缺血缺氧性脑病康复护理查房

1、 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 病情介绍 治疗措施 康复护理诊断 护理计划 缺血缺氧性疾病相关知识 01 02 03 04 05 内 容 护理评价 06 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 患者患者：修来富，男，72岁 主诉主诉：间断发热、咳痰，伴意识障碍8月 余 现病史现病史：患者于8月前受凉后出现发热， 最高体温39摄氏度，伴畏寒、寒战，后出 现无明显意识障碍。在转院过程中，患者 出现呼吸心脏骤停，抢救10余分钟后恢复 自主心跳，意识无好转，现为

2、求进一步治 疗转入我院ICU 既往史既往史：脑卒中、脑室外引流史，2型糖 尿病，颈动脉支架植入术后，下肢静脉支 架置入术后，幽门狭窄术后，结肠腺瘤术 后，消化道出血贫血 病例资料 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 病例资料 诊断 缺血缺氧性脑病缺血缺氧性脑病 肺部感染肺部感染 胸腔积液（双侧）胸腔积液（双侧） 气管造口状态气管造口状态 心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停 心肺复苏术后心肺复苏术后 2型糖尿病型糖尿病 肝功能不全肝功能不全 肾功能不全肾功能不全 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation

3、Research Center 病例资料 病情变化病情变化 6月27日：患者呈昏迷状态，病情平稳，有中量黄白痰，CT示左 肺不张。 7月6日10pm：患者突发血氧饱和度下降，伴口唇紫绀，心率下 降至40左右，查血气回报:PH:7.27 PCO2:55.8mmHg PO2:73mmHg BE:-1ml/L HCO3:26mmol/L TCO2:28mmol/L Lac:6.05mmol/L，血气 示呼吸性酸中毒，高乳酸血症，予以吸痰后Spo2示95%，继续予 以呼吸机辅助通气，同日，继续予支气管镜吸痰，痰量较多粘 稠，及俯卧位通气等，加强痰液引出。 病情评估（病情评估（目前情况） 患者意识呈昏迷

4、状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直 径约3mm，自主睁眼，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音， 患者日间脱机，并给予俯卧位通气1h，血气回报:PH:7.45 PCO2:44.3 PO2:103 BE:7 HCO3:31。夜间给予呼吸机辅助膨肺治 疗。患者生命体征平稳，有中量黄白色痰液，双肺呼吸音粗， 左侧呼吸音略减低，可闻及少量湿性啰音，并加强床旁康复训 练，防止并发症。 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 脑：对缺血缺氧

5、最敏感的器官 成人脑质量仅占体质量的2% 静止时却接近心排出量的15% 耗氧量占全身总耗氧量的20% 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 脑组织内基本没有氧和营养底物储备，脑流量一旦停止： 10s内可利用氧储备耗能，有氧代谢停止； 15s昏迷； 24min无氧代谢也停止，不再有AIP产生； 45minAIP耗尽，所有需能反应停止； 46min后脑组织发生不可逆损伤。 杨翠平,刘文玉,董兆华 关于缺血缺氧性脑病治疗的研究进展 . 中华临床医药杂志, 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组.中国急性缺血

6、性脑卒中 诊治指南2010J.中华神经科杂 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 治疗措施治疗措施 1.供氧 根据病情选用各种供氧方法，保持血氧PaO2在 6.65.9.31kPa（5070mmHg）以上，PaCO2在 5.32kPa(40mmHg)以下，但敢防止PaCO2过低，以免脑血流 过少。 首选高压氧治疗. 2.维持正常血压，避免血压过大波动，以保持脑血流 灌注的稳定。 3.纠正代谢紊乱 4 控制脑水肿 控制液体进入量在6080ml/kg/d。脱 水剂可用甘露醇，每次0.50.75/kg，每46小时一次， 但脱水剂不可

7、过量。脱水剂虽可减轻脑水肿，但不能减轻 脑损伤。 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 护理诊断护理诊断 意识障碍 清理呼吸道低效 废用性肌萎缩 皮肤完整性受损 营养不良 潜在并发症-下肢静脉血栓 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 患者格拉斯哥患者格拉斯哥:睁眼反应睁眼反应4分，语言反应分，语言反应1分，运动反分，运动反 射射1分，总分分，总分6分，为重度昏迷状态分，为重度昏迷状态 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation

8、Research Center 意识障碍 与疾病导致脑组织缺血有关 密切监测生命体征，及时记录，发现意识障碍程度加深及 时告知医生。 及时正确应用脱水剂及降颅压药 控制液体摄入量及静脉输入速度，准确记录出入量 绝对卧床休息，头偏一侧，抬高床头30，加床栏，必要 时应用约束带，防止坠床 目前患者意识呈昏迷状态 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 清理呼吸道低效 与意识障碍不能自主咳痰有关 密切注意呼吸及血氧情况，并听诊肺部痰鸣音。 拍背吸痰Q2H,雾化吸入Q8H,保持呼吸道通畅。 抬高床头30度，利于呼吸 定时监测气囊压，及时

9、清理气囊上吸引。 做好口腔护理。 目前患者状况：夜间给予患者气切处呼吸机辅助通气。 日间给予患者俯卧位通气俯卧位通气，及站床治疗。 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 俯卧位通气 俯卧位通气是指利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使 患者在俯卧位(prone position，PP) 进行机械通气。 主要用于改善患者的氧合，降低气道峰压。 俯卧位 功能残气量增加 通气血流比好转 嗝肌的运动方式和位置改善 减少纵隔和心脏对肺地压迫 改变胸廓的顺应性。 徐军,于学忠.ARDS与俯卧位通气J.中国急救医学,2004,(6) 中 国

10、康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 时间时间6-56-76-106-15 FIO26060% 60% 60% PCO229645553 PO27474126134 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 近期血气 时间时间7-157-228-1 FIO250%50% 50% PCO2474150 P021019697 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 第一天 最近 7月10日 6月27日 中 国

11、康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 01 机械通气双水平正压模式，选 择最佳PEEP，间断SI。 02 03 纤维镜肺泡灌洗术 积极气道管理 04 维持最适前负荷，减少肺水肿 05 目标性应用抗生素 辅助治疗辅助治疗 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 负责呼吸机管道的妥善固定、头 部安置和发出口令； 负责保留导尿、输液管道。 位于呼吸机床头 位于左侧床尾 负责监护仪导联线，保留胃管。 位于床头左侧 第一人 第二人 第三人 第四人 负责该侧的胸腔闭式引流或腹腔 引

12、流。 位于右侧床头 负责患者双脚 位于右侧床尾 第五人 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 俯卧位通气护理俯卧位通气护理 注意保 证病人 的安全 1 在改变体位前先观察病人的各项生理指标，选择最适 当的翻身方法，确保有足够的护理人员，保护好病人。 积极气道管理 2 在实施俯卧位通气前护理人员要充分吸出病人气管内的 痰液或分泌物，因为在实施俯卧位后在给病人吸痰时会很不 方面，但在俯卧位通气过程中可以给予病人叩背护理，从而 有利于痰液排出。 密切观 察生命 体征变 化 3 密切观察病人HR、BP、RR、SPO2等。定时监测动脉血

13、气分 析，根据血气分析结果对呼吸机参数进行调节。密切观察病人意 识及瞳孔对光反射情况，如果有异常情况及时通知医生采取措施。 保持管路通畅 4 在实施俯卧位通气时会给护理工作带来很大困难，因为在俯卧 位开始转换体位前要先夹闭各个管路，防止反流，但转换体位后 在及时放开各管路，保持通畅，整个过程中要密切监测病人，防 止病人因躁动等原因拔管。 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 俯卧位通气方法俯卧位通气方法 操作 步骤 第一人发出口令，其余四人同时将患者托起， 先移向床的一侧，然后将患者转为侧卧，再将患 者双肩部、胸部、髂骨、膝部

14、、小腿部及骨隆突 处垫上柔软的敷料，并使患者的腹部不接触到床 垫，敷料需要1-2小时更换。 翻身后 处理 把头部垫高20-30左右， 头下垫软枕，也可 垫马蹄形枕，使颜面部悬空，可避免气管插管的 受压。患者的双手可平行置于身体两侧或头顶两 侧。将心电电极及导线安置于背部，放置位置与 仰卧位时一致。 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 俯卧位通气时间俯卧位通气时间 最短0.5h, 最长3h, 平均1.5h 2-3h变换为 仰卧位 每天两次 或三次 俯卧位病人通气持续俯卧位病人通气持续 时间取决于病人耐受程度、时间取决于病人耐受

15、程度、 生命体征变化及氧和指标，生命体征变化及氧和指标， 通气过程中护理人员通气过程中护理人员 应守护在病人床前，以便应守护在病人床前，以便 发现病情变化及时处理。发现病情变化及时处理。 陈建裕,陈来娟,金丁萍.俯卧位通气病人的监测与护理J.中华护理杂志,2001,(7). 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 01 02 03 04 面部水肿 角膜溃疡 着力点压迫性坏死 气管插管的脱出、血管通路阻塞 并发症发生率很少，只占0.7% 低血压 Fridrich P, et al. Anesth Analg,1996,83(6):

16、1206-1211 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 禁忌症 脊柱不稳定 未监测的颅 内压升高 绝对禁忌 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 颅脑外伤颅脑外伤 着力点损伤或骨折着力点损伤或骨折 严重血流动力学不稳定严重血流动力学不稳定 孕妇及过度肥胖孕妇及过度肥胖 相对禁忌 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 俯卧位团队 医生、护士、呼吸治疗 师和伤口治疗师 PaO2/FiO2 150

17、mmHg 严格选择合 适的病人 联合保护性 通气策略 及早开 始 俯卧位 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 站床训练 意义： 调节血管紧张性，预防体位性 低血压。 改善血液循环，优化氧的运输， 改善呼吸功能，预防肺部感染。 加强本体感觉的输入，改善踝 泵的功能，预防肌肉萎缩。 刺激内脏功能如肠蠕动和膀胱 排空，防止泌尿系统感染。 站立使长期卧床患者感到心情 愉快，增强了康复的信心。 李静雅,祝芃,马圣馨.脑卒中患者的康复与护理J.解放军护理杂志,2005,(7) 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabili

18、tation Research Center 营养不良与胃肠功能减退有关 置胃管，鼻饲流,每次鼻饲后用温开水冲洗胃管， 冲洗时用手旋捏胃管，以免食物残留在管壁上;鼻 饲后30 min内不可翻身，严密观察 静脉营养输注补充脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、电 解质、维生素等. 患者目前状况 患者存在电解质紊乱,以钠盐较低明显. 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床，全瘫感觉障碍有关 保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤 气垫床应用，翻身拍背按摩受压部位Q2H，温水 擦浴BID 加强营养，提高机体免疫力 静

19、脉输液注意防止药液外渗 患者目前状况：患者病程中皮肤情况良好 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 废用性肌萎缩与疾病导致全瘫有关 评估患者躯体活动情况 协助患者翻身Q2h，病情稳定后，每日行肢体功能 锻炼，活动四肢各关节，定时给与按摩防止废用 性萎缩及静脉血栓形成。 患者目前状态： 患者病程中四肢肌张力较高，康复治疗师定时给 予患者肢体被动运动，翻身后给予患者良肢位摆 放。 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 潜在并发症下肢静脉血栓 长期卧床病人，定时更换

20、体位，每2小时翻身一次，以促 进下肢静脉血回流。 给予患者进行下肢主动或协助患者被动运动，帮助患者 进行局部按摩，以促进下肢血液循环，患者可穿医用弹 力袜，帮助促进下肢静脉回流。 需要长期静脉输液或高浓度及血管有刺激的药物时，应 选择大血管，宜选用上肢，因时间卧床不动，血流缓慢 容易诱发静脉血栓形成患者 目前状况 遵医嘱给以患者Qd低分子肝素钙万脉舒皮下注射 Bid双下肢气压驱动器治疗 良肢位的摆放 肢体的被动运动 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 护理效果评价 避免废用性萎缩及静脉血栓形成 病程中无窒息缺氧症状发生 患者

21、营养状况良 感染得到较好控制，生命体征稳定. 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 早期康复早期康复 康复的基本要求是每日1次。按流程进行： 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 早期康复的意义 预防缺血缺氧性脑病患者并发症的发生，促进功能恢复 提高康复疗效，缩短康复疗程 提高现有能力和日常生活能力 减轻社会和家庭的负担，更早、更好的回归家庭和社会 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 总结

22、脑组织对缺血、缺氧损害非常敏感，阻断血流 30秒钟脑代谢即发生改变，1分钟后神经元活动功 能停止，抢救急性缺血缺氧脑病关键是早期供氧 维持血压正常，减轻低灌注对脑损伤损伤的核心 是积极采取脑保护措施。 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 感谢聆听，批评指导 Thank you to listen to criticism guidance 汇报人：祁新宇 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 脑：对缺血缺氧最敏感的器官 成人脑质量仅占体质量的2% 静止时却接近心排出量的15% 耗氧量占全身总耗氧量的20% 中 国 康 复 研 究 中 心 China Rehabilitation Research Center 患者格拉斯哥患者格拉斯哥:睁眼反应睁眼反应4分，语言反应分，语言反应1分，运动反分，运动反 射射1分，总分分，总分6分，为重度昏迷状态分，为重度昏迷状态