慢性萎缩性胃炎诊疗进展

1、消化科消化科 曾耀明曾耀明 慢慢 性性萎缩性萎缩性胃炎胃炎诊疗进展诊疗进展 内 容 梗 概 慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis,CAG)概述 诊断研究进展 中西医治疗进展 慢性萎缩性胃炎概述 定义：慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一种类 型，呈局限性或广泛性的胃粘膜固有腺萎缩 (数量减少，功能减低)，常伴有肠上皮化生 及炎性反应。 发病率随年龄增加明显升高，门诊常见。缺 乏全国的流行病学数据，但部分地区流行病 学显示发病率4%-10%。 诊断要点 症状：无特征性，如上腹部隐痛、腹胀、 嗳气等，部分反酸、或者合并上消化道出 血。部分患者常常伴有贫血、厌食、消瘦 等。

2、体征：上腹部轻压痛，大多数无明显体征。 辅助检查： CAG中医认识 病因病机：主要与情志失和、饮食不调、 外邪犯胃(包括Hp感染)、药物所伤以及先 天禀赋不足脾胃素虚等多种因素有关。 慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见(2009， 深圳) CAG临床以胃脘疼痛、饱胀、痞闷、暖气，纳呆 等为主要表现，属中医“痞满”“胃痞”“虚痞 “胃痛“嘈杂”等范畴。其中以胃脘胀满痞闷为 主症者，属于“痞满“胃痞”或“虚痞”范踌； 以胃脘疼痛为主症者，属“胃痛”范畴；以“胃 中空虚不适，似痛非痛，似饥非饥，似胀非胀， 莫可名状”为主要表现者，属嘈杂”范畴。 证候分类标准 1、肝胃气滞证 主症：胃脘胀满或胀痛；胁肋胀

3、痛。次症：症状因情绪因素诱 发或加重；暖气频作；胸闷不舒；舌苔薄白；脉弦。 2、肝胃郁热证主症；胃脘饥嘈不适或灼痛；脉弦。 3、脾胃虚弱证(脾胃虚寒证) 主症：胃脘胀满或隐痛；胃部喜按或喜暖。次症： 食少纳呆；大便稀溏。倦怠乏力，气短懒言，食后脘闷，舌质淡，脉细弱。 4、脾胃湿热证 主症：胃脘痞胀或疼痛，舌质红，苔黄厚或腻。次症；口苦口 臭；恶心或呕吐；胃脘灼热；大便黏滞或稀溏；脉滑数。 5、胃阴不足证 主症：胃脘痞闷不适或灼痛；舌红少津，苔少。次症；饥不欲 食或嘈杂；1：I干；大便干燥；形瘦食少；脉细。 6、 胃络瘀血证 主症：胃脘痞满或痛有定处；舌质暗红或有瘀点、瘀斑。次症； 胃痛拒按；黑

4、便；面色暗滞；脉弦涩。 诊断方法及进展 胃镜及病理 消化道造影 胃液分析 幽门螺杆菌检测（黏膜特殊染色、C14- UBT、培养、HP抗体等） 胃蛋白酶I/蛋白酶II比值，胃泌素-17 胃 镜 及 病 理 是萎缩性胃炎的诊断金标准。 消化道造影 对CAG不常用。但患者对胃镜有心理障碍 时可协助诊断，同时对胃下垂有确诊价值。 胃液分析 临床基本不用。 幽门螺杆菌检测 常用方法：HP黏膜特殊染色、C14-UBT、 C13-UBT培养、HP抗体等。 胃蛋白酶及胃泌素检测 近年来发展较快，胃蛋白酶I/蛋白酶II比值， 胃泌素-17。 背景：胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)作为 萎缩性胃炎和早期胃

5、癌的筛查手段已在日 本、芬兰等国家实施。在我国，PG指标在 胃癌前病变及胃癌的研究还处于初期，尤 其是包括萎缩、肠化生和异型增生在内的 胃癌前病变方面的研究。 胃蛋白酶来源及意义 PG I主要由胃底腺主细胞分泌，PG主要由胃黏 膜腺体分泌。大部分PG进入胃腔，活化为胃蛋白 酶后发挥生理作用，约1的PG经由黏膜屏障进 入循环系统。不同部位胃黏膜的形态和功能可由 血清PG水平来反映和评估：PG I与胃酸分泌相关， 能够反映出胃壁细胞量，进而间接反映出黏膜萎 缩程度，而PG因为来源于多种腺体，所以其血 清水平相对稳定。研究表明，血清PGIPG II与 胃体黏膜结构及功能呈高度相关，是一个良好的 血清

6、学指标。一般认为PGI小于91ng/ml，PGI PG II比值小于9筛查CAG灵敏度，特异度高。 胃泌素17 胃泌素-17（ G17）是由胃窦部G细胞分泌的一种 激素，主要调节胃酸分泌和胃黏膜的生长及功能。 当胃窦发生萎缩时 G17 水平会下降，食物尤其是 富含蛋白质的食物可以刺激胃泌素的释放。一般 认为 G17小于6pmol/ml有诊断CAG灵敏度、特异 度更高。 鉴别诊断 消化性溃疡：常常有中上腹痛、反酸等， 易出血、幽门梗阻，部分胃溃疡可能癌变。 胃镜或上消化道造影可明确。 胆道疾病：常常有右上腹疼痛、黄疸、发 热等，进食油腻易诱发，B超、CT可鉴别。 胃癌：早期症状不明显，晚期有消瘦

7、、中 上腹痛、出血、呕吐等症状，胃镜、肿瘤 标志物对诊断有帮助。 西 药及中成药治疗 根除幽门螺杆菌（阿莫西林、克拉霉素、 痢特灵、左氧氟沙星等） 保护胃黏膜（麦滋林、硫糖铝、膜固思达 等） 伴反流者（胃复安、吗叮啉、莫沙比利） 胃酸过多者（洛赛克等） 叶酸，维生素E、维生素C，胡萝卜素等 胃复春、摩罗丹 中 医 药 治 疗 肝胃气滞证 治法：疏肝解郁。理气和胃。主方：柴胡疏肝散(景岳 全书)加减。 肝胃郁热证 治法：疏肝和胃，解郁清热。主方：化肝煎(景岳全 书)合左金丸(丹溪心法)加减。 脾胃湿热证 治法：清热化湿，宽中醒脾。主方：黄连温胆汤(六因 条辨)加减。 脾胃虚弱证(含脾胃虚寒证) 治法：健脾益气，运中和胃。主方：六君 子汤(太平惠民和剂局方)加减。 胃阴不足证治法：养阴生津，益胃和中。主方：沙参麦冬汤(温病 条辨)加减。 胃络瘀阻证治法：活血通络，理气化瘀。主方：丹参饮(时方歌 括)合失笑散(太平惠民和剂局方)加减。 个 人 经 验 病机：脾胃气虚，久病入络，气虚血瘀， 治宜健脾益气，活血通络，常用香砂六君 子加减，方用生黄芪30g，党参15g，炒白 术10g，茯苓10g，木香5g，砂仁5g，红曲 3-6g，半夏9g，丹参15g，赤芍10g，莪术 10g，白花蛇舌草15g，蒲公英15g，刘寄 奴10g，炒米仁15g，乌梅