解决问题的5原则

1、为了不使同样的问题再度发生为了不使同样的问题再度发生 活用重大问题、深层问题活用重大问题、深层问题 彻底防止再发彻底防止再发 为什么？为什么分析为什么？为什么分析 发生状况发生状况（现象、投诉内容、发生件数、处理内容）（现象、投诉内容、发生件数、处理内容） 分析记录分析记录 解决问题解决问题5原则表原则表 运用渠道1.要求对策时:编制部门要求对策部门 (报告单位) 2.其它、编制部门（编制-保管） 对策要求时 要求报告不良对 策时，应付上不 良对策 查明原因查明原因（发生机理、再现试验、为什么？分析）（发生机理、再现试验、为什么？分析） 适宜的对策适宜的对策（对策内容、效果预测、（对策内容、效

2、果预测、PPA） 把握事实把握事实（事物确认结果、要因分析、产品的质量状况）（事物确认结果、要因分析、产品的质量状况） 检查对策的效果检查对策的效果（实际效果）（实际效果） 反馈到问题的源头反馈到问题的源头（反映到体制、结构）（反映到体制、结构） 零件号 零件名 题 目 See Action Check PlanDo Think 1. 1. 把把 握握 事事 实实 4. 4. 确确 认认 效效 果果 5.5.向向 源源 头头 的的 反反 馈馈 2. 2. 究究 明明 原原 因因 3. 3. 合合 适适 的的 对对 策策 解决问题的解决问题的5 5原则原则 其一其一 不论什么报告也不一定不论什么

3、报告也不一定 传达的完全准确、传达的完全准确、 其中可能隐蔽着其中可能隐蔽着 重要的事实。重要的事实。 其五其五 再现测试成功的再现测试成功的 重要的因素是重要的因素是 现场的适切的数据和现场的适切的数据和 决不能放弃的执着决不能放弃的执着 其三其三 问题如果提出来了问题如果提出来了 决不能说决不能说 不可能这样的不可能这样的 其二其二 适切数据的收集和分析、适切数据的收集和分析、 以此把因当事人的经验和观察力以此把因当事人的经验和观察力 所隐藏的重要的事实挑出所隐藏的重要的事实挑出 其六其六 最根本的对策就是最根本的对策就是 源头改善源头改善 其四其四 查明原因查明原因 取决于取决于 再现测

4、试再现测试 六种教训六种教训 12.7mm勃朗宁机关枪、在美国陆军中是极受 信赖的高品质的兵器。 只是、在某个战争的交战中，使用这种枪使用这种枪 的枪手战死或者负伤的事情时常有发生的枪手战死或者负伤的事情时常有发生。在战 场、机关枪容易受到敌方的狙击，是经常见到 的事情，并不能成为问题。可是、也了解到在也了解到在 枪手事故的同时机关枪在大多数场合也被破坏。枪手事故的同时机关枪在大多数场合也被破坏。 勃朗宁勃朗宁 MK2（50口径口径12.7mm） 初速：初速：865米米/秒秒 发射速度：发射速度：800发发/秒秒 全长：全长：1450mm 重量：重量：29kg 子弹：子弹：48g 在美国的陆军

5、、海军、空军中广泛使用在美国的陆军、海军、空军中广泛使用 从前线上把这些被破坏或有故障的机关枪连 带事故数据一起送往后方兵器修理厂。 结果问题被后方的兵器修理厂挑出来了。 原来是收集从各地送来的机关枪故障数据和分 析的、一位有丰富经验的将校军官，从中注意 到这一点微妙的事情。 在事故数据中、记载着事故发生的年月日、 地区、使用者是否有死伤、机枪的故障原因及部位 等情报。可是、综观大多数的数据，发现在机枪的综观大多数的数据，发现在机枪的 故障原因栏里有很多记入的是机枪的机关部中故障原因栏里有很多记入的是机枪的机关部中 弹弹。这位将校军官、对这种机枪有非常丰富经验， 在过去的战争中从没有过这样的例

6、子，所以他感到 非常奇怪。 还有、担负兵器品质的责任的上级机关以为这 种机枪是有实绩的、是有充分可靠性的物品。是不种机枪是有实绩的、是有充分可靠性的物品。是不 可能这样的。可能有什么误解。可能这样的。可能有什么误解。不想接受这个问 题，以为这是到处都可以见到的例子。这个例子也 只可能是这样。但、如果不接受这个问题、在不知 不觉中备害就会扩大，这种机枪就会不受欢迎、不 久将会消失。 因此、他对出问题的故障机枪进行详细的观察、 结果发现多数机枪的送弹部都被破坏的一塌糊涂、多数机枪的送弹部都被破坏的一塌糊涂、 而且被破坏的方法方式也非常相似而且被破坏的方法方式也非常相似。如果是被敌方 击中、不可能以

7、同样的方式击中一个地方。 这军官说：这个不是被弹、很可能是机关枪自很可能是机关枪自 身的什么原因使在射击中发生爆炸的缘故身的什么原因使在射击中发生爆炸的缘故。以此为以此为 契机、上级机关对这个问题进行分析解明，最后、契机、上级机关对这个问题进行分析解明，最后、 对于这种机枪而言、这成为解明是所用子弹有着重对于这种机枪而言、这成为解明是所用子弹有着重 要的品质问题的主要线索。要的品质问题的主要线索。 12.7mm 12.7mm 勃朗宁机关枪的事例勃朗宁机关枪的事例 12.7mm 12.7mm 勃朗宁机关枪的事例勃朗宁机关枪的事例 美军把最低温度下降到美军把最低温度下降到2020，兵器的使用没，兵

8、器的使用没 有出现任何问题有出现任何问题。是否当时的时间带比这更寒冷？ 于是再把气温下降到30。 这时发现有个厂家的弹药发生了爆炸、由机关由机关 部喷出红色的火焰把机关枪给破坏了。部喷出红色的火焰把机关枪给破坏了。破坏的状况 与现场的样枪非常相似，到此终于把现场的事故在 实验室里再现出来了。 这个机枪事故的根本源流是，虽然实际上可能 在更低的温度下使用，但品质的条件只是在品质的条件只是在 2020没有任何异常为前提。没有任何异常为前提。 所以要解决这个问题，是要把品质规格改为把品质规格改为 3030使以后不再次发生同样的事故、使其信赖性更使以后不再次发生同样的事故、使其信赖性更 好。好。 到了

9、这时以后就简单了。有问题的子弹中所加有问题的子弹中所加 入的推进药在入的推进药在2020以上没有异常、但下降到以上没有异常、但下降到 3030后、使颗粒呈切断固体状火药的粘结剂在低温后、使颗粒呈切断固体状火药的粘结剂在低温 下变脆、受到振动会变成粉末。因此其燃烧速度就下变脆、受到振动会变成粉末。因此其燃烧速度就 会异常迅速，造成事故。会异常迅速，造成事故。 但是、生产这种子弹的厂家没有任何责任。子子 弹厂家生产的子弹是经过美国陆军的规格（弹厂家生产的子弹是经过美国陆军的规格（2020 没有任何异常）进行严格的确认后、才被采纳使用没有任何异常）进行严格的确认后、才被采纳使用 的。的。 随着机枪的

10、信赖性有问题被提起后、上级机关 指示、由本国的兵器试验场对这个问题进行解明。 把问题点机关部被破坏的原因要件、画出特性画出特性 要因图进行调查，发现机关部被破坏，只可能有一要因图进行调查，发现机关部被破坏，只可能有一 点就是射击用的弹药在弹药室里由于什么原因发点就是射击用的弹药在弹药室里由于什么原因发 生爆炸、使压力异常上升把机枪破坏生爆炸、使压力异常上升把机枪破坏得到明确。 因此所要做的事、是在各种各样的条件下、进 行实弹射击，通过再现测试、找出机关部被破坏的 事例。 只是、不管怎样做也没有以上现象再次发生。 用尽办法、后来只能对现场的数据进行再检讨，在 对数据进行深度分析中、发现事故的发生

11、大多数集 中在严冬季节。 再搜集当时的气候数据，发现事故集中发生在发现事故集中发生在 气温非常低的时间、日期气温非常低的时间、日期。所以应与气温有很大关 系，因此把试验射击移到冷冻室里继续进行。 标题标题机种、问题状态等简单说明机种、问题状态等简单说明 图号图号 零件名零件名 机关部被破坏、枪手出现死伤机关部被破坏、枪手出现死伤 12.7mm12.7mm勃朗宁机关枪勃朗宁机关枪 机种、类型机种、类型 发生年月日发生年月日 发生地点（市场发生地点（市场 公司内）公司内） 发生件数发生件数 行驶距离行驶距离. .登记日期登记日期. .车架车架. .发动机号（在市场上出现问题时）发动机号（在市场上出

12、现问题时） 问题发生时的具体状态及投诉内容问题发生时的具体状态及投诉内容 问题车及部件的处理问题车及部件的处理 出现问题的工厂出现问题的工厂( (配套厂名配套厂名. .部门名部门名) ) 发生问题件的出厂日期发生问题件的出厂日期 收到要求解决问题的日期收到要求解决问题的日期 各项目不能加上编号。各项目不能加上编号。 上记以外如有必要的情报可记入。上记以外如有必要的情报可记入。 对策要求接受日（与相关部门协商同意日在最下一行记入）对策要求接受日（与相关部门协商同意日在最下一行记入） 发生机种：勃朗宁公司制发生机种：勃朗宁公司制 12.7mm 12.7mm 机关枪机关枪 发生时间：发生时间：194

13、31943年年1111月月19441944年年2 2月月 发生地点：欧洲战场发生地点：欧洲战场 问题现象：机枪的机关部中弹问题现象：机枪的机关部中弹 导致枪手死伤导致枪手死伤 发生件数：发生件数：4040件件 发生状况发生状况（现象（现象 阐述内容阐述内容 发生件数发生件数 处置内容）处置内容） 发生件数 被害件数 被害状况被害状况 发生月份发生月份 1 1、问题处的概况（检测结果）、问题处的概况（检测结果） 2 2、对问题再出现检查的结果、对问题再出现检查的结果 3 3、分析发生问题的主要原因、分析发生问题的主要原因 用特性原因图分析。用特性原因图分析。 主要原因和事实的查证主要原因和事实的

14、查证 4 4、现在产品的品质状况、现在产品的品质状况 X-RX-R管理图、直方图、工序能力指数来掌握管理图、直方图、工序能力指数来掌握 现状。现状。 5 5、发生范围（发生率或台数）和根据。、发生范围（发生率或台数）和根据。 掌握的事实掌握的事实（零件的检查结果分析原因产品的质量状况） 机关部中弹中被破坏的方法非常相似机关部中弹中被破坏的方法非常相似 送弹部被破坏的一塌糊涂送弹部被破坏的一塌糊涂 相同部位中弹相同部位中弹 不自然不自然 发生的倾向发生的倾向 仅发生在仅发生在A A、B B、C C地区地区 集中在冬季集中在冬季 调查当日的最低温度调查当日的最低温度 28283636、属极寒、属极

15、寒 再现测试的结果再现测试的结果 2525时、被确认的爆炸为时、被确认的爆炸为1/101/10。 2525和和3030时、只有时、只有K K公司的发生。公司的发生。 而其他公司的发生、在而其他公司的发生、在3535以下。以下。 发生地区发生地区 发生件数发生件数 发生气温发生气温 0 / 1 01 / 1 02 / 1 05 / 1 09 / 1 0 1 0 9 8 7 6 5 4 3 2 1 - 2 0- 2 5- 3 0- 3 5- 4 0 再现测试结果再现测试结果 实验次数 实验温度 查明原因（发生问题的机构（发生问题的机构 模拟故障试验模拟故障试验 分析为什么）分析为什么） 1 1、发

16、生要因、漏检原因的查明、发生要因、漏检原因的查明 按特性要因图查明原因。按特性要因图查明原因。 特别对在由于制造原因发生的问题特别对在由于制造原因发生的问题, ,在硬项目上在硬项目上 ( (设备设备. .工具工具. .检具检具. .夹具等夹具等) )查找原因。查找原因。 2 2、对问题项目进行再现、对问题项目进行再现 （再现性试验（再现性试验 在现地用实物进行验证）在现地用实物进行验证） 在冬季在冬季20以下的战场中以下的战场中 如果使用勃朗宁机关枪如果使用勃朗宁机关枪 火药的粘结剂变脆火药的粘结剂变脆 由于点火时的压力上升由于点火时的压力上升 发生爆炸发生爆炸 送弹部被破坏送弹部被破坏 枪手

17、出现死伤枪手出现死伤 由于对欧洲战场的调查不足由于对欧洲战场的调查不足 陆军的规格、只有陆军的规格、只有20 从厂家购入、测试中没有发生爆炸从厂家购入、测试中没有发生爆炸 不能够进行事前预测。不能够进行事前预测。 勃朗宁机关枪的 破坏（中弹） 送弹部被破坏 由于压力上升发生 爆炸 颗粒呈切断固体状火 药的粘结剂在低温下 变脆、受到振动 下降到30后、 火药的粘结剂变脆 （根据再现测试） 从厂家购入、测试 中没有发生爆炸 （20） 陆军的规格、只有 20 陆军是根据冬季战场 经验设定为-20的 对欧洲战场的调查 不足 分分析析为为什什么么为为什什么么 采用特性要因图查出问题的特性 35 填写查明

18、原因的过程。（发生原 因、漏检原因） 4 内 容 发 生 流 出 21阶 段 大的分支中分支真正的原因小分支 1.1.对策内容对策内容 用用KTKT法等选择决定对策法等选择决定对策 由人引起的原因也要对策，确定在硬件由人引起的原因也要对策，确定在硬件 面面. . 2.2.对策年月日对策年月日, ,对策对象零件、机种、机对策对象零件、机种、机 号号 3.3.暂定对策或永久对策效果预测暂定对策或永久对策效果预测 ( (质量检查数据的效果预测质量检查数据的效果预测) ) 4.4.已发货已发货( (零件、商品零件、商品) )的对策的对策 5.5.要否进行库存零件处理要否进行库存零件处理 6.6.对策对

19、策PPAPPA 暂定对策暂定对策 停止向停止向A A、B B、C C地区供给地区供给K公司的子弹公司的子弹 44/1244/12 从从A A、B B、C C地区回收地区回收K K公司的子弹公司的子弹 44/1244/12 恒久对策恒久对策 变更质量规格标准变更质量规格标准 交货试验温度交货试验温度-20-30-20-30 45/0245/02 供货方供货方 火药粘结剂材料的变更火药粘结剂材料的变更 45/0545/05 适宜的对策适宜的对策（对策内容效果预测、（对策内容效果预测、PPAPPA） 对策效果确认对策效果确认( (实际效果实际效果) ) 1.1.工位或市场对策效果确认结果工位或市场对

20、策效果确认结果 及确认时期及确认时期 ( (效果用对策前后比较，质量数据、量等变化效果用对策前后比较，质量数据、量等变化) ) 效果确认试验结果效果确认试验结果 -40-40为止不发生为止不发生 1515对策有效对策有效 从那以后到从那以后到93/0493/04 现在已不再发生现在已不再发生 对策有效果对策有效果向源头反馈向源头反馈( (反映体制、计划内容反映体制、计划内容) ) 1.1.硬件对策要继续保持硬件对策要继续保持 反映项目计划反映项目计划( (基准、标准类基准、标准类) ) 2.2.成为原因的项目排除掉成为原因的项目排除掉 反映机制计划反映机制计划( (向横向波及向横向波及)()(

21、规程、基准、规程、基准、 技术积累等技术积累等) ) 向其它部门提供信息向其它部门提供信息 空军空军 46/0246/02 海军海军 46/0246/02 警察警察 48/0348/03 1.1.对策内容对策内容 用用KTKT法等选择决定对策法等选择决定对策 由人引起的原因也要对策，确定在硬件由人引起的原因也要对策，确定在硬件 面面. . 2.2.对策年月日对策年月日, ,对策对象零件、机种、机对策对象零件、机种、机 号号 3.3.暂定对策或永久对策效果预测暂定对策或永久对策效果预测 ( (质量检查数据的效果预测质量检查数据的效果预测) ) 4.4.已发货已发货( (零件、商品零件、商品) )

22、的对策的对策 5.5.要否进行库存零件处理要否进行库存零件处理 6.6.对策对策PPAPPA 暂定对策暂定对策 停止向停止向A A、B B、C C地区供给地区供给K公司的子弹公司的子弹 44/1244/12 从从A A、B B、C C地区回收地区回收K K公司的子弹公司的子弹 44/1244/12 恒久对策恒久对策 变更质量规格标准变更质量规格标准 交货试验温度交货试验温度-20-30-20-30 45/0245/02 供货方供货方 火药粘结剂材料的变更火药粘结剂材料的变更 45/0545/05 适宜的对策适宜的对策（对策内容效果预测、（对策内容效果预测、PPAPPA） 对策效果确认对策效果确

23、认( (实际效果实际效果) ) 1.1.工位或市场对策效果确认结果工位或市场对策效果确认结果 及确认时期及确认时期 ( (效果用对策前后比较，质量数据、量等变化效果用对策前后比较，质量数据、量等变化) ) 效果确认试验结果效果确认试验结果 -40-40为止不发生为止不发生 1515对策有效对策有效 从那以后到从那以后到93/0493/04 现在已不再发生现在已不再发生 对策有效果对策有效果向源头反馈向源头反馈( (反映体制、计划内容反映体制、计划内容) ) 1.1.硬件对策要继续保持硬件对策要继续保持 反映项目计划反映项目计划( (基准、标准类基准、标准类) ) 2.2.成为原因的项目排除掉成

24、为原因的项目排除掉 反映机制计划反映机制计划( (向横向波及向横向波及)()(规程、基准、规程、基准、 技术积累等技术积累等) ) 向其它部门提供信息向其它部门提供信息 空军空军 46/0246/02 海军海军 46/0246/02 警察警察 48/0348/03 1.1.对策内容对策内容 由人引起的原因也要对策，确定在硬件由人引起的原因也要对策，确定在硬件 面面. . 2.2.对策年月日对策年月日, ,对策对象零件、机种、机对策对象零件、机种、机 号号 3.3.暂定对策或永久对策效果预测暂定对策或永久对策效果预测 ( (质量检查数据的效果预测质量检查数据的效果预测) ) 4.4.已发货已发货

25、( (零件、商品零件、商品) )的对策的对策 5.5.要否进行库存零件处理要否进行库存零件处理 6.6.对策对策PPAPPA 暂定对策暂定对策 停止向停止向A A、B B、C C地区供给地区供给K公司的子弹公司的子弹 44/1244/12 从从A A、B B、C C地区回收地区回收K K公司的子弹公司的子弹 44/1244/12 恒久对策恒久对策 变更质量规格标准变更质量规格标准 交货试验温度交货试验温度-20-30-20-30 45/0245/02 供货方供货方 火药粘结剂材料的变更火药粘结剂材料的变更 45/0545/05 适宜的对策适宜的对策（对策内容效果预测、（对策内容效果预测、PPA

26、PPA） 对策效果确认对策效果确认( (实际效果实际效果) ) 1.1.工位或市场对策效果确认结果工位或市场对策效果确认结果 及确认时期及确认时期 ( (效果用对策前后比较，质量数据、量等变化效果用对策前后比较，质量数据、量等变化) ) 效果确认试验结果效果确认试验结果 -40-40为止不发生为止不发生 对策有效对策有效 从那以后到从那以后到46/0146/01 现在已不再发生现在已不再发生 对策有效果对策有效果向源头反馈向源头反馈( (反映体制、计划内容反映体制、计划内容) ) 1.1.硬件对策要继续保持硬件对策要继续保持 反映项目计划反映项目计划( (基准、标准类基准、标准类) ) 2.2

27、.成为原因的项目排除掉成为原因的项目排除掉 反映机制计划反映机制计划( (向横向水平展开向横向水平展开)()(规程、规程、 基准、技术积累等基准、技术积累等) ) 向其它部门提供信息向其它部门提供信息 空军空军 46/0246/02 海军海军 46/0246/02 警察警察 48/0348/03 对策效果确认（实际效果） 向源头反馈（体制、计划反映内容） 向源头反馈（体制、计划反映内容） 为什么？为什么分析 关键点 明确5W2H 其它情报也重要 用数据、图表、曲线等正确表示现场、现 物、现实，人的经验技术洞察力很重要。 关键点 明确暂定对策，恒久对称、 流出原因对策 实施必要的硬件对策 有效活

28、用PA（问题分析）、 PPA（潜在的问题分析） 发生状况（现象、投诉内容、发生件数、处理内容） 容易出现的失误 容易按先进先出的观 点，确定必要的 情报 报告，即容易成为事实 容易成为语言情报。 每个步骤的重点 与容易出现的失误 分析记录解决问题5原则表 运用渠道1.要求对策时:编制部门 (报告单位) 2.其它、编制部门（编制-保管） 对策要求时 要求报告不良对 策时，应付上不 良对策 容易出现的失误 人的原因容易引起 先进先出观点容易确定原因 单一地凭组织、体制也容易失误 关键点 类似工艺、事象的水平展开 落实到组织、体制上 查明原因（发生机理、再现试验、为什么？分析）适宜的对策（对策内容、

29、效果预测、PPA） 关键点 为什么？为什么？分析、缩小真正 原因范 围 从发生原因、流出原因两方面缩小目标 从理论上追求产生原因的机理 用再现试验结果证明十分重要 活用特性要因图等QC方法 容易出现的失误 恒久对策实施之前，不花几天时 间进行较多的确认 用少数资料，一次确认的较多。 把握事实（事物确认结果、要因分析、产品的质量状况） 容易出现失误 容易用暂定对称、流出对策结束 对策不与查明原因相结合出现这 样、那样的失误 关键点 对策实施之前应花几天时间进行跟追 设定一个与发生绿相匹配的确认样件数 用数据进行对策前后比较 容易出现的失误 因是全公司、工厂全体开展的工 作，容易造成不实施确认就结束的 较多。 1、发生要因、漏检原因的查明 按特性要因图查明原因。 特别对在由于制造原因发生的问题,在硬项目上(设备.工具.检具.夹