胰岛素补充和替代治疗

1、胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系 30 20 10 0 7 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Insulin Glucose a. m. p.m. BreakfastLunchSupper 75 50 25 0 Basal insulin Basal glucose Insulin (U/mL) Glucose (mg/dL) Time of Day 胰岛素分泌和代谢胰岛素分泌和代谢 基础状态基础状态: : 血糖血糖70-110mg/dl, 70-110mg/dl, 分泌分泌1u/1h1u/1h 高血糖时高血糖时: : 分泌分泌5u/1h5u/1h 低血糖时

2、低血糖时 ( (30mg/dl ): 30mg/dl ): 停止分泌停止分泌 内源胰岛素先进入肝脏内源胰岛素先进入肝脏,50%-60%,50%-60%在肝脏代谢在肝脏代谢; ; 门脉血胰岛素是外周动脉的门脉血胰岛素是外周动脉的2-32-3倍倍, ,静脉的静脉的3-43-4倍倍; ; 半衰期半衰期: : 内源胰岛素内源胰岛素5min, 5min, 静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素20min20min C-P : 5% C-P : 5% 在肝脏代谢在肝脏代谢; ; C-PC-P半衰期半衰期 : 11.1 min; : 11.1 min; C-P C-P 外周血浓度是胰岛素的外周血浓度是胰岛素的

3、5 5倍倍 Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258 细胞功能细胞功能(%)(%) 诊断后年数诊断后年数 UKPDS -12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 100 80 60 40 20 0 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷： 2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 胰岛素胰岛素 敏感性敏感性 胰岛素胰岛素 分泌分泌 大血管病变大血管病变 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10% 100% 100% 2 2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低减糖耐量低减 血糖

4、代谢受损血糖代谢受损 正常糖代谢正常糖代谢 2型糖尿病的发生（经瑞典型糖尿病的发生（经瑞典S. Karger AG和和Basel的同意，引自的同意，引自Groop L.C的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：的文章：非胰岛素依赖型糖尿病的病因。文章出处：Leslie RDG等，于等，于 1997年编著的年编著的糖尿病发病的分子机制糖尿病发病的分子机制一书的第一书的第22章，章，131156页。）页。） UKPDS: 2UKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效型糖尿病单一药物疗效 单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍 ( (肥胖肥胖) ) HbAH

5、bA1c 1c控制在 控制在8%8%以下病例以下病例 w 3 3年年 半数半数 w 6 6年年 35-38%35-38% w 9 9年年 16-21%16-21% 结论结论： 单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合 治疗对治疗对 强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至 关重要关重要 2 2型糖尿病合理治疗方法型糖尿病合理治疗方法 Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000 病人教育病人教育 饮食控制饮食控制 锻炼锻炼 二甲双胍二甲双胍 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 磺脲类磺脲类 胰岛素胰岛素 8

6、0 120 160 200 空腹血糖空腹血糖 (mg/dl) 100 80 60 40 20 0 OGTT时平均时平均 胰岛素水平胰岛素水平 (mU/l) 胰岛素补充治疗胰岛素补充治疗 补充治疗的适应症补充治疗的适应症 补充治疗的方法补充治疗的方法 胰岛素补充治疗的适应症胰岛素补充治疗的适应症 l对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍 然未达标的患者然未达标的患者 l口服降糖药治疗继发失效口服降糖药治疗继发失效- -胰岛素联合治疗胰岛素联合治疗 l对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗 空腹高血糖的原因空腹高血

7、糖的原因 药物作用在夜间减弱药物作用在夜间减弱 “黎明黎明”现象：现象： SomogyiSomogyi现象现象： 新诊断糖尿病人群新诊断糖尿病人群 的空腹血糖和的空腹血糖和2 2小时血糖的关系小时血糖的关系 n=3448n=3448 - - - w空腹血糖空腹血糖/n 2/n 2小时血糖小时血糖 Homa_ir Homa_bcHoma_ir Homa_bc w126-139/1806 205.7/62.2 3.9 29.1 126-139/1806 205.7/62.2 3.9 29.1 w140-159/498 235.0/63.6 4.9 29.3140-159/498 235.0/63.

8、6 4.9 29.3 w160-179/297 266.1/70.5 5.1 22.8160-179/297 266.1/70.5 5.1 22.8 w180-199/192 292.3/80.3 6.2 21.7180-199/192 292.3/80.3 6.2 21.7 w200-219/158 307.2/76.0 6.5 18.4200-219/158 307.2/76.0 6.5 18.4 w=220/323 361.0/86.9 8.1 12.3=220/323 361.0/86.9 8.1 12.3 w- wHoma_ir=FBGHoma_ir=FBG* *Fins/22.5F

9、ins/22.5 wHoma_bc=FinsHoma_bc=Fins* *20/FBG-3.520/FBG-3.5 非糖尿病人群的非糖尿病人群的 空腹血糖和空腹血糖和2 2小时血糖的关系小时血糖的关系 n=1203n=1203 w空腹血糖空腹血糖/n 2/n 2小时血糖小时血糖 Homa_ir Homa_bcHoma_ir Homa_bc w80/1594 99.9/27.8 1.7 46.480/1594 99.9/27.8 1.7 46.4 w80-99/5318 112.8/28.3 2.2 35.0 80-99/5318 112.8/28.3 2.2 35.0 w100-125/512

10、6 128.5/30.2 2.9 31.3100-125/5126 128.5/30.2 2.9 31.3 wHoma_ir=FBGHoma_ir=FBG* *Fins/22.5Fins/22.5 wHoma_bc=FinsHoma_bc=Fins* *20/FBG-3.520/FBG-3.5 wBG2h=20.0+0.34BG2h=20.0+0.34* *age +0.76age +0.76* *FBG +6.23FBG +6.23* *sex sex wR=0.16R=0.16 提示提示 w空腹血糖与空腹血糖与2 2小时血糖具有较好的相关性，小时血糖具有较好的相关性， 在总体人群内相关性好

11、。在总体人群内相关性好。 w在空腹血糖水平显著升高后，例如在空腹血糖水平显著升高后，例如160160、200200 或或250250mg/dlmg/dl以上时这种相关性逐渐减弱，空以上时这种相关性逐渐减弱，空 腹血糖与负荷后血糖的影响因素发生了变化。腹血糖与负荷后血糖的影响因素发生了变化。 w 方程的截距升高明显方程的截距升高明显 年龄的影响越来越小年龄的影响越来越小 B B细胞的功能更差细胞的功能更差 胰岛素抵抗程度更重胰岛素抵抗程度更重 需要使用胰岛素患者的需要使用胰岛素患者的 血糖特点血糖特点 无论无论1 1型、型、2 2型糖尿病，型糖尿病， 都是都是HbA1cHbA1c较高的患者较高的

12、患者 当当HbA1cHbA1c较高时，空腹血糖的较高时，空腹血糖的 影响更大影响更大, ,B B细胞功能进一步下降细胞功能进一步下降 餐后血糖和空腹血糖对日常高血糖的影响不同餐后血糖和空腹血糖对日常高血糖的影响不同 (13) Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 26: 8

13、81-885, 2003. 黑色黑色: 空腹血糖的贡献率空腹血糖的贡献率(%) 白色白色: 餐后血糖的贡献率餐后血糖的贡献率(%) 50% 线线 结论 控制餐后血糖与控制空腹血糖同等重要控制餐后血糖与控制空腹血糖同等重要 当患者由轻当患者由轻, ,中度高血糖逐步发展为严重中度高血糖逐步发展为严重 高血糖时高血糖时, , 空腹高血糖及餐后高血糖对日常空腹高血糖及餐后高血糖对日常 高血糖的影响也在逐步变化高血糖的影响也在逐步变化. . 轻、中度高血糖的糖尿病人的日常高血糖轻、中度高血糖的糖尿病人的日常高血糖, , 以餐后高血糖的影响为主以餐后高血糖的影响为主, ,随着病情的加重随着病情的加重, ,

14、 空腹高血糖对日常高血糖的影响也增大了空腹高血糖对日常高血糖的影响也增大了. . 降低空腹血糖的措施降低空腹血糖的措施 除外低血糖反应除外低血糖反应 增加夜间药物的作用增加夜间药物的作用 减少晚餐中过多的脂肪摄入减少晚餐中过多的脂肪摄入 增加夜间药物的作用增加夜间药物的作用 基础胰岛素治疗是很好基础胰岛素治疗是很好 的选择的选择 联合胰岛素治疗联合胰岛素治疗-2-2型糖尿病治疗指南型糖尿病治疗指南 继续使用口服降糖药物继续使用口服降糖药物 晚晚1010点后使用中效或长效胰岛素点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为初始剂量为0.2 0.2 units/kgunits/kg 监测血糖监测血糖 3 3

15、日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在2-4 2-4 unitsunits 空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-8 4-8 mmol/L(mmol/L(个体化个体化) ) 基础胰岛素联合口服药基础胰岛素联合口服药 能够使血糖达标能够使血糖达标 w目的：比较目的：比较NPHNPH和长效胰岛素，分别联合口和长效胰岛素，分别联合口 服药治服药治 疗的效果及安全性。疗的效果及安全性。 w病人基线资料：随机、开放、平行、多中病人基线资料：随机、开放、平行、多中 心研究心研究 w入选：入选：n=756n=756例例 超重超重T2DM ( BMI26-40Kg/mT2DM ( BMI26-40Kg

16、/m ) ) 口服药治疗基础上口服药治疗基础上 HbAHbA1c 1c 7.5% 7.5% 10.0%10.0%，FPG FPG 7.8mmol/L7.8mmol/L w随机分成：随机分成： 口服药保留口服药保留长效胰岛素长效胰岛素 治疗治疗2424周周 口服药保留口服药保留 NPH NPH 治疗治疗2424周周 治疗达标要求治疗达标要求 w HbA1c7% HbA1c11.1mmol/l11.1mmol/l即应该开始胰岛素治疗即应该开始胰岛素治疗 应激性高血糖应激性高血糖禁食状态禁食状态 w静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰静脉滴注速效胰岛素类似物或短效人胰 岛素岛素 w起始剂量起始剂量0.

17、1 IU/Kg/h0.1 IU/Kg/h，每小时监测血，每小时监测血 糖，如果糖，如果1 1小时内血糖无变化，下一小小时内血糖无变化，下一小 时的胰岛素剂量倍增时的胰岛素剂量倍增 w血糖控制目标：血糖控制目标：7 71010（mmol/lmmol/l） 注意注意 w高血糖状态下机体对胰岛素往往不高血糖状态下机体对胰岛素往往不 敏感，初始胰岛素需要量较大敏感，初始胰岛素需要量较大 w一旦血糖降低到一旦血糖降低到10mmol/l10mmol/l左右，机左右，机 体的胰岛素敏感型会突然增加（消体的胰岛素敏感型会突然增加（消 除了高糖毒性），此时需要密切监除了高糖毒性），此时需要密切监 测血糖，胰岛素

18、输注量可能需要快测血糖，胰岛素输注量可能需要快 速下降速下降 应激状态应激状态可进餐可进餐 w胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗 三餐前立即注射速效胰岛素类似物三餐前立即注射速效胰岛素类似物+ + 睡前睡前NPHNPH 或三餐前或三餐前3030分钟注射短效人胰岛素分钟注射短效人胰岛素+ + 睡前睡前NPHNPH 小结小结 w在糖尿病人群中，一旦空腹血糖升在糖尿病人群中，一旦空腹血糖升 高明显，负荷后高明显，负荷后2 2小时血糖即升高更小时血糖即升高更 高。高。 w如果不降低空腹血糖，仅用口服药如果不降低空腹血糖，仅用口服药 治疗，即使餐后血糖下降，也只能治疗，即使餐后血糖下降，也只能 降到餐前水平。

19、降到餐前水平。 w基础胰岛素治疗是降低空腹血糖的基础胰岛素治疗是降低空腹血糖的 安全有效的方法。安全有效的方法。 老年老年2 2型糖尿病患者应开始胰岛素治疗型糖尿病患者应开始胰岛素治疗 误误 区区 患者患者 1.胰岛素治疗意味着治疗失败，是一种惩罚 胰岛素治疗是治疗进步 w更好的血糖控制 w缓解高血糖相关症状 w延缓血管并发症 2.2.不需要改变服用多年的口服药不需要改变服用多年的口服药 UKPDSUKPDS研究证实口服药在开始治疗研究证实口服药在开始治疗3 3年后年后 不能达到血糖控制目标不能达到血糖控制目标 胰岛素是必然的选择胰岛素是必然的选择 医生医生 善意的忽视善意的忽视 应不惜代价的

20、避免低血糖应不惜代价的避免低血糖 胰岛素治疗不适合单独生活的患者胰岛素治疗不适合单独生活的患者 误 区 医生 善意的忽视 1.应不惜代价的避免低血糖 2.胰岛素治疗不适合单独生活的患者 教授患者血糖监测、调节胰岛素剂量 采用胰岛素笔 新的胰岛素剂型 以上措施均可减少低血糖，维持患者的独 立生活能力 告诉患者胰岛素治疗的益处 不能替患者作出不需要积极控制的选择 开始胰岛素治疗的要点开始胰岛素治疗的要点 w与患者充分讨论胰岛素治疗的目的，包括益处和需要与患者充分讨论胰岛素治疗的目的，包括益处和需要 注意的问题注意的问题 w认识到患者可能存在的危险和困难，如体能、精神和认识到患者可能存在的危险和困难

21、，如体能、精神和 视觉障碍等视觉障碍等 w根据患者能力设置个体化的安全的控制目标根据患者能力设置个体化的安全的控制目标 w从睡前胰岛素注射开始从睡前胰岛素注射开始 w从小剂量开始，缓慢增量从小剂量开始，缓慢增量 w如果必要可考虑更复杂的治疗方案如果必要可考虑更复杂的治疗方案 w定期对胰岛素治疗进行全面评估，根据患者健康状况定期对胰岛素治疗进行全面评估，根据患者健康状况 和社会环境进行个体化调整和社会环境进行个体化调整 对有障碍的老年人开始胰岛素治疗对有障碍的老年人开始胰岛素治疗 w与患者、家属和护理人员共同检查残疾与患者、家属和护理人员共同检查残疾 w设置合理的血糖控制目标设置合理的血糖控制目

22、标 w选择简单合适的胰岛素治疗方案选择简单合适的胰岛素治疗方案 w确保胰岛素方案简单可行确保胰岛素方案简单可行 w血糖控制不一定达到血糖控制不一定达到“理想理想” w防止低血糖和过高的血糖防止低血糖和过高的血糖 开始胰岛素治疗的步骤（一）开始胰岛素治疗的步骤（一） 1.1.继续正在使用的口服降糖药物继续正在使用的口服降糖药物 2.2.睡前开始小剂量胰岛素（通常睡前开始小剂量胰岛素（通常610U 610U NPHNPH），每），每3434天调整天调整2U2U，直到空腹血，直到空腹血 糖糖7 77.5mmol/L7.5mmol/L 3.3.如果白天血糖控制仍不佳，可早餐前如果白天血糖控制仍不佳，可

23、早餐前 开始开始NPH 610UNPH 610U，每，每3434天增加天增加2U2U，直，直 到晚餐前血糖到晚餐前血糖 8 810mmol/L10mmol/L。此时可考。此时可考 虑停用口服药虑停用口服药 开始胰岛素治疗的步骤（二）开始胰岛素治疗的步骤（二） 4.4.如果仍未达到控制目标，可开始餐前速效如果仍未达到控制目标，可开始餐前速效 胰岛素类似物，并监测餐后胰岛素类似物，并监测餐后2 2小时血糖（对小时血糖（对 多次注射有困难者可采用预混速效胰岛素多次注射有困难者可采用预混速效胰岛素 类似物）类似物） 5.5.定期检查胰岛素方案，修订控制目标定期检查胰岛素方案，修订控制目标 胰岛素替代治

24、疗胰岛素替代治疗 胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗 理由理由 w口服降糖药失效（原发性失效及继发口服降糖药失效（原发性失效及继发 性失效）性失效） w胰岛胰岛B B细胞胰岛素分泌的进行性减退细胞胰岛素分泌的进行性减退 w血糖控制需更严格血糖控制需更严格 w出现口服降糖药使用的禁忌证或不能出现口服降糖药使用的禁忌证或不能 耐受口服药治疗耐受口服药治疗 w出现严重并发症出现严重并发症 替代治疗替代治疗 停用口服降糖药物，改为胰岛素替代: 两次早晚餐前预混胰岛素 三次注射法 R，R，R 四次注射法 R，R，R，N 基础胰岛素作用 抑制餐前、夜间的肝糖产生 抑制脂肪分解、酮体产生 胰岛素用量估计胰岛素用量

25、估计 w1 1型糖尿病型糖尿病 0.51 U0.51 U/ kg / / kg / 日日 w2 2型糖尿病型糖尿病 1.0 U/ kg / 1.0 U/ kg / 日日 停停 止止 口口 服服 降降 糖糖 药药 物物 治治 疗疗 从从 早早 餐餐 前前 或或 晚晚 餐餐 前前 0.2 0.2 单单 位位 / / 公公 斤斤 体体 重重 中中 效效 胰胰 岛岛 素素 NPH NPH 或或 者者 预预 混混 胰胰 岛岛 素素 开开 始始 ， 直直 至至 最最 大大 剂剂 量量 20 20 单单 位位 如如 果果 必必 要要 的的 话话 ， 每每 3-4 3-4 天天 增增 加加 剂剂 量量 2-

26、6 2- 6 单单 位位 2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 替替 代代 治治 疗疗 指指 南（一）南（一） 如如 果果 所所 需需 要要 得得 胰胰 岛岛 素素 日日 剂剂 量量 大大 于于 30-40 30-40 单位单位 ， 考考 虑虑 将将 全全 天天 胰胰 岛岛 素素 分分 两两 次次 注注 射射 ， 全天全天 总总 剂剂 量量 的的 2/3 2/3 在在 早早 餐餐 前前 注注 射射 ； 全全 天天 总总 剂量剂量 的的1/3 1/3 在在 晚晚 餐餐 前前 或或 者者 睡睡 前前 进进 行行 注注 射射 2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 替替 代代

27、治治 疗疗 指指 南（二）南（二） 对自行混合胰岛素的患者来说： 预混型胰岛素剂量准确 实验组剂量 注射器抽药出错率 自行混合胰岛素预混型胰岛素 病人 （n-92） 专业人员 （n-27） 5u 10u 30u 5u 10u 30u 46% 29% 12% 32% 13% 8% 18% 12% 4% 18% 7% 2% Bell D. Clements R. et al. Dodage accuracy of all self-mix vs premixed insulin . Submitted to American Diabetes Association, 1990-in press

28、对自行混合胰岛素的患者来说： 预混型胰岛素可改善血糖控制 转换前1 转换后 P值 HbA1c最佳值（%） 12.3 9.2 0.001 最近一次HbA1c（%） 12.3 10.2 0.01 胰岛素日总用量（U） 57 60 无显著性 体重（公斤） 82.7 83.0 无显著性 每日低血糖发作次数 1.0 0.6 无显著性 *1、指转换成预先混合胰岛素之前使用自行混合短效和中效胰岛素方案者 Bell. DSH,Cutter GR, Lauritano AA. Efficacy of a premixed semisynthrtic human insulin regimen, Clinical

29、 Therapeutics 1989;11(6):795-801 = 口服药失效的患者，继续服用多种口服药，开销大， 血糖控制差。 = 持续的高血糖会导致各种脏器严重的并发症，从而增 加患者的痛苦和经济负担。 = 转用预混人胰岛素，血糖控制好，防止并发症 的发生发展，减轻患者经济负担 对口服药失效的患者来说： 预混型胰岛素使用经济，减轻患者负担 对口服药失效的患者来说： 预混型胰岛素治疗方案简单 上午下午傍晚睡时 早餐 午餐 晚餐 宵夜 43 21 11 自行混合胰岛素 42 预混型胰岛素 容易掌握 很容易掌握 *P0.001 使 用 简 单 方 便 大多数病人偏爱预混型胰岛素 基础基础餐前加

30、強疗法餐前加強疗法, ,每日注射每日注射4 4次次 如如 果果 餐餐 后后 血血 糖糖 水水 平平 太太 高高 ， 加加 用用 速速 效效 胰胰 岛岛 素素 2 2 型型 糖糖 尿尿 病病 胰胰 岛岛 素素 替替 代代 治治 疗疗 指指 南（三）南（三） 胰岛素替代治疗的注意点（一） w替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证 w多联合使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素多联合使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素 给药给药 基础胰岛素设定：基础胰岛素设定： wNPHNPH：起效时间：起效时间1.51.5小时，达峰时间小时，达峰

31、时间4-124-12小时，持续时间小时，持续时间 2424小时小时 wNPHNPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量 w基础量设置过小：餐前血糖下降不满意基础量设置过小：餐前血糖下降不满意 w基础量设置过大：可能造成夜间低血糖基础量设置过大：可能造成夜间低血糖 胰岛素替代治疗的注意点（二）胰岛素替代治疗的注意点（二） 替代治疗要求：替代治疗要求： w餐前设定餐前设定 基础铺垫好，餐前基础铺垫好，餐前R R不应过大不应过大 w替代治疗的胰岛素日剂量：替代治疗的胰岛素日剂量： 应在生理剂量范围。应在生理剂量范围。 过低，不利于血糖控制过低，不利于血糖控制

32、过高，外源性高胰岛素血症，易发生过高，外源性高胰岛素血症，易发生 低血糖及体重增加低血糖及体重增加 Ratzmann KP, et al. Dsch Med Wchr, 1991 转换为胰岛素治疗后患者健康感的变化转换为胰岛素治疗后患者健康感的变化 (n=40) 非非 常常 好好 未未 变变 非非 常常 不不 好好 总总 体体 的的 健健 康康 感感 (与与 6 个个 月月 前前 相相 比比 ) 患患 者例数者例数 (n= 21) 转换为胰岛素治疗后患者健康感的变化转换为胰岛素治疗后患者健康感的变化 Taylor R et al. Diabet Med, 1994 影响胰岛素剂量的因素内因（影

33、响胰岛素剂量的因素内因（1 1） w1 1型糖尿病，对外源性胰岛素敏感，补充生型糖尿病，对外源性胰岛素敏感，补充生 理剂量胰岛素即可满足需要。在理剂量胰岛素即可满足需要。在“蜜月期蜜月期”， 所需剂量可明显减少所需剂量可明显减少 w 在感染等应激情况时，伴有胰岛素抵抗，需在感染等应激情况时，伴有胰岛素抵抗，需 量较多量较多 w 肥胖的肥胖的2 2型糖尿病者，肥大脂肪细胞的受体型糖尿病者，肥大脂肪细胞的受体 对胰岛素不敏感，需较多胰岛素对胰岛素不敏感，需较多胰岛素 w 动物胰岛素可诱导抗体产生动物胰岛素可诱导抗体产生 w妊娠早期，早孕反应呕吐和进食少，胰岛素妊娠早期，早孕反应呕吐和进食少，胰岛素

34、 需要量少。中期胎盘多种激素拮抗胰岛素，需要量少。中期胎盘多种激素拮抗胰岛素， 需要量增加。分娩后要减量或停药需要量增加。分娩后要减量或停药 w肝肾功能不全，对胰岛素灭活下降，胰岛素肝肾功能不全，对胰岛素灭活下降，胰岛素 用量减少用量减少 w高血糖毒性，使开始胰岛素用量增高血糖毒性，使开始胰岛素用量增 加，以后加，以后 减少。减少。 w黎明现象，血皮质醇黎明现象，血皮质醇、生长激素等分泌，使生长激素等分泌，使 空腹血糖升高空腹血糖升高 wSomogyiSomogyi现象，低血糖后反应性高血糖，胰岛现象，低血糖后反应性高血糖，胰岛 素用量应不增反减素用量应不增反减 影响胰岛素剂量的因素内因（2）

35、 影响胰岛素剂量的因素外影响胰岛素剂量的因素外 因因 w精神因素：精神刺激后，精神因素：精神刺激后，PTFPTF升高，升高，T T3 3T T4 4升升 高，肝糖输出增加，导致胰岛素用量增加高，肝糖输出增加，导致胰岛素用量增加 w运动：运动可促进胰岛素吸收，促进糖利运动：运动可促进胰岛素吸收，促进糖利 用用 w进食时间、数量及质量进食时间、数量及质量 w药物：升高血糖：糖皮质激素、避孕药、药物：升高血糖：糖皮质激素、避孕药、 利尿剂、苯妥英钠、烟酸、消炎痛、异烟利尿剂、苯妥英钠、烟酸、消炎痛、异烟 肼；降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、肼；降低血糖：乙醇、他巴唑、心得安、 磺胺类磺胺类 作为开始胰岛素治疗起点的要求作为开始胰岛素治疗起点的要求 w有效性有效性 w简单性简单性 w可靠性可靠性 w安全性安全性 w可以与口服药物合用可以与口服药物合用 胰岛素补充治疗的适应症胰岛素补充治疗的适应症 l对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍 然未达标的患者然未达标的患者 l口服降