肾小球疾病IgA肾炎慢性肾炎肾病综合症

1、临床表现相似，临床表现相似， 病变累及双肾肾小球，病变累及双肾肾小球， 病因、病机、病理、病程和预后不尽相同。病因、病机、病理、病程和预后不尽相同。 可分原发性可分原发性 继发性继发性 遗传性遗传性 免疫反应：免疫反应： 始发机制，体液免疫、细胞免疫（微小病变始发机制，体液免疫、细胞免疫（微小病变- -淋巴淋巴 细胞，急进性肾炎细胞，急进性肾炎- -单核细胞）单核细胞） 炎症反应：炎症反应：炎症细胞炎症细胞 炎症介质炎症介质 非免疫非炎症机制作用非免疫非炎症机制作用 遗传因素：遗传因素：易感性、严重性、治疗反应性易感性、严重性、治疗反应性 循环免疫复合物循环免疫复合物CICCIC沉积（沉积（c

2、 c、d d）原位免疫复合物原位免疫复合物in situs ICin situs IC形成（形成（a a） 电子致密物沉积部位电子致密物沉积部位 a a上皮下上皮下 b b基底膜内基底膜内 c c内皮下内皮下 d d系膜区系膜区 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 隐匿型肾小球肾炎隐匿型肾小球肾炎 肾病综合征肾病综合征 轻微病变轻微病变 局灶节段局灶节段 弥漫性弥漫性 膜性膜性 增生性增生性 系膜增生系膜增生 毛细血管内增生毛细血管内增生 系膜毛细血管性系膜毛细血管性 新月体和坏死性新月体和坏死性 硬化性硬化性 未分类未分类 蛋白尿蛋白

3、尿 血尿血尿 水肿水肿 高血压高血压 肾功能损害肾功能损害 临床表现与病理类型之间的关系临床表现与病理类型之间的关系 1 1、同一临床表现、同一临床表现 不同病理类型不同病理类型 同一病理类型同一病理类型 不同临床表现不同临床表现 2 2、临床表现与病理类型之间的联系有规律可循、临床表现与病理类型之间的联系有规律可循 急性链球菌感染后肾炎急性链球菌感染后肾炎 急进性肾炎急进性肾炎 l肾病性水肿：肾病性水肿：血浆胶体渗透压低，水钠血浆胶体渗透压低，水钠 潴留，下肢开始。潴留，下肢开始。 l肾炎性水肿：肾炎性水肿：球球-管失衡，肾小球滤过分管失衡，肾小球滤过分 数下降，水钠潴留，眼睑、颜面开始。数

4、下降，水钠潴留，眼睑、颜面开始。 钠、水潴留；钠、水潴留； 肾素分泌增多；肾素分泌增多； 肾实质损害后肾内降压物质分泌减少。肾实质损害后肾内降压物质分泌减少。 尿蛋白尿蛋白3.5g/d3.5g/d 血浆白蛋白血浆白蛋白30g/L30g/L 水肿水肿 血脂升高血脂升高 其中两项为其中两项为 诊断所必需诊断所必需 大量蛋白尿大量蛋白尿 电荷屏障电荷屏障 分子屏障分子屏障 大量蛋白尿大量蛋白尿 导致导致 肾小球内压肾小球内压 高灌注、高滤高灌注、高滤 过过 加重加重 低蛋白血症低蛋白血症 大量白蛋白尿大量白蛋白尿 肝代偿性合成肝代偿性合成在在 肾小管分解肾小管分解 合成合成 丢失丢失 + 分解分解

5、低蛋白血症低蛋白血症 导致导致 水肿水肿 低白蛋白血症低白蛋白血症 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压水分从管腔进入组织间隙水分从管腔进入组织间隙 水水 肿肿 导致导致 约约50患者的血容量正常或增患者的血容量正常或增 加，血浆肾素水平正常或下降，加，血浆肾素水平正常或下降， 原发于肾内的钠、水储留因素原发于肾内的钠、水储留因素 起一定作用。起一定作用。 高脂血症高脂血症 低白蛋白血症低白蛋白血症 肝合成脂蛋白肝合成脂蛋白 脂蛋白分解脂蛋白分解 血清中血清中LDL、VLDL 和脂蛋白（和脂蛋白（a） 高脂血症高脂血症 微小病变型肾病微小病变型肾病 1. 光镜下肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪

6、变性。光镜下肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见脂肪变性。 2. 电镜下广泛的肾小球脏层上皮细胞足突消失。电镜下广泛的肾小球脏层上皮细胞足突消失。 儿童常见。儿童常见。 9090病例对糖皮病例对糖皮 质激素治疗敏感。质激素治疗敏感。 复发率高达复发率高达6060。 成人的治疗缓解率和缓解后复发率儿童。成人的治疗缓解率和缓解后复发率儿童。 系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 1. 光镜下肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生。光镜下肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生。 2. 免疫病理分为免疫病理分为1gA肾病及非肾病及非1gA系膜增生性肾小球肾炎。系膜增生性肾小球肾炎。 前者以前者以1gA沉积为主

7、，后者以沉积为主，后者以IgG为主。为主。 好发于青少年。好发于青少年。 5050患者有前驱感染（如上呼吸道感染患者有前驱感染（如上呼吸道感染 后）。后）。 对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗轻者疗对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗轻者疗 效好，重者疗效差。效好，重者疗效差。 系膜毛细血管性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎 1.光镜下系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜光镜下系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，可插入到肾小球基底膜 和内皮细胞之间，使毛细血管拌呈现和内皮细胞之间，使毛细血管拌呈现“双轨征双轨征”。 2.免疫病理检查常见免疫病理检查常见1gG和和C3呈颗粒状、花瓣样。呈颗粒

8、状、花瓣样。 好发于青壮年。好发于青壮年。 几乎所有患者均有血尿。几乎所有患者均有血尿。 肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续肾功能损害、高血压及贫血出现早，病情多持续 进展。进展。 50507070病例的血清病例的血清C3C3持续降低，对提示本病持续降低，对提示本病 有重要意义。有重要意义。 疗效差，进展快。发病疗效差，进展快。发病1010年后约有年后约有5050进展至慢性进展至慢性 肾衰竭肾衰竭。 膜性肾病膜性肾病 1.光镜下可见肾小球基底膜上皮侧有钉突形成，基底膜逐渐增厚。光镜下可见肾小球基底膜上皮侧有钉突形成，基底膜逐渐增厚。 2.电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物

9、，常伴有广泛足突融合。电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有广泛足突融合。 好发于中老年。好发于中老年。 本病极易发生血栓、栓塞并发症，肾静脉血栓发生本病极易发生血栓、栓塞并发症，肾静脉血栓发生 率可高达率可高达40405050。 本病变常呈缓慢进展。本病变常呈缓慢进展。早期膜性肾病患者可自发缓早期膜性肾病患者可自发缓 解或经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解。解或经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解。 重者，疗效差。重者，疗效差。 局灶性节段性肾小球硬化局灶性节段性肾小球硬化 1.光镜下局灶、节段硬化，相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化。光镜下局灶、节段硬化，相应的

10、肾小管萎缩、肾间质纤维化。 2.免疫病理检查显示免疫病理检查显示1gM和和C3在肾小球受累节段呈团块状沉积。在肾小球受累节段呈团块状沉积。 好发于青少年，好发于青少年， 治疗起效较慢，治疗起效较慢，5050患者治疗有效，平患者治疗有效，平 均缓解期均缓解期4 4个月。个月。 足突融合足突融合无无儿童儿童敏感敏感易复发易复发 系膜细胞和系膜细胞和 系膜基质增系膜基质增 生生 -青少年青少年 轻者疗效轻者疗效 好，重者疗好，重者疗 效差效差 50患者患者 有前驱感有前驱感 染染 双轨征双轨征出现早出现早青壮年青壮年疗效差疗效差血清血清C3持持 续降低续降低 均伴血尿均伴血尿 钉突形成钉突形成-中老

11、年中老年早期可缓解早期可缓解 或自发缓解或自发缓解 重者疗效差重者疗效差 易血栓、易血栓、 栓塞。栓塞。 局灶、节段局灶、节段 硬化硬化 -青少年青少年起效较慢，起效较慢， 5050患者治患者治 疗有效疗有效 感染感染 免疫功能紊乱免疫功能紊乱 蛋白质营养不良蛋白质营养不良 应用糖皮质激素应用糖皮质激素 泌尿道泌尿道 呼吸道呼吸道 皮肤皮肤 感染征象不明显，是导致感染征象不明显，是导致NSNS复发和疗效不佳的主要原因之一，甚复发和疗效不佳的主要原因之一，甚 至造成死亡至造成死亡。 血栓、栓血栓、栓 塞并发症塞并发症 血液粘稠血液粘稠 度度 凝血、抗凝和凝血、抗凝和 纤溶系统失衡纤溶系统失衡 应

12、用利尿药和糖应用利尿药和糖 皮质激素皮质激素 肾静脉血栓最为常见；血栓、栓塞并发症直接影响肾静脉血栓最为常见；血栓、栓塞并发症直接影响NSNS疗效和预后。疗效和预后。 急性肾衰竭急性肾衰竭 肾小管腔内高压肾小管腔内高压 肾间质高度水肿肾间质高度水肿 压迫肾小管和大压迫肾小管和大 量管型堵塞肾小量管型堵塞肾小 管管 肾小球滤过率骤然减少肾小球滤过率骤然减少 肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞 损伤、坏死损伤、坏死 蛋白质及脂蛋白质及脂 肪代谢紊乱肪代谢紊乱 药物结合蛋白药物结合蛋白 影响药代动力影响药代动力 学、药物疗效学、药物疗效 增加血栓、栓塞，促增加血栓、栓塞，促 进肾小球硬化进肾小球硬化 免疫

13、力低免疫力低 确诊确诊NSNS； 确认病因：除外继发性病因和遗确认病因：除外继发性病因和遗 传性传性 疾病，诊断原发性疾病，诊断原发性NSNS，肾活检，肾活检 病理诊断；病理诊断； 判定并发症。判定并发症。 一、过敏性紫癜肾炎一、过敏性紫癜肾炎 二、系统性红斑狼疮二、系统性红斑狼疮 三、乙肝病毒相关性肾炎三、乙肝病毒相关性肾炎 常见的病理类型为膜性肾病，其次常见的病理类型为膜性肾病，其次 为系膜毛细血管性肾小球肾炎等。为系膜毛细血管性肾小球肾炎等。 国内依据以下三点进行诊断：国内依据以下三点进行诊断： 血清血清HBV抗原阳胜；抗原阳胜； 患肾小球肾炎，并可除外狼疮肾炎患肾小球肾炎，并可除外狼疮

14、肾炎 等继发性肾小球肾炎；等继发性肾小球肾炎； 肾活检切片中找到肾活检切片中找到HBV抗原。抗原。 四、糖尿病肾病四、糖尿病肾病 五、肾淀粉样变性五、肾淀粉样变性 六、骨髓瘤性肾病六、骨髓瘤性肾病 输蛋白轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损害肾功能。输蛋白轻者影响糖皮质激素疗效，延迟疾病缓解，重者可损害肾功能。 对严重低白蛋白血症、高度浮肿而又少尿的对严重低白蛋白血症、高度浮肿而又少尿的NS患者，在必需利尿的患者，在必需利尿的 情况下方可考虑使用。情况下方可考虑使用。 对伴有心脏病的患者应慎用此法利尿，以免因血容量急性扩张而诱发对伴有心脏病的患者应慎用此法利尿，以免因血容量急性扩张而

15、诱发 心力衰竭。心力衰竭。 本身可加重肾小管本身可加重肾小管-间质损伤，间质损伤， 是影响预后的重要因素。是影响预后的重要因素。 已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。已证实减少尿蛋白可以有效延缓肾功能的恶化。 可通过控制高血压，降低肾小球内压，可通过控制高血压，降低肾小球内压， 直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性，直接影响肾小球基底膜对大分子的通透性， 可有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用。可有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用。 使用原则和方案：使用原则和方案： 泼尼松泼尼松lmg（kg.d），口服），口服8周，必要时可延长至周，必要时可延长至 12周；周； 足量治疗后每足量治

16、疗后每23周减原用量的周减原用量的10，当减至，当减至20mg d左右时症状易反复，应更加缓慢减量；左右时症状易反复，应更加缓慢减量； 最后以最小有效剂量（最后以最小有效剂量（10mgd）再维持半年左右。）再维持半年左右。 （用药（用药812周内周内NS缓解），缓解）， （激素减药到一定程度即复发），（激素减药到一定程度即复发）， （激素治疗无效）。（激素治疗无效）。 可用于可用于“激素依赖型激素依赖型”或或“激素抵抗型激素抵抗型”的患者，协同激素治疗。若无激素的患者，协同激素治疗。若无激素 禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。 环磷酰胺环磷酰胺 最常用的细

17、胞毒药物，累积量达最常用的细胞毒药物，累积量达68g后停药。后停药。 主要不良反应：主要不良反应： 是指肾小球系膜区以是指肾小球系膜区以IgAIgA或或IgAIgA沉积为主的原发性肾小球病。沉积为主的原发性肾小球病。 亚太地区亚太地区 占原发性肾小球病的占原发性肾小球病的 40405050 欧洲地区欧洲地区 占原发性肾小球病的占原发性肾小球病的 2020 北美洲地区北美洲地区 占原发性肾小球病的占原发性肾小球病的 8 81212 结构异常的结构异常的IgA1不易不易 被清除被清除 血循环中血循环中IgA1 浓度增高浓度增高 形成多聚形成多聚IgA1或或IgA1IC 与系膜细胞结合与系膜细胞结合

18、 后后诱导系膜细胞诱导系膜细胞 分泌炎症因子、分泌炎症因子、 活化补体活化补体 1gA1gA肾病病理改变肾病病理改变 弥漫性肾小球系膜细胞和基质增生弥漫性肾小球系膜细胞和基质增生 免疫荧光以免疫荧光以1gA为主的免疫球蛋白在系膜为主的免疫球蛋白在系膜 区或伴毛细血管壁分布，常伴有区或伴毛细血管壁分布，常伴有C3沉积沉积 青少年、男性多见。青少年、男性多见。 起病前常有上呼吸道等感染。起病前常有上呼吸道等感染。 几乎所有患者均有血尿。几乎所有患者均有血尿。 国内国内IgA肾病呈现肾病综合征者较国外明显高，约为肾病呈现肾病综合征者较国外明显高，约为1020。 少数少数IgA肾病患者（肾病患者（5）

19、可合并急性肾衰竭（）可合并急性肾衰竭（ARF），部分患），部分患 者伴肉眼血尿发作，常有严重腰痛者伴肉眼血尿发作，常有严重腰痛 。 本病诊断依靠本病诊断依靠， 即肾小球系膜区或伴毛细血管壁以即肾小球系膜区或伴毛细血管壁以1gA为主的为主的 免疫球蛋白呈颗粒样或团块样沉积。免疫球蛋白呈颗粒样或团块样沉积。 诊断原发性诊断原发性1gA肾病时，必须排除肾病时，必须排除 等所致继发性等所致继发性 IgA沉积的疾病后方可沉积的疾病后方可 成立。成立。 20122012年年KDIGOKDIGO指南：指南： 疾病表现呈多样化的一疾病表现呈多样化的一 组肾小球病组肾小球病 1.1.基本表现：蛋白尿、血基本表现

20、：蛋白尿、血 尿、高血压、水肿，尿、高血压、水肿， 2.2.起病方式各有不同，起病方式各有不同， 3.3.病情迁延，进展缓慢，病情迁延，进展缓慢， 可有肾功能减退，可有肾功能减退， 4.4.最终可能发展为慢性肾最终可能发展为慢性肾 衰竭。衰竭。 治治 疗疗 目的：目的： 1.1.防止或延缓肾功能恶化，防止或延缓肾功能恶化， 2.2.改善或缓解临床症状，改善或缓解临床症状， 3.3.防治严重合并症，防治严重合并症， 4.4.不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。 、积极控制高血压、积极控制高血压 治疗原则：蛋白尿治疗原则：蛋白尿1g1gd d，血压应控制在，血压

21、应控制在12512575mmHg75mmHg以下；尿蛋白以下；尿蛋白1g1gd d， 血压控制可放宽到血压控制可放宽到13013080mmHg80mmHg以下；选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作以下；选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作 用的降血压药物，降低用的降血压药物，降低肾小球内肾小球内“三高三高”：肾小球毛细血管的高灌注、高压力：肾小球毛细血管的高灌注、高压力 和高滤过。和高滤过。 二、肾功能不全患者应限制蛋白及磷的入量。二、肾功能不全患者应限制蛋白及磷的入量。 三、应用抗血小板药三、应用抗血小板药 大剂量双嘧达莫（大剂量双嘧达莫（300300400mg400mgd d）、小剂量阿司匹林

22、（）、小剂量阿司匹林（4040 300mg300mgd d）对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定的降尿蛋白的作用。）对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定的降尿蛋白的作用。 四、糖皮质激素和细胞毒药物四、糖皮质激素和细胞毒药物 一般不主张积极应用，一般不主张积极应用， （1 1）肾小球内肾小球内“三三 高高”： 肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过。肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过。 (1)(1)肾病综合症中高脂血症的发生机制是肾病综合症中高脂血症的发生机制是 A.脂肪摄入过多脂肪摄入过多 B.血清中血清中LDL、VLDL浓度增加浓度增加 C.低白蛋白血症纠正过快低白蛋白血症纠正过快 D.肝合成

23、脂蛋白增加且分解减弱肝合成脂蛋白增加且分解减弱 . (D) (2)微小病变型肾病的病理变化中下列哪项是正确的微小病变型肾病的病理变化中下列哪项是正确的 A.光镜下肾小球多数异常光镜下肾小球多数异常 B.光镜下近曲小管上皮细胞可见脂肪变性光镜下近曲小管上皮细胞可见脂肪变性 C.免疫病理检查阳性免疫病理检查阳性 D.电镜下有广泛的肾小球毛细血管内皮细胞融合电镜下有广泛的肾小球毛细血管内皮细胞融合. (B) (3)系膜增生性肾小球肾炎免疫病理检查可将本组疾病分为：系膜增生性肾小球肾炎免疫病理检查可将本组疾病分为： A.IgG肾病与非肾病与非IgG系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 B.IgM肾

24、病与非肾病与非IgM系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 C.IgE 肾病与非肾病与非IgE系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 D.IgA肾病与非肾病与非IgA系膜增生性肾小球肾炎系膜增生性肾小球肾炎 . (D) 1.1.肾小球病高血压的发生机制为：肾小球病高血压的发生机制为： 钠、水潴留；钠、水潴留； 肾素分泌减少；肾素分泌减少； 肾实质损害后肾内降压物质分泌减肾实质损害后肾内降压物质分泌减 少。少。 （否）（否） 2.2.肾病综合症诊断标准中非必需的两项是：肾病综合症诊断标准中非必需的两项是： 水肿；水肿； 血脂升高。血脂升高。. （是）（是） 简述原发性肾小球病的临床分型。简述

25、原发性肾小球病的临床分型。 答：答： 1.急性肾小球肾炎，急性肾小球肾炎， 2.急进性肾小球肾炎，急进性肾小球肾炎， 3.慢性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎， 4.隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎无症状性血尿或无症状性血尿或(和和)蛋白尿蛋白尿， 5.肾病综合症肾病综合症 试述糖皮质激素治疗肾病综合征的使用试述糖皮质激素治疗肾病综合征的使用 原则和一般方案、治疗反应及不良反应。原则和一般方案、治疗反应及不良反应。 答：使用原则和一般方案：答：使用原则和一般方案： 起始足量：常用药物为泼尼松起始足量：常用药物为泼尼松lmg（kg.d），口服），口服8周，必要时可延长至周，必要时可延长至12 周；周；

26、 缓慢减药：足量治疗后每缓慢减药：足量治疗后每23周减原用量的周减原用量的10，当减至，当减至20mgd左右时症状左右时症状 易反复，应更加缓慢减量；易反复，应更加缓慢减量； 长期维持：最后以最小有效剂量（长期维持：最后以最小有效剂量（10mgd）再维持半年左右。）再维持半年左右。 激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日一次顿服，以减轻激素的 不良反应。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为甲泼尼龙不良反应。水肿严重、有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为甲泼尼龙 （等剂量）口服或静脉滴注。（等剂量）口服

27、或静脉滴注。 长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数长期应用激素的患者可出现感染、药物性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数 病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。病例还可能发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理。 Thank you 水肿水肿 低白蛋白血症低白蛋白血症 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压水分从管腔进入组织间隙水分从管腔进入组织间隙 水水 肿肿 导致导致 约约50患者的血容量正常或增患者的血容量正常或增 加，血浆肾素水平正常或下降，加，血浆肾素水平正常或下降， 原发于肾内的钠、水储留因素原发于肾内的钠、水储留因素 起一定作用。起一定作用。 儿童常见。儿童常见。 9090病例对糖皮病例对糖皮 质激素治疗敏感。质激素治疗敏感。 复发率高