 发生低血糖发生低血糖,全麻下全麻下,低血糖的早期低血糖的早期 症状不明显症状不明显;如低血糖进一步发展如低血糖进一步发展,可出可出 现神经症状现神经症状,有生命危险有生命危险 桃源县人民医院