室性心律失常诊断与治疗

1、室性心律失常诊断与治疗 室性心律失常诊断与治疗 室性心律失常诊断与治疗 室性心律失常是指起 源于希氏束以下的异 位激动，心电图表现 为宽QRS波。 室性心律失常诊断与治疗 室性心律失常 缓慢型室性 心律失常 快速型室性 心律失常 室性逸搏 室性逸搏心律 室性早搏 室性心动过速 心室颤动 室性心律失常诊断与治疗 室性早搏和室速是临床最常见的一组心律失常， 其病理基础和预后差异很大，可以是良性的，也 可以危及到人体的生命，近年来在诊断和治疗上 取得了不少进展，现就室早和室速的诊断治疗及 其进展作一介绍。 室性心律失常诊断与治疗 室早的定义和基本类型：室早的定义和基本类型： 室早是指提前出现的起源于

2、希氏束以下(包 括心室肌或心室肌内浦肯野纤维)单个或连续二 个异常电激动。根据临床特点分为：(1)单发和 成对发放(成对室早)；(2)偶发和频发(频发室早， 30次h)；(3)单形和多形；(4)单源和多源。 室早的诊断治疗进展 室性心律失常诊断与治疗 室早的诊断性评估：室早的诊断性评估： 大多数无结构性心脏病（SHD）的室性 早搏（PVC）患者预后良好。极少数PVC患者例 外，期前搏动与其前的心搏之间的偶联间期短 （10%）患者或疑 有SHD的患者。 室早的诊断治疗进展 室性心律失常诊断与治疗 SHDSHD评估手段：评估手段： 3.运动试验： 对所选患者，特别当症状与运动存在关联时， 应考虑运

3、动试验以确定运动是促进或抑制PVC， 评估是否诱发较长时程的室性心律失常。运动试 验阴性可降低儿茶酚胺性多形性室性心动过速 （CPVT）作为基本病因的可能性。随运动而恶化 的室性期前搏动应予进一步检查，这些患者很可 能需要治疗。 室早的诊断治疗进展 室性心律失常诊断与治疗 SHDSHD评估手段：评估手段： 4.影像学检查： 虽然多数PVC患者12导联心电图和超声心动 图能作出正确评估，对不能确定有无SHD者，增 强MRI能提供额外的诊断和预后数据。尽管没有 大范围研究调查哪些患者应行MRI检查，MRI可 指导多种办法PVC的SHD，包括扩张型心肌病， 肥厚型心肌病（HCM），肉样瘤病，淀粉样变

4、性 和致心律失常右心室心肌病（ARVC）的治疗。 由增强MRI检测到的心室壁运动异常和心肌疤痕 为这些情况提供了有用的预后信息。 室早的诊断治疗进展 室性心律失常诊断与治疗 无无SHDSHD患者的治疗指征：患者的治疗指征： 经医师解释并确保良性特征后临床症状不缓 解是无SHD PVC治疗的最常见指征。对于纵向影 像监测提示阶段性左心室收缩功能下降或心室容 量增加的一些患者，无症状的频发PVC需要治疗。 对于PVC10000/24h患者，应作超声心动图和24h 动态心电图随访复查，应了解PVC负荷随时间而 波动。 室早的诊断治疗进展 室性心律失常诊断与治疗 SHDSHD患者的治疗指征：患者的治疗

5、指征： 对于SHD患者，症状成为是否考虑治疗的主 要理由。对于伴有心功能障碍的患者，消除高负 荷PVC后左心室功能明显改善，即使存在明显的 瘢痕形成。当频发PVC干扰心脏再同步化治疗时， 导管消融也是有助的。 室早的诊断治疗进展 室性心律失常诊断与治疗 室早治疗：室早治疗： （1）药物治疗：对医师解释并确保良性特征后 症状仍然不能有效控制的患者，可给予受体阻 滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，但疗效非常有限， 只有10%-15%患者PVC抑制达到90%。 室早的诊断治疗进展 室性心律失常诊断与治疗 室早治疗：室早治疗： （2）导管消融治疗：对于那些经保守治疗症状 仍然很明显或高负荷PVC伴左心室收缩

6、功能下降 的患者，建议导管消融。研究表明消融效率高， 成功率可达74%100%。然而，手术的成功依赖 于起源部位，冠状窦或心外膜起源疗效低于其他 部位。多形性PVC或手术中无法诱发临床PVC图 形的患者，导管消融疗效降低。虽然完全消除 PVC是消融的目标，应注意到部分成功仍然伴随 明显的左心室收缩功能改善。 室早的诊断治疗进展 室性心律失常诊断与治疗 室速的定义和基本类型：室速的定义和基本类型： 室速是指其中如连续三个以上自发或连续六个以 上诱发室早定义为室速。有多种分类方法：(1) 阵发性和 持续性：室速持续短于30s为阵发性(或称非持续性室速)， 大于30s为持续性室速(无休止室速持续24

7、h，经药物或电复 律无效)。(2)根据心电图分类：单形和多形性室：室速之 QRS波形态单一者为单形性室速，室速之QRS波形态2种 或2种以上为 多形性室速(尖端扭转性室速，QT正常的多 形性室速)；并行性室速；紊乱性室速。(3)根据发作时血 流动力分为良性，潜在恶性、恶性。(4)根据是否合并有器 质性心脏病分为特发性室速和器质性心脏病室速。 室速的诊断治疗进展 室性心律失常诊断与治疗 室速的病因：室速的病因： 部分室速心脏无结构异常称为特发性室速。主要 包括：(1)特发性左室室速；(2)右室流出道室速； 合并有心脏结构异常包括：冠心病伴心肌梗死者； 非缺血性扩心病；肥厚性心脏病；致心律失常性右

8、 室心肌病；炎症性疾患(心肌炎)、浸润性疾病(肉芽 肿、肿瘤)； 合并有心脏离子通道的异常包括：长QT综合征； Bruggnde综合征 室速的诊断治疗进展 室性心律失常诊断与治疗 室速的发病机制：室速的发病机制： 心室的自律性增高； 后除极和触发活动； 心脏激动传导异常：折返激动。 室速的诊断治疗进展 室性心律失常诊断与治疗 室性心动过速室性心动过速 室上性心动过速伴差异性传导（束支阻滞）室上性心动过速伴差异性传导（束支阻滞） 室上速伴预激室上速伴预激 心室起搏律心室起搏律 室性心律失常诊断与治疗 1.1.临床表现临床表现 2. 2. 心电图特点心电图特点 房室分离房室分离 室上性夺获与融合波

9、室上性夺获与融合波 心电轴心电轴 胸导联同向性胸导联同向性 QRS QRS波形态波形态 QRS QRS波时限波时限 3.3.心脏电生理检查心脏电生理检查 室性心律失常诊断与治疗 1.1.器质性心脏病史器质性心脏病史 心肌梗死、心绞痛、充血性心衰、心源性心肌梗死、心绞痛、充血性心衰、心源性 猝死猝死 其他心脏病史其他心脏病史 绝大多数为绝大多数为 VTVT（80%80%） 2.2.血流动力学稳定性血流动力学稳定性 SVT SVT 绝大多数稳定绝大多数稳定 VT VT 部分稳定，易误诊为部分稳定，易误诊为“SVTSVT”, , 常在静推异搏定后血流动力学不稳定常在静推异搏定后血流动力学不稳定 室性

10、心律失常诊断与治疗 房室分离房室分离 室上性夺获与融合波室上性夺获与融合波 心电轴心电轴 胸导联同向性胸导联同向性 QRS QRS波形态波形态 QRS QRS波时限波时限 室性心律失常诊断与治疗 房室分离（诊断室速的特异性是房室分离（诊断室速的特异性是100%100%，敏感性是，敏感性是 20% 20% ） 描记十二导联心电图描记十二导联心电图 长条记录最易显露长条记录最易显露P P波导联（波导联（V1/V1/下壁）的心下壁）的心 电图电图 逆行逆行P P波数量少于波数量少于QRSQRS波数量（室率快于房率）波数量（室率快于房率） ST-T ST-T形态不规整提示房室分离形态不规整提示房室分离

11、 心室夺获和室性融合波心室夺获和室性融合波 食管导联食管导联 室性心律失常诊断与治疗 室性心律失常诊断与治疗 室性心律失常诊断与治疗 窦性心律的心电窦性心律的心电 图图 心动过速发作 室性心律失常诊断与治疗 室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，室速发作时，室上性激动仍可下传到心室， 使心室除极产生一个室上性使心室除极产生一个室上性QRSQRS波，其前有相波，其前有相 关关P P波，且波，且P-RP-R间期间期0.12s0.12s。 VT (E)VT (E) 融和波（融和波（F F） 夺获（夺获（C C） V1V1 E EF FC C 室性心律失常诊断与治疗 室性心律失常诊断与治疗 l显著左偏

12、显著左偏 -30 中度中度 左偏左偏 电轴不偏电轴不偏 轻度轻度 左偏左偏 +30 轻度或轻度或 中度右偏中度右偏 +90 +120 l显著右偏显著右偏 180 l重度右偏重度右偏( (但部分靠近但部分靠近-90 -90 l可能属于显著左偏可能属于显著左偏) ) 无人区无人区 室性心律失常诊断与治疗 室性心律失常诊断与治疗 指指QRSQRS波极向均为正向或负向波极向均为正向或负向 负向同向性：负向同向性：VTVT诊断的特异性及敏感性均诊断的特异性及敏感性均 为为100%100% 正向同向性：正向同向性： VTVT敏感性：敏感性：60%-70%60%-70% SVT : A-WPW SVT :

13、A-WPW 室性心律失常诊断与治疗 室性心律失常诊断与治疗 室性心律失常诊断与治疗 室性心律失常诊断与治疗 宽QRS波呈RBBB图形 QRSQRS波时限波时限140ms140ms140ms 室速室速 心肌内传导障碍的室上速心肌内传导障碍的室上速 室性心律失常诊断与治疗 宽QRS波呈LBBB图形 QRS QRS波时限波时限120-160ms120-160ms之间之间 室上速伴差异性传导室上速伴差异性传导 特发性室速：特发性室速： RVOTRVOT QRS QRS波时限波时限160ms160ms 室速室速 室上性伴心肌严重的室内传导障碍室上性伴心肌严重的室内传导障碍 室性心律失常诊断与治疗 Akh

14、terAkhter提出具体诊断提出具体诊断VTVT的标准：的标准： 右束支阻滞：右束支阻滞：QRS140msQRS140ms 左束支阻滞：左束支阻滞：QRS160msQRS160ms QRS QRS波时限大于波时限大于200ms,200ms,绝大多数为绝大多数为VTVT 室性心律失常诊断与治疗 QRS呈RBBB图形 V1导联 rSr,rsr,rR,rRS SVT伴差传 qR ,Rs或R波时限30ms : VT V6导联 R/S1 呈qRs, RS, Rs SVT伴差传 R/S30ms : s30ms : s波降支有顿挫波降支有顿挫 或或QRSQRS波波R R至至S S的最低点的最低点60ms

15、VT60ms VT V6 V6导联导联 起始起始“q q”波消失，呈波消失，呈RRRR或单形性或单形性R R波波 SVTSVT伴差传伴差传 VT VT 室性心律失常诊断与治疗 室性心律失常诊断与治疗 室性心律失常诊断与治疗 QRSQRS波形态比预期波形态比预期LBBBLBBB或或RBBBRBBB形态差别越大，形态差别越大， 则约可能是则约可能是VTVT QRSQRS宽度在心动过速时，有宽有窄，宽度在心动过速时，有宽有窄， 几乎可以排除几乎可以排除VTVT 室性心律失常诊断与治疗 1.1.WellensWellens方案方案 - 1978- 1978 2.2.KindwallKindwall方案

16、方案 - 1988 1988 3.3.BrugadaBrugada方案方案 - - 19911991 4.Griffith 4.Griffith 方案方案- - 1991 1991 5 5. .Vereckei Vereckei 方案方案- 2007- 2007 宽宽QRSQRS波心动过速诊断流程波心动过速诊断流程 室性心律失常诊断与治疗 室性心律失常诊断与治疗 室性心律失常诊断与治疗 室性心律失常诊断与治疗 室性心律失常诊断与治疗 Vi值（QRS波起始40ms的激动速率） Vt值（QRS波终末40ms的激动速率 室性心律失常诊断与治疗 心室率极快心室率极快 宽宽QRSQRS心动过速心动过速

17、心室率绝对不齐心室率绝对不齐 室性心律失常诊断与治疗 治疗原则：治疗原则： 室性心动过速一旦发生，应立即终止发作室性心动过速一旦发生，应立即终止发作 消除诱因，注意低血钾，洋地黄药物的使用消除诱因，注意低血钾，洋地黄药物的使用 积极治疗原发病，如纠正心衰，心梗后室壁积极治疗原发病，如纠正心衰，心梗后室壁 瘤的治疗等瘤的治疗等 预防室性心动过速的复发，在室性心动过速预防室性心动过速的复发，在室性心动过速 终止后，应使用药物或非药物措施预防室性心终止后，应使用药物或非药物措施预防室性心 动过速的复发动过速的复发 防治心脏性防治心脏性猝死猝死 室性心律失常诊断与治疗 1.1.静脉注射静脉注射 利多卡因；胺碘酮；普罗帕酮利多卡因；胺碘酮；普罗帕酮 2. 2.尖端扭转型室性心动过速，多发生在尖端扭转型室性心动过速，多发生在Q-TQ-T间期间期 延长时。可采用异丙肾上腺素、阿托品静注，延长时。可采用异丙肾上腺素、阿托品静注， 或快速人工心脏起搏，忌用或快速人工心脏起搏，忌用类抗类抗心律失常心律失常药药 物物 室性心律失常诊断与治疗 3.3.静脉给予大剂量硫酸镁，