空肠喂养置管及维护

1、B 临床护理临床护理 实践实践 A 管饲喂养管饲喂养 选选 择择 放放 置置 给给 予予 观观 察察 肠内营养（肠内营养（ENEN）作为营养支持的首选途经，正在）作为营养支持的首选途经，正在 不断发展与完善。不断发展与完善。 首选首选ENEN包括经口与经鼻喂养（包括经口与经鼻喂养（A A级推荐）级推荐） 选择喂养途经的原则：选择喂养途经的原则： 满足肠内营养需求，满足肠内营养需求， 置管方式简单方便置管方式简单方便 减少对患者的损害减少对患者的损害 患者感觉舒适患者感觉舒适 利于长期带管利于长期带管 内内 镜镜 外 科 手 术外 科 手 术 需需 要要 肠肠 内内 营营 养养 支支 持持 胃胃

2、 管管十二指肠十二指肠 空肠管空肠管 胃造口胃造口 十二指肠十二指肠 空肠空肠 空肠造口空肠造口 长长 期期短期短期 经经 皮皮 置置 管管 经口、鼻经口、鼻 鼻胃鼻胃 肠管肠管 高度肺吸高度肺吸 入性风险入性风险 是是 否否 鼻肠管鼻肠管 鼻胃管鼻胃管 胃胃 肠肠 造口术造口术 高度肺吸高度肺吸 入性风险入性风险 是是 否否 空肠造口空肠造口 胃造口胃造口 是是 管管 饲饲 喂喂 养养 预计时间预计时间66周周 否否 方方 式式优优 点点缺缺 点点 鼻胃管 （6周） 无创、简便经济 刺激鼻咽部、形成溃疡、 出血、易脱出、堵塞、返流 鼻肠管 （6周） 溃疡、减少呕吐、误吸 半卧位和坐位，胃动力

3、差的 进入空肠的机率小，时间长 管管 道道适适 应应 证证禁禁 忌忌 证证 鼻胃管 （6周） 短期昏迷 胃肠道功能基本正常 频繁呕吐 胃反流 鼻肠管 (6周) 短期昏迷 鼻胃管喂养有吸入危险 胃功能异常而肠功能基本正常 小肠运动障碍 小肠吸收不良 研究表明 美国危重症医学会和肠外肠内学会的营养指南推荐 当患者不耐受鼻胃管营养但方便植入鼻肠管时采用鼻肠管喂养。 我国的肠内营养指南也推荐 鼻肠管运用于鼻饲不耐受、胃潴留、胃排空延迟、相关性肺炎高风险 及近端胃肠道吻合术的患者。 国内神经重症患者中使用鼻肠管的患者在营养指标(血清总蛋白、血清 白蛋白、血红蛋白)上要优于鼻胃管组；在相关并发症中鼻肠管组

4、并发 症降低，其中反流减少尤为显著，且能有效缩短ICU入住日。 胃肠道功能正常者：含有膳食纤维整蛋白配方（A级推荐） 糖尿病或血糖增高患者：糖尿病适用型配方(A级推荐) 低蛋白血症患者：选择高蛋白配方（B级推荐） 糖尿病或血糖增高合并低蛋白血症：选择2+3（需缓慢泵入） （B级推荐） 根据需求选择营养液，可较好的达到预计营养的目标根据需求选择营养液，可较好的达到预计营养的目标 标准配方和疾病适应型配方标准配方和疾病适应型配方 E EN N液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型 胃管的深度：胃管的深度： 从鼻尖到耳垂，再从耳垂到剑突的距离 多插入57cm（全

5、长为5060cm）则比较容易确认胃内水泡音。 护理技术读本 胃管固定的位置：胃管固定的位置： 单独使用听诊法准确率为84% 回抽胃内容物准确率50% 测PH值准确率为56% 最好用最好用2 2种以上方法，或在种以上方法，或在x x线透视下加以确认。线透视下加以确认。 鼻空肠管放置方法：鼻空肠管放置方法： 按照鼻胃管放置技术将喂养管送入胃内按照鼻胃管放置技术将喂养管送入胃内 让患者转为右侧卧位让患者转为右侧卧位 喂养管通过幽门的操作方法：喂养管通过幽门的操作方法： 利用管端螺旋头，借助胃肠蠕动自行下降至十二指肠利用管端螺旋头，借助胃肠蠕动自行下降至十二指肠 胃内少量注入温水，以增加胃肠蠕动胃内少

6、量注入温水，以增加胃肠蠕动 置管前予肌注甲氧氯普安或静滴红霉素以加速胃排空，置管前予肌注甲氧氯普安或静滴红霉素以加速胃排空， 利于导管通过幽门。利于导管通过幽门。 胃内注气法胃内注气法 少量胃内注水法少量胃内注水法 经鼻肠管快速注入经鼻肠管快速注入20ml20ml空气空气 左上腹闻及气过水声提示管端位于胃内左上腹闻及气过水声提示管端位于胃内 右上腹闻及气过水声提示管端已进入十二指肠的降段右上腹闻及气过水声提示管端已进入十二指肠的降段 左肋腹闻及气过水声提示管端位于十二指肠远段或空左肋腹闻及气过水声提示管端位于十二指肠远段或空 肠上段肠上段 回抽液回抽液 验证验证 方法方法 听听 诊诊 拍拍 片

7、片 回抽液，回抽液，pHpH7 7提示为肠液，提示为肠液，pHpH5 5为胃液为胃液 金标准：胸腹平片验证管路位置金标准：胸腹平片验证管路位置 回抽液回抽液PHPH 值验证值验证 回抽液回抽液PHPH 值验证值验证 X X 线线 X X 线线 置管潜在技术风险置管潜在技术风险 置管不成功置管不成功 消化道穿孔消化道穿孔 腹胀、消化道蠕动加快腹胀、消化道蠕动加快 其他病情变化其他病情变化 A 完全型胃瘫完全型胃瘫 B 气管切开当日气管切开当日 C 拔出口咽通气管当日拔出口咽通气管当日 D 病情危重者病情危重者 E 腹胀明显，疑似腹胀明显，疑似 肠梗阻、急腹症者肠梗阻、急腹症者 F 消化道静脉曲张

8、、消化道静脉曲张、 活动性出血者活动性出血者 置管慎重选择患者置管慎重选择患者 置管者需要注意的几点置管者需要注意的几点 首先要有明确的告知首先要有明确的告知 要准确判断管路在胃内，而不是在气管内后，给要准确判断管路在胃内，而不是在气管内后，给 予适量温水，再继续置管至空肠内。予适量温水，再继续置管至空肠内。 插管速度不宜过快，避免在胃内大量盘曲或造成胃肠插管速度不宜过快，避免在胃内大量盘曲或造成胃肠 道损伤。道损伤。 解释、沟通解释、沟通 2 1 入室前的评估：入室前的评估： 奶制品糖原的耐受性、糖尿病史、 胃肠道疾病、体重 吞咽功能障碍评估：吞咽功能障碍评估： 洼田氏饮水试验洼田氏饮水试验

9、 吞糊实验吞糊实验 卒中患者吞咽功能障碍评定 姓名： 性别： 年龄： 床号： ID号： 病案号： 1 意识水平： 清醒=1，嗜睡但能唤醒=2，有反应但无睁眼和言语=3，对疼痛有反应=4 2 头与躯干的控制： 正常坐稳=1，不能坐稳=2，只能控制头部=3，头部也不能控制=4 3 呼吸模式：正常=1，异常=2 4 唇的闭合：正常=1，异常=2 5 软腭运动：对称=1，不对称=2，减弱或缺乏=3 6 喉功能aah/ee：正常=1，减弱=2，缺乏=3 7 咽反射：存在=1，缺乏=2 8 自主咳嗽：正常=1，减弱=2，缺乏=3 如以上有一项异常，终止评估，如均正常进行 第 1 阶段：给予 1 汤匙水 （

10、5ml)3 次 卒中患者吞咽功能障碍评定 9 水流出 无或一次=1，一次以上=2 10 有无效喉运动 有=1，无=2 11 重复吞咽 无或一次=1，一次以上=2 12 吞咽时咳嗽 无或一次=1，一次以上=2 13 吞咽时喘鸣 无=1，有=2 14 吞咽后喉的功能 正常=1，减弱或声音嘶哑=2，发音不能=3 第 2 阶段：如果第 1 阶段正常（重复 3 次，2 次以上正常），那么给予60ML 烧 杯中的水 卒中患者吞咽功能障碍评定 15 能否完成？ 能=1，不能=2 16 饮完需要的时间 s 超过10s为异常 17 吞咽中或完毕后咳嗽 无=1，有=2 18 吞咽时或完毕后喘鸣 无=1，有=2 1

11、9 吞咽后喉的功能 正常=1，减弱或声音嘶哑=2，发音不能=3 20 误吸是否存在 无=1，可能=2，有=3 结论： 正常 异常 如患者在上述检查过程中出现任意一项异常,即终止检查,认为患者吞咽功能障碍 评定筛查为阳性,提示可能存在误吸，需鼻饲。在异常项目打勾。 评估人签字： 评估时间（到分钟）： 营养液输注原则营养液输注原则 浓浓 度度 低低 高高 速速 度度 慢慢 快快 容容 量量 少少 多多 123 胃肠道有胃肠道有适应适应与与耐受的过程耐受的过程 营养液输注原则营养液输注原则 用鼻肠管实施肠内营养时，最 好采用滴注输液滴注输液的方式，可以 用肠内输液泵肠内输液泵控制滴注速率。 营养泵持

12、续滴注优点：营养泵持续滴注优点： 可以精确控制输注速度和输注量可以精确控制输注速度和输注量 较低的胃潴留和肺误吸风险较低的胃潴留和肺误吸风险 避免快速灌注引起的胃肠道并发症避免快速灌注引起的胃肠道并发症 更容易提供大量营养液更容易提供大量营养液 减少护理工作量减少护理工作量 更为安全和容易耐受更为安全和容易耐受 腹 泻 预 防 确认导管 长度与位置 返 流 更换胶布 压 疮 加强口腔 护 理 口腔溃疡 降低药效 药液与营养液 禁止相混 拔 管 患者烦躁、 精神症状 给药时注意 充分研碎药物 堵 管 翻身吸痰时 需停止喂养 喂养时头部 抬高30度 胃内残留 100ml 返流误吸 营养液种类、输注

13、总量、输注方法、营养液种类、输注总量、输注方法、 输注速度及置管深度输注速度及置管深度 每日的出入量、热量每日的出入量、热量 胃内残留量胃内残留量 呕吐物性状、色、量呕吐物性状、色、量 腹泻排泄物性状、色、量腹泻排泄物性状、色、量 监测护理记录监测护理记录 并发症护理并发症护理 误 吸 腹胀腹泻便 秘 堵 管 体位体位 提高护士和患者对提高护士和患者对 床头抬高的依从性床头抬高的依从性 3030 胃残余测定胃残余测定 100ml100ml速度增加速度增加20ml/h20ml/h 200ml200ml200ml停止输注停止输注/ /降低速度降低速度 胃动力胃动力 胃动力药物应用胃动力药物应用 甲

14、氧氯普安、红霉素甲氧氯普安、红霉素 等等 幽门后喂养幽门后喂养 鼻空肠管鼻空肠管 营养液营养液 营养液的输注速度、营养液的输注速度、 浓度、量逐步增加浓度、量逐步增加 观察观察 吸痰时观察有无流食或泡吸痰时观察有无流食或泡 沫样痰，及时发现、吸沫样痰，及时发现、吸 痰、特痰、特殊处置殊处置 误误 吸吸 基本原因：基本原因： 胃动力不足；胃动力不足； 贲门括约肌功能减弱；贲门括约肌功能减弱； 吸痰时腹压增加；吸痰时腹压增加； 床头抬高不够；床头抬高不够； 高危患者高危患者 操 作 药 物 喂 养 护 理 1 1 治疗全过程无菌操治疗全过程无菌操 作、营养液现用现作、营养液现用现 配配 3 3 适

15、当调整流食种类、适当调整流食种类、 降低浓度、减慢速降低浓度、减慢速 度、恒温输注度、恒温输注 监测便常规监测便常规 + +球杆比球杆比 止泄药物应用止泄药物应用 2 2 局部皮肤的保护使局部皮肤的保护使 用各种敷料（尿管、用各种敷料（尿管、 造瘘袋等）造瘘袋等） 4 4 腹胀、腹泻腹胀、腹泻 基本原因：基本原因： 胃排空障碍为主的胃动力紊乱综合征； 长期应用抗生素导致菌群失调 脂肪吸收不良、长期禁食等 0101 0202 0303 遵医嘱给予充足的水分，遵医嘱给予充足的水分， 适量水果汁，增加膳食纤适量水果汁，增加膳食纤 维，尤其是可溶性纤维素维，尤其是可溶性纤维素 药物应用药物应用 如福松

16、、双歧杆菌等如福松、双歧杆菌等 增加被动活动、腹部按摩增加被动活动、腹部按摩 三日未便应用开塞露灌肠三日未便应用开塞露灌肠 基本原因：基本原因： 流食少渣、少纤维；水分不够；肠蠕动 减慢；床上排便不习惯 用温开水或可用温开水或可 乐冲洗管路乐冲洗管路 禁止将导丝重新禁止将导丝重新 插回胃管内进行插回胃管内进行 疏通疏通 留置留置1-21-2天，有天，有 再通可能再通可能 01 03 02 04 鼻空肠管避免反鼻空肠管避免反 复使用，降低成复使用，降低成 功率功率 基本原因：基本原因： 营养液过粘稠；未及时给予冲洗管 路；口服药有未完全溶解等 2013年3月-2015年10月，通过对近200例鼻

17、空 肠置管盲插技术的逐步改进，及对医护人员 的操作培训，置管成功率发生以下变化 眼眼 勤勤手手 勤勤脑脑 勤勤 THANK YOU FOR YOUR ATTENTIONTHANK YOU FOR YOUR ATTENTION B 临床护理临床护理 实践实践 A 管饲喂养管饲喂养 选选 择择 放放 置置 给给 予予 观观 察察 鼻胃鼻胃 肠管肠管 高度肺吸高度肺吸 入性风险入性风险 是是 否否 鼻肠管鼻肠管 鼻胃管鼻胃管 胃胃 肠肠 造口术造口术 高度肺吸高度肺吸 入性风险入性风险 是是 否否 空肠造口空肠造口 胃造口胃造口 是是 管管 饲饲 喂喂 养养 预计时间预计时间66周周 否否 研究表明

18、 美国危重症医学会和肠外肠内学会的营养指南推荐 当患者不耐受鼻胃管营养但方便植入鼻肠管时采用鼻肠管喂养。 我国的肠内营养指南也推荐 鼻肠管运用于鼻饲不耐受、胃潴留、胃排空延迟、相关性肺炎高风险 及近端胃肠道吻合术的患者。 国内神经重症患者中使用鼻肠管的患者在营养指标(血清总蛋白、血清 白蛋白、血红蛋白)上要优于鼻胃管组；在相关并发症中鼻肠管组并发 症降低，其中反流减少尤为显著，且能有效缩短ICU入住日。 A 完全型胃瘫完全型胃瘫 B 气管切开当日气管切开当日 C 拔出口咽通气管当日拔出口咽通气管当日 D 病情危重者病情危重者 E 腹胀明显，疑似腹胀明显，疑似 肠梗阻、急腹症者肠梗阻、急腹症者 F 消化道静脉曲