血液灌流在胰腺炎救治中的应用

1、 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 定义定义 分类分类 临床特点临床特点 Click to edit Master text style

2、s Second level Third level Fourth level Fifth level 病病 因因 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 胰胰 腺腺 生生 理理 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 胰胰 腺腺 病病 理理 Click to edit Master text styles Second level Third

3、level Fourth level Fifth level 急性胰腺炎急性胰腺炎(AP)(AP)的发病机制尚不清楚，但一般认的发病机制尚不清楚，但一般认 为是蛋白酶、磷脂酶为是蛋白酶、磷脂酶A A2 2、胰腺微循环障碍及炎症细胞、胰腺微循环障碍及炎症细胞 因子等多种因素作用的结果。因子等多种因素作用的结果。 随着对随着对APAP病理生理认识的深入，炎症细胞因子在病理生理认识的深入，炎症细胞因子在 APAP中的作用逐渐受到人们的关注。中的作用逐渐受到人们的关注。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth l

4、evel Fifth level 炎症细胞因子作为炎症细胞因子作为APAP的临床监测指标的临床监测指标 RansonRanson评分和评分和GlasgowGlasgow评分仍为预测评分仍为预测APAP严重程度的严重程度的 常用临床指标。常用临床指标。 随着对随着对APAP发病机制认识的深入，参与发病机制认识的深入，参与APAP发病过程发病过程 的炎症细胞因子作为重症的炎症细胞因子作为重症APAP预测指标将倍受人们的重预测指标将倍受人们的重 视。视。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fi

5、fth level 胰腺炎主要发病过程胰腺炎主要发病过程 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 胰腺炎与多脏器功能衰竭胰腺炎与多脏器功能衰竭 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level

6、 胰腺炎与多脏器功能衰竭胰腺炎与多脏器功能衰竭 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 胰腺炎与多脏器功能衰竭胰腺炎与多脏器功能衰竭 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 胰腺炎与多脏器功能衰竭胰腺炎与多脏器功能衰竭 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth

7、 level Fifth level 胰腺炎与多脏器功能衰竭胰腺炎与多脏器功能衰竭 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 胰腺炎与多脏器功能衰竭胰腺炎与多脏器功能衰竭 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 主要炎性介质主要炎性介质 1、血小板活化因子（、血小板活化因子（PAF） Click to edit Master text styles

8、 Second level Third level Fourth level Fifth level 磷脂酶磷脂酶A A2 2(PLA(PLA2 2) )是合成是合成PAFPAF的重要限速酶，的重要限速酶，APAP时时 血中血中PLAPLA2 2浓度升高，活性增强。浓度升高，活性增强。 EmanelliEmanelli等发现将等发现将PAFPAF注入胰十二指肠上动脉可注入胰十二指肠上动脉可 导致胰腺水肿、腺泡细胞空泡变性、坏死及高淀粉酶导致胰腺水肿、腺泡细胞空泡变性、坏死及高淀粉酶 血症等。血症等。 Click to edit Master text styles Second level T

9、hird level Fourth level Fifth level 目前一般认为，目前一般认为，PAFPAF对对APAP局部胰腺的直接局部胰腺的直接 损害作用与以下几个方面有关：损害作用与以下几个方面有关： Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level PAFPAF与与PMNPMN表面受体结合激活表面受体结合激活PMNPMN氧化代氧化代 谢功能；谢功能； PAFPAF是内源性炎症启动与放大过程的是内源性炎症启动与放大过程的 重要介质，作为局部细胞间信号介导重要介质，作为局

10、部细胞间信号介导 内皮细胞损伤和中性粒细胞的浸润；内皮细胞损伤和中性粒细胞的浸润； Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 通过上调粘附分子通过上调粘附分子2 2- -整合素改变内皮细胞整合素改变内皮细胞 内骨架蛋白，一方面促进内骨架蛋白，一方面促进PMNPMN对内皮的粘附对内皮的粘附 作用，使之游走入炎症区域，另一方面引起作用，使之游走入炎症区域，另一方面引起 毛细血管通透性增加，使血浆大量渗出，血毛细血管通透性增加，使血浆大量渗出，血 液粘滞度增加，最终造成胰腺微循

11、环缺血；液粘滞度增加，最终造成胰腺微循环缺血； PAFPAF尚可促进胰酶的分泌和活化，参与尚可促进胰酶的分泌和活化，参与APAP时时 胰酶自身的消化过程。胰酶自身的消化过程。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 2、细胞因子、细胞因子(CK) Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 主要炎性细胞因子主要炎性细胞因子 （1）、肿瘤坏死因子）、肿

12、瘤坏死因子(TNF-) Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 血清血清TNFTNF在在APAP发生半小时后便可检测到，且在观发生半小时后便可检测到，且在观 察期内持续上升。在伴发察期内持续上升。在伴发ARDSARDS的的APAP中，血清中，血清TNFTNF水平水平 升高更加明显。升高更加明显。 浸润至胰腺组织的巨噬细胞是浸润至胰腺组织的巨噬细胞是TNFTNF的主要来源。的主要来源。 在微血管缺血方法复制在微血管缺血方法复制APAP模型中，胰腺腺泡内存在模型中，胰腺腺泡

13、内存在 TNFTNF和和TNFmRNATNFmRNA，伴有，伴有ARDSARDS的的APAP患者肺组织也存在患者肺组织也存在TNFTNF Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 病理作用病理作用 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 6 6、TNFTNF促进炎症部位白细胞的聚集和活化，释促进炎症部位白细胞的聚集和活化，释 放多种炎性介质放多种炎

14、性介质(PAF(PAF、NONO、氧自由基、氧自由基) )； 7 7、通过上调粘附分子、通过上调粘附分子(ELAM(ELAM1 1、ICAM)ICAM)对血管对血管 内皮的作用，促使白细胞粘附和外渗、毛内皮的作用，促使白细胞粘附和外渗、毛 细血管渗漏及组织损害；细血管渗漏及组织损害； 8 8、下调内皮细胞血栓调理素表达，激活凝血、下调内皮细胞血栓调理素表达，激活凝血 系统促进微循环淤血和血栓形成。系统促进微循环淤血和血栓形成。 总之，总之，TNFTNF过度刺激的结果是作用于各种炎症细胞过度刺激的结果是作用于各种炎症细胞 、激活细胞和亚细胞水平的级联反应，可造成组织的、激活细胞和亚细胞水平的级联

15、反应，可造成组织的 严重损伤。严重损伤。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level （2）、白细胞介素）、白细胞介素1（IL-1） Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 胰腺内浸润的中性粒细胞和巨噬细胞是胰腺内浸润的中性粒细胞和巨噬细胞是IL-1IL-1的主要的主要 来源。来源。IL-1IL-1可诱发其它炎症细胞因子的产生，并引起可诱发其它炎症细

16、胞因子的产生，并引起 巨噬细胞在炎性胰腺组织的聚集；而上调细胞粘附分巨噬细胞在炎性胰腺组织的聚集；而上调细胞粘附分 子受体可促进白细胞在炎症胰腺的聚集，并激活中性子受体可促进白细胞在炎症胰腺的聚集，并激活中性 粒细胞使之参与重症粒细胞使之参与重症APAP多器官衰竭的发展。此外，多器官衰竭的发展。此外， IL-1IL-1可直接刺激胰酶的产生、储存和可直接刺激胰酶的产生、储存和( (或或) )释放，加剧释放，加剧 腺泡空泡变性。腺泡空泡变性。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth l

17、evel （3）、白细胞介素）、白细胞介素6（IL-6） Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level C C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)是目前评价是目前评价APAP严重性的严重性的“黄金标准黄金标准 ”，其敏感度和特异度都较高。，其敏感度和特异度都较高。IL-6IL-6是诱导肝脏合成是诱导肝脏合成 急性

18、期蛋白急性期蛋白( (包括包括CRP)CRP)的关键介质，血中的关键介质，血中IL-6IL-6升高比升高比 CRPCRP早早24244848小时，这提示小时，这提示IL-6IL-6作为作为APAP严重程度早期严重程度早期 评价指标优于评价指标优于CRPCRP。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level （4）、白细胞介素）、白细胞介素8（IL-8） Click to edit Master text styles Second level Third level Four

19、th level Fifth level IL-8IL-8是诱发中性粒细胞在肺部聚集的重要介质是诱发中性粒细胞在肺部聚集的重要介质 ，并能活化胞内，并能活化胞内G G蛋白，促进蛋白，促进PMNPMN释放弹性蛋白酶，引释放弹性蛋白酶，引 起肺组织损伤；起肺组织损伤； IL-8IL-8通过化学吸附和增强胞内粘附分子对内皮细通过化学吸附和增强胞内粘附分子对内皮细 胞的作用加剧内皮细胞的损害；胞的作用加剧内皮细胞的损害； IL-8IL-8诱发中性粒细胞变形及诱发中性粒细胞变形及L-selectinL-selectin从中性粒从中性粒 细胞表面脱落，便于中性粒细胞游走至炎症区域。细胞表面脱落，便于中性粒

20、细胞游走至炎症区域。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 血清血清IL-8IL-8水平亦反映水平亦反映APAP的严重性。的严重性。APAP症状开始症状开始 后后2424小时血清小时血清IL-8IL-8浓度若超过浓度若超过3030g/Lg/L可以预测重症可以预测重症 的敏感度和特异度分别为的敏感度和特异度分别为100%100%和和81%81%。APAP患者血清患者血清 IL-8IL-8水平持续升高，这表明水平持续升高，这表明IL-8IL-8可作为可作为APAP严重程度

21、严重程度( ( 尤其在起病后数天尤其在起病后数天) )的免疫标志物。的免疫标志物。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level APAP患者血清患者血清IL-8IL-8浓度升高，有全身并发症的浓度升高，有全身并发症的APAP患患 者尤为明显。者尤为明显。 IL-8IL-8促进促进APAP由局部损害向全身并发症发展由局部损害向全身并发症发展 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth lev

22、el Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 胰腺炎并发症胰腺炎并发症 （一）急性胰源性呼衰（一）急性胰源性呼衰 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Cl

23、ick to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level （二）肾功能衰竭（二）肾功能衰竭 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Sec

24、ond level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level （三）肝功能损害（三）肝功能损害 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level

25、 Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level （四）、心血管损害（四）、心血管损害 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Maste

26、r text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level （五）、精神神经系统的改变（五）、精神神经系统的改变 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second lev

27、el Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 治治 疗疗 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 治治 疗疗 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level

28、 高细胞因子血症的治疗高细胞因子血症的治疗 理论上抑制细胞因子血症的方法理论上抑制细胞因子血症的方法 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 治治 疗疗 内科治疗内科治疗清除细胞因子疗效不佳清除细胞因子疗效不佳 血液净化疗法血液净化疗法最新有效治疗方法最新有效治疗方法 血液透析血液透析 腹膜透析腹膜透析 血液滤过血液滤过 血浆置换血浆置换 血液灌流（全血、血浆）血液灌流（全血、血浆） Click to edit Master text styles Second lev

29、el Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to ed

30、it Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 血液灌流血液灌流(HP)的主要作用的主要作用 1 1、清除内毒素、血氨、清除内毒素、血氨、TNFTNF、PAFPAF、 IL-1IL-1、L-6L-6等毒素和细胞因子；等毒素和细胞因子； 2 2、减轻胰腺局部和全身炎症反应；、减轻胰腺局部和全身炎症反应； 3 3、减少多脏器衰竭发生的机会。、减少多脏器衰竭发生的机会。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth lev

31、el Fifth level x 吸附前吸附前 吸附后吸附后 LPS(ng/L) 60.358.5832.7510.14* TNF-(ng/L) 1491.411062.01038.85915.68* IL-1(ng/L)2614.941417.6 1679.73918.55* IL-6(ng/L)100.0710.9987.6412.27 注：与吸附前比较，注：与吸附前比较，*P0.05，*P0.01 离体试验离体试验HAHA树脂吸附前后指标比较树脂吸附前后指标比较 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourt

32、h level Fifth level LPS(ng/L) 58.6411.03 36.135.24* TNF-(ng/L) 2280.47892.21 1697.46765.83* IL-1(ng/L) 1980.51819.38 1244.88887.85* IL-6(ng/L) 88.4124.96 84.8516.55 治疗前治疗前 治疗后治疗后 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 血液灌流在急性重症胰腺炎并血液灌流在急性重症胰腺炎并 MODS的临床应用的临

33、床应用 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 一、临床资料一、临床资料 4例患者男例患者男3例，女例，女1例，年龄例，年龄46-68岁，发病数小时岁，发病数小时 2天入院，全部病例符合重症胰腺炎诊断标准，合天入院，全部病例符合重症胰腺炎诊断标准，合 并急性肾功能衰竭并急性肾功能衰竭3例、呼吸衰竭例、呼吸衰竭1例、严重肝功能例、严重肝功能 损害损害2例、心功能不全例、心功能不全1例、符合例、符合MODS诊断指标。诊断指标。 Click to edit Master te

34、xt styles Second level Third level Fourth level Fifth level 二、方法二、方法 1、选用、选用HA330型中性型中性大孔树脂灌流器，串联大孔树脂灌流器，串联 于透析器之前，行于透析器之前，行HP+HD联合治疗。采用置联合治疗。采用置 管方式建立血路，以保证足够血流量。首剂管方式建立血路，以保证足够血流量。首剂 肝素肝素1mg/kg，以后每小时追加，以后每小时追加1015mg，有，有 出血倾向者使用低分子肝素，每次治疗出血倾向者使用低分子肝素，每次治疗2小时小时 。 Click to edit Master text styles Sec

35、ond level Third level Fourth level Fifth level 2、其他治疗、其他治疗 全部患者禁食，足量补液。静脉注射合全部患者禁食，足量补液。静脉注射合 滴注洛塞克、滴注洛塞克、654-2、生长抑素。抗生素治疗。心衰、生长抑素。抗生素治疗。心衰 、循环障碍者作相应处理。、循环障碍者作相应处理。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 三、结果三、结果 4例患者例患者HP+HD每日治疗每日治疗1次，经次，经13次治疗后获显著次治疗后获显著

36、 改善。心功能不全改善。心功能不全2例首次治疗后改善，例首次治疗后改善，2次治疗后纠次治疗后纠 正。正。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭3例例1-3次次HP+HD治疗后行单一治疗后行单一HD， 第第7-9天进入多尿期；。全部病例腹痛、腹膜刺激征天进入多尿期；。全部病例腹痛、腹膜刺激征 均逐日好转，第均逐日好转，第5-7天完全消失。所有病例痊愈出院天完全消失。所有病例痊愈出院 。 Click to edit Master text s

37、tyles Second level Third level Fourth level Fifth level 四、讨论四、讨论 急性重症胰腺炎临床发病率高，常合并急性重症胰腺炎临床发病率高，常合并MODS，使死，使死 亡率显著增加，据报道，可高达亡率显著增加，据报道，可高达80%。目前尚无特异。目前尚无特异 的大幅度减低死亡率的办法，多采用综合措施治疗。的大幅度减低死亡率的办法，多采用综合措施治疗。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 除手术治疗外，有人曾用除手术

38、治疗外，有人曾用IPD、HD、HF、HDF、 CRRT等方式进行干预，获得一定疗效。但后者因设等方式进行干预，获得一定疗效。但后者因设 备、费用高昂等，在基层医院受到很大限制。备、费用高昂等，在基层医院受到很大限制。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 本组本组4例经例经HP+HD联合治疗联合治疗5 57次，获得痊愈。我们次，获得痊愈。我们 认为与下述因素相关：认为与下述因素相关：HAHA型血液灌流器吸附材料为型血液灌流器吸附材料为 大孔树脂，较碳肾吸附性能高，吸附

39、容量大，对蛋白大孔树脂，较碳肾吸附性能高，吸附容量大，对蛋白 类毒素，高浓度炎性介质，如白介素类毒素，高浓度炎性介质，如白介素等有良好清除等有良好清除 率，对率，对ALTALT、ASTAST、LDHLDH、CKCK、AMYAMY清除效率非常显著，清除效率非常显著， 同时可吸附同时可吸附BUNBUN、CrCr等小分子毒性物质。等小分子毒性物质。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level HDHD治疗，通过弥散清除大量胆红素，治疗，通过弥散清除大量胆红素，BUNBUN、CrC

40、r等小等小 分子，水溶性毒素，同时超滤过多水份，调节酸碱平分子，水溶性毒素，同时超滤过多水份，调节酸碱平 衡及电解质紊乱。衡及电解质紊乱。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level HP+HDHP+HD联合治疗优势互补，达到迅速保证体内环境联合治疗优势互补，达到迅速保证体内环境 稳定，解除意识障碍、心功能不全，改善肝肾功能之稳定，解除意识障碍、心功能不全，改善肝肾功能之 目的，也起到防治目的，也起到防治ARDSARDS辅助作用，最终为辅助作用，最终为ARFARF及重症及重症 胰腺炎的完全康复赢得宝贵的时间。胰腺炎的完全康复赢得宝贵的时间。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fou