《指南》脑出血

1、 脑出血指南脑出血指南 前言前言 中国脑卒中防治指南为我国众多脑血 管疾病专家根据国内外长期以来防治脑血 管疾病宝贵经验并结合当前循证医学证据， 精心撰写反复修改制定的临床理论与实践 重要学术文献和可操作的工作规范与指南， 是我国当前脑血管防治工作领域中最重要 的进展之一. 指南将会在今后长期指导脑血管疾病 防治工作，规范和影响神经专科和内科医 师的从医行为，提出了在现实条件下，合 理的临床操作方法和工作程序，并为规避 医疗纠纷和协调医疗保险操作提供了一定 的理论依据. 前言前言 v发病率为发病率为606080/1080/10万人口万人口/ /年，在我年，在我 国占急性脑血管病的国占急性脑血管

2、病的30%30%左右左右 v“七五七五”攻关：城市攻关：城市40%40%，国外，国外5-15%5-15% v急性期病死率约为急性期病死率约为，是急性脑是急性脑 血管病中最高的血管病中最高的. . 脑出血是指非外伤性脑实质内的出血脑出血是指非外伤性脑实质内的出血 脑脑CTCT扫描是诊断脑出血最有效最迅速的确诊方法扫描是诊断脑出血最有效最迅速的确诊方法. . 脑出血的治疗主要是对有指征者应及时清除血肿、脑出血的治疗主要是对有指征者应及时清除血肿、 积极降低颅内压、保护血肿周围脑组织积极降低颅内压、保护血肿周围脑组织. . 脑出血脑出血 大脑半球出血约占大脑半球出血约占80%80% 脑干和小脑出血约

3、占脑干和小脑出血约占20%20% 北欧一组多中心的随机对照试验北欧一组多中心的随机对照试验(RCT)(RCT)报导：报导： 7171例幕上自发性脑出血，年龄在例幕上自发性脑出血，年龄在4545岁以上，血岁以上，血 肿量大于肿量大于1010毫升毫升 手术组手术组3636例，非手术组例，非手术组3535例，立体定向血肿引例，立体定向血肿引 流术流术-rtPA-rtPA液化血肿能有效地清除血肿液化血肿能有效地清除血肿, ,改善预改善预 后。后。 卫生部立项、脑防办组织正在开展血肿 抽吸引流:370例微创治疗脑出血VS内科 治疗的随机对照RCT研究结果总结差别 有显著意义. 头颅头颅CTCT扫描：扫描

4、：是诊断脑出血安全有效的方法 头颅头颅MRIMRI检查：检查：对急性期脑出血的诊断CT优于MRI T2*结合其他序列检查可在第一时间鉴别脑出血/脑 缺血 但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些 病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别瘤卒中，发 现AVM及动脉瘤等 脑血管造影（脑血管造影（DSADSA）: :中青年非高血压性脑出血，中青年非高血压性脑出血， 或或CTCT和和MRIMRI检查怀疑有血管异常时，应进行脑血检查怀疑有血管异常时，应进行脑血 管造影检查。管造影检查。CTA, MRA, DSACTA, MRA, DSA 腰穿检查：腰穿检查：破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见破入脑室或蛛网

5、膜下腔时，腰穿可见 血性脑脊液。在没有条件或不能进行血性脑脊液。在没有条件或不能进行CTCT扫描者，扫描者， 腰穿协诊脑出血阳性率仅为腰穿协诊脑出血阳性率仅为60%60%左右。对大量的左右。对大量的 脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。 脑出血的病因脑出血的病因 v高血压性脑出血高血压性脑出血 （1 1）5050岁以上者多见岁以上者多见 （2 2）有高血压病史）有高血压病史 （3 3）常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥）常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥 （4 4）无外伤、淀粉样血管病等其他脑出血证据）无外伤、淀粉样血管病等其他脑出血

6、证据 v脑血管畸形出血脑血管畸形出血 （1 1）年轻人多见）年轻人多见 （2 2）常见的出血部位是脑叶）常见的出血部位是脑叶 （3 3）影像学可发现血管异常影像）影像学可发现血管异常影像 （4 4）确诊需依据脑血管造影）确诊需依据脑血管造影 v脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病 （1 1）多见于老年患者或家族性脑出血的患者）多见于老年患者或家族性脑出血的患者 （2 2）多无高血压病史）多无高血压病史 （3 3）常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断）常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断 （4 4）常有反复发作的脑出血病史）常有反复发作的脑出血病史 （5 5）确定诊断需做病理组织学检查）确定诊断

7、需做病理组织学检查 v溶栓治疗所致脑出血溶栓治疗所致脑出血 （1 1）近期曾应用溶栓药物）近期曾应用溶栓药物 （2 2）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近 脑出血的病因脑出血的病因 v抗凝治疗所致脑出血抗凝治疗所致脑出血 （1 1）近期曾应用抗凝剂治疗）近期曾应用抗凝剂治疗 （2 2）常见脑叶出血）常见脑叶出血 （3 3）多有继续出血的倾向）多有继续出血的倾向 v瘤卒中瘤卒中 （1 1）脑出血前即有神经系统局灶症状）脑出血前即有神经系统局灶症状 （2 2）出血常位于高血压脑出血的非典型部位）出血常位于高血压脑出血的非典型部位 （3 3）影像学上早期出现血

8、肿周围明显水肿）影像学上早期出现血肿周围明显水肿 脑出血的病因脑出血的病因 治疗治疗调控血压原则调控血压原则 脑出血血压的控制并无一定的标准，应视脑出血血压的控制并无一定的标准，应视 患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内 压增高、出血原因、发病时间等情况而定。压增高、出血原因、发病时间等情况而定。 脑出血患者不要急于降血压，血压升高是对脑出血患者不要急于降血压，血压升高是对ICPICP 一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根 据血压情况决定是否进行降压治疗据血压情况决定是否进行降压治疗. . 血压血压200/110m

9、mHg200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重时，在降颅压的同时可慎重 平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前 水平或水平或180/105mmHg180/105mmHg左右左右. . 治疗治疗调控血压原则调控血压原则 治疗治疗调控血压原则调控血压原则 收缩压在收缩压在170170200mmHg200mmHg或舒张压或舒张压100100110mmHg110mmHg， 暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严 密观察血压情况，必要时再用降压药密观察血压情况，必要时再用降压药. . 血压降低幅度不宜过大，否则

10、可能造成脑低灌注。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。 收缩压收缩压165mmHg165mmHg或舒张压或舒张压95mmHg95mmHg，不需降血压治，不需降血压治 疗疗. . 血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压. . 降低颅内压降低颅内压 ICPICP是脑出血患者死亡的主要原因，因此降低是脑出血患者死亡的主要原因，因此降低 颅内压为治疗脑出血的首要任务。脑出血的降颅内压为治疗脑出血的首要任务。脑出血的降 颅压治疗首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或颅压治疗首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或 甘油果糖、甘油氯化钠等，注意尿量、血钾及甘油果糖、甘油氯化钠等

11、，注意尿量、血钾及 心肾功能。可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋心肾功能。可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋 白白. .建议尽量不使用类固醇，因其副作用大，建议尽量不使用类固醇，因其副作用大， 且降颅压效果不如高渗脱水药且降颅压效果不如高渗脱水药. .应用脱水药时应用脱水药时 要注意水及电解质平衡要注意水及电解质平衡. . 止血药物止血药物 一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间 不超过不超过1 1周周. .一项多中心，随机，双盲对照临床一项多中心，随机，双盲对照临床 实验表明，止血因子实验表明，止血因子VIIVII对脑出血早期止血对脑出血早期止血 有明显效果

12、有明显效果. . 7 7个国家（欧洲、澳大利亚及亚洲）个国家（欧洲、澳大利亚及亚洲）2525个中心个中心 参与了这项临床研究，治疗的中位时间为出现参与了这项临床研究，治疗的中位时间为出现 症状后症状后179179分钟分钟20g/kg20g/kg组及组及80g/kg80g/kg组血肿无明组血肿无明 显扩大，而对照组血肿在显扩大，而对照组血肿在2424小时内扩大。该药小时内扩大。该药 物的主要副作用是深静脉血栓形成物的主要副作用是深静脉血栓形成. . 亚低温治疗亚低温治疗 亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法，亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法， 初步的基础与临床研究认为亚低温是一项有初步的基础

13、与临床研究认为亚低温是一项有 前途的治疗措施，而且越早用越好。有条件前途的治疗措施，而且越早用越好。有条件 的单位可以试用，并总结经验。的单位可以试用，并总结经验。 康复治疗康复治疗 早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险 期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及 心理的康复治疗心理的康复治疗. . 手术治疗 自发性脑出血患者哪些需手术治疗、手自发性脑出血患者哪些需手术治疗、手 术方法及手术治疗的时机，目前尚无定术方法及手术治疗的时机，目前尚无定 论论. . 手术目的手术目的 尽快清除血肿、减轻颅内压、挽救生命尽快清除血

14、肿、减轻颅内压、挽救生命 尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫， 降低致残率降低致残率 主要采用的方法有以下几种：主要采用的方法有以下几种： 去骨瓣减压术去骨瓣减压术 小骨窗开颅血肿清除术小骨窗开颅血肿清除术 钻孔穿刺血肿碎吸术钻孔穿刺血肿碎吸术 内窥镜血肿清除术内窥镜血肿清除术 微创血肿清除术微创血肿清除术 脑室出血穿刺引流术等脑室出血穿刺引流术等 去骨瓣减压术去骨瓣减压术对颅压非常高的减压较充分，但创对颅压非常高的减压较充分，但创 伤较大，已经较少单独采用；伤较大，已经较少单独采用； 内窥镜血肿清除术内窥镜血肿清除术只有少数医院在试行阶段；钻只有少数医

15、院在试行阶段；钻 孔穿刺碎吸术对脑组织损伤较大已基本不用；孔穿刺碎吸术对脑组织损伤较大已基本不用； 目前不少医院采用目前不少医院采用小骨窗血肿清除术和微创血肿小骨窗血肿清除术和微创血肿 清除术清除术，但对手术结果的评价目前很不一致，小，但对手术结果的评价目前很不一致，小 骨窗手术止血效果较好，比较适合血肿靠外的脑骨窗手术止血效果较好，比较适合血肿靠外的脑 出血，对深部的血肿止血往往不够彻底，对颅压出血，对深部的血肿止血往往不够彻底，对颅压 较高者，减压不够充分；较高者，减压不够充分； 微创穿刺血肿清除术微创穿刺血肿清除术适用于各种血肿，但由于不适用于各种血肿，但由于不 能在直视下止血，可能发生

16、再出血，优点是简单、能在直视下止血，可能发生再出血，优点是简单、 方便、易行，在病房及处置室即可完成手术，同方便、易行，在病房及处置室即可完成手术，同 时由于不需要复杂的仪器设备，术后引流可放置时由于不需要复杂的仪器设备，术后引流可放置 时间较长，感染机会较少，现已在国内广泛开展。时间较长，感染机会较少，现已在国内广泛开展。 目前正在利用目前正在利用YL-YL-型穿刺针进行多中心、随机型穿刺针进行多中心、随机 对照研究，不久将能取得较客观的评价。对照研究，不久将能取得较客观的评价。 全脑室出血全脑室出血采用脑室穿刺引流术加腰穿放液治疗采用脑室穿刺引流术加腰穿放液治疗 很有效，即使深昏迷患者也可

17、能取得良好的效果很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果 （1 1）既往有高血压的中老年患者：既往有高血压的中老年患者： 如突然出现局灶性神经功能缺损症状，并伴有头如突然出现局灶性神经功能缺损症状，并伴有头 痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血。首选头部痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血。首选头部 CTCT扫描，明确诊断及脑出血的部位、出血量、是扫描，明确诊断及脑出血的部位、出血量、是 否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。 （2 2）根据出血部位及出血量决定治疗方案：根据出血部位及出血量决定治疗方案： 基底节区出血基底节区出血 小脑出血小脑出血 脑叶出血脑叶

18、出血 脑室出血脑室出血 基底节区出血：基底节区出血： 小量出血小量出血可内科保守治疗可内科保守治疗 中等量出血中等量出血（壳核出血（壳核出血30ml30ml，丘脑出血，丘脑出血15ml15ml） 可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选 择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术， 及时清除血肿及时清除血肿 大量出血或脑疝形成者大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血，多需外科行去骨片减压血 肿清除术，以挽救生命肿清除术，以挽救生命 小脑出血：小脑出血： 易形成脑疝，出血量易形成脑疝，出血量10ml10ml，或直径，或直径3cm3cm， 或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术