打印临床路径实施的质量控制

1、临床路径实施的质量控制 1.2.3将推进诊疗规范、临床路径管理和单 病种质量控制作为推动医疗质量持续改进 的重点项目。 C1.医院有开展临床路径工作的组织体系和具体工 作措施。已开展的病种不少于3项。（医务） C2.在质量管理部门和临床科室查阅已制定临床路径 的病种与质量过程质量管理的文件。（医务） B1.查阅质量管理部门有关临床路径的统计分析指标 报告。（医务） A1.在质量管理部门查阅病种管理及实时监测临床路 径实施与变异情况。（医务） A2.在医院信息管理部门查阅临床路径管理平台运行 与监测情况。（医务） 4.2.5.4 建立并实施规范化诊疗和以精神科急危 状况处置为主的临床路径，有相关

2、的部门保障临 床路径的建立和实施，部门职责明确，有相应的 协调机制。 C1.建立精神科常见疾病的临床路径：如，精神分裂症、 抑郁症、躁狂症、阿尔茨海默病等。已实施不少于2种。 2.医院明确临床路径管理部门。部门有相应的工作制度和 职责。 B1.建立精神科急诊的临床路径，如：精神药物中毒、急 性戒断综合征、酒精中毒所致震颤谵妄。已实施1种以上。 B2.对临床路径的实施情况有记录并进行分析总结。有相 应的协调机制，定期召开协调工作会议，每季度不少于一 次。 A：实施精神科常见疾病与急诊临床路径不少于4种，实施 效果好。对在实施中遇到的问题能及时协调解决 4.4.1 医院将开展临床路径与病种质量管理

3、作为 推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊 疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组 织体系与明确的职责，建立部门协调机制。 4.4.1.1 有临床路径工作组织体系 将实施“临 床路径管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要 内容之一，有协调机制。 C1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科 室临床路径实施小组并履行相应的职责。 C2.有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落 实。 C3.将临床路径质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加 强质量管理的重要内容。 C4.有指定的部门负责上述工作。 B：医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确， 有多部门间和科室间的协调机制

4、。 A：临床路径开展工作覆盖率达（病种与例数）到相关要 求。 4.4.2 根据本院医疗资源情况，以精神科急危状 况处置为重点，参照卫生部发布的临床路径相关 文件，遵照循证医学原则，结合本地实际，制定 精神科临床路径管理的文件，并执行 12 种精 神科疾病的临床路径。 4.4.2.1 以精神科急危状况处置为重点 遵照循证 医学原则，结合本地实际，制定精神科临床路径 管理的文件，并执行 12 种精神科疾病的临床 路径。 C1.能根据本院医疗资源情况，以精神科急危状况处置为 重点，选择 12 种精神科疾病的临床路径。 C2.遵照循证医学原则，结合本地实际，制定精神科临床 路径管理的使用文件。 C3.

5、有指定的临床科室负责精神科疾病的临床路径实施工 作。 B：本院超过半数的临床科室能开展临床路径工作。 A：本院各个临床科室均能开展临床路径工作。 4.4.2.2 遵照循证医学原则 结合本院实 际 制定本院执行文件，实施教育培训。 C1.有临床路径管理实施科室和实施病种目录，有临床路 径文本质量管理标准。 C2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。 C3.对相关的科室人员实施“临床路径质量管理”教育、 培训与考核，包括患者的知情同意。 C4.相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。 B1.根据本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、 分析本院常见病、多发病的诊疗信息，筛选并确定开展临 床

6、路径的科室和病种。 B2.开展临床路径管理的科室和病种符合相关要求。 A：根据实施效果评价，及时调整病种、修订文本、优化 路径。 4.4.3 在医院信息系统中建立实时监测平 台，监控临床路径应用与变异情况。 4.4.3.1 建立临床路径质量管理信息平台， 定期召开联席会议，总结分析并不断改进 临床路径质量管理。 C1.有临床路径质量管理信息平台。 C2.对临床路径质量管理实时监测。 B1.临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时 收集、记录实施中存在的问题与缺陷。 B2.通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存 在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。 实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径

7、质 量管理。 4.4.3.2 建立临床路径质量管理指标信息 台账。 C：有临床路径质量管理指标信息台账。在医政管 理部门、信息与图书管理部门查阅临床路径质量 管理指标信息台账登记情况。 B：信息准确、可追溯，相关措施落实在位。 A：相关指标信息能从医院信息系统中自动提取。 4.4.3.3 专人负责临床路径质量信息。 C：专人负责临床路径质量信息。 B1.有激励措施鼓励科室上报病例与实际相符，无漏报与 不报，尤其是死亡病例。 B2.由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后 确认。 A：本院的临床路径质量信息正确、可靠、及时。 4.4.4 建立临床路径统计工作制度，定期对进入 临床路径患者进

8、行平均住院日、住院费用、药品 费用、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分 析。 4.4.4.1 对执行“临床路径”的病例，将平均 住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、并发症与 合并症等指标列入监测范围。 C1.有对执行“临床路径质量管理”的病例进行监测的相 关规定与程序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。 C2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗 效果、30日内再住院率、并发症与合并症等指标列入监测 范围的规定与程序。 B：每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措 施。 A1.对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于 30%，入组完成率不低于50%。 A2.持续改进

9、有成效。 4.4.5 医院定期对执行临床路径管理相关的医务 人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施 临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。 4.4.5.1 对执行临床路径管理相关的医务人员和 患者进行满意度调查。 总结分析影响病种实施临 床路径的因素 不断完善和改进路径标准。 C1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进 行满意度调查。 C2.对实施“临床路径质量管理”的病种进行疗效、 费用及成本进行卫生经济学分析评估。 C3.对实施病种“临床路径质量管理”的依从性进 行监控。 B：每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续 改进措施。 A：持续改进有成效 1.实地抽查3个科室，对每个科

10、室的2名医务人员及2名患 者分别进行满意度调查，计算满意率。 2.在医政管理部门查看临床路径管理的报表，了解入径病 种疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估的结果。 3.在医政管理部门查阅临床路径管理的相关资料，是否对 实施病种“临床路径质量管理”的依从性进行监控；实地 抽查3个科室，查阅临床路径登记本、临床路径表单、科 室临床路径报表等并随机调查2名患者，了解实施病种 “临床路径质量管理”的依从性。 在医政管理部门查看临床路径管理报表（至少一季度一 次），是否有对相关信息进行了汇总与分析并提出持续改 进措施。 在医政管理部门查看临床路径管理报表，对比近三年来的 指标，了解持续改进的效果。 4

11、.4.6 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规 定上报的病种质量指标信息，做在正确、可靠、 及时。 4.4.6.1 有病种质量指标信息台账。 C：有病种质量指标信息台账。 B：信息准确、可追溯，相关措施落实到位。 A：病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。 在医政管理部门、信息与图书管理部门现场查看是否有病 种质量指标信息台账。 在医政管理部门、信息与图书管理部门现场查看并实地抽 查3个科室临床路径管理相关资料，了解信息是否准确、 可追溯，管理措施是否落实到位。 医政管理部门、信息与图书管理部门现场演示自动提取病 种指标信息。 4.4.6.2 专人负责上报病种质量信息。 C：专人负责上报病种

12、质量信息。 B1.有激励措施鼓励上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死 亡病例。 B2.由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。 A：上报信息正确、可靠、及时。在医政管理部门查阅相关文件资料 并随机询问工作人员是否有 专人负责上报病种质量信息。在医政管理部门查阅资料了解是否有相 应的激励措施。 在医政管理部门查阅临床科室上报的实施临床路径管理的报表是否由 副主任医师或专职质量控制人员签字确认。 在医政管理部门及现场抽查3个临床科室了解上报信息是否正确、可 靠、及时。 4.5.2 4.6.3根据现有医疗资源，按照精 神科临床诊疗规范、精神疾病防治指南、 临床路径，指导精神疾病的诊

13、疗活动，规 范地评估风险和疗效，规范书写医疗文件。 4.5.2.2 根据各病种临床路径指导精神疾病的诊 疗活动。 C1.有适用的临床路径细则及相应日程表，用于指 导医师的诊疗活动。 C2.有对医务人员进行相关培训的记录。 B：职能部门履行监管职责，汇总路径各项指数。 A：临床路径开展超过5种，有总结与评价，有持 续改进。 4.6.3.2 根据各病种临床路径指导精神疾病的诊疗活动 C1.有适用的评估筛查标准，包括风险评估、疾病特点评 估、等 级护理评估等 。 C2.对重症精神疾病患者实施“ 危险性评估 ”。 C3.有对医务人员进行评估的相关培训记录。 B:职能部门履行监督职责，定期检查及时提出改

14、进建议。 A:职能部门能够对诊疗计划的合理性及实施做到实时监管 4.6.5.1 对住院患者平均住院日有明确的要求。C3.应用 “临床路径”控制患者平均住院日。 4.14.3.4 已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病 历。 A：临床药师为实施临床路径的住院患者建立药历。 4.14.7.1 开展以病人为中心、以合 理用药为核心的临 床药学工作。 A2：临床药师参与临床路径与病种质控工 作。 5.3.11.1有临床路径护理质量控制制度及流程，有可追溯 机制。 C1.建立精神分裂症、抑郁症、躁狂症等精神科常见疾病 临床护理路径。 C2.有临床路径的护理质量控制制度及流程。 B1.建立1种以上精神科急

15、诊的临床护理路径，如:精神药 物中毒、急性戒断综合征、酒精中毒所致震颤谵妄。 B2.对临床护理路径的实施情况有记录并进行分析总结。 A1.实施不少于2种的精神科急诊临床护理路径，实施效果 好。 A2.职能部门定期检查实施情况，有分析、总结及改进措 施。 6.5.2.2 临床信息系统应用满足医疗工作需求。 C2.有门诊预约挂号和临床路径管理系统。 临床路径，就是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴 的表单，它为每一个病种设立了一套标准化的诊 疗规范和程序。某种疾病应如何检查，该用什么 药物，应该住院多长时间，术前术后如何护理、 必须检查项目，必须复查的项目，出院标准等。 临床路径就是一种疾病诊疗方案的流

16、水线。 本院前五位的常见病、多发病进行筛选，以诊断 易明确，并发症少，治疗方案成熟的病种纳入临 床路径开发设计 精神分裂症、双相情感障碍、抑郁发作、广泛性 焦虑障碍、酒精所致精神障碍、酒精戒断状态伴 谵妄、2-DM、慢支炎、哮喘、慢阻肺、CAP、脑出 血、癫痫、急性阑尾炎、腹股沟疝、子宫肌瘤、 卵巢良性肿瘤 临床路径奖惩办法 1.各临床科室每顺利完成一例临床路径病例， 经医务科组织审查合格后，奖励200元，其中科主 任奖励25元，经治医师奖励100元，护理组35元、 科室临床路径管理员25元。院临床路径管理员15 元/份。 2.无正当理由，符合入径标准而未纳入临床 路径管理的病例，经医务科查明

17、，每例扣罚科室 质量管理奖200元；无正当理由退出临床路径，每 例扣罚科室质量管理奖200元； 3.临床路径完成情况与科主任绩效挂钩，对 未开展临床路径的科室，扣罚该科主任当月质量 管理奖10%。 医务科、信息科等相关职能科室每月对进入临床 路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、 并发症与合并症、死亡率、满意度、变异率等指 标进行统计分析，为临床路径的修订、降低住院 费用提供依据。 科室质近活动必须对临床路径工作进行PDCA循环。 知情同意：1、科室基本情况；2、疾病的诊断、 病因、病情及发展、治疗及后果；3、诊疗措施； 4、入临床路径的目的、病种、范围、必要性；5、 有权退出和变异退出；6、可参与实施。 临床路径实施小组职责 在医院临床路径委员会及指导评价小组领导下开展工作 按要卫生部临床路径管理要求组