血流感染实验室诊断新方法

1、 寄居位置改变、 免疫低下、 平衡失调等 错综复杂 的相互作 用 严重感染： 大范围疾病体征 慢性感染： 病态体征或不表现病 态 全部清除： 痊愈 三种 结局 l血血败血症（败血症（septicemia） l 菌血症菌血症(bacteremia） l 脓毒血症（脓毒血症（fyemia） l 真菌血症（真菌血症（fungemia） 泛指泛指是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的一类临床综合征。病程 中常有炎症介质的激活和释放，引起高热、寒战、心动过速 呼吸急促、皮疹和神志改变等一系列临床症状，严重者可引 起休克、DIC和多器官功能衰竭，死亡率较高。 全球：全球：18001800万病例万病例 美国：确

2、诊病例美国：确诊病例130130万万 欧洲和日本：确诊病例欧洲和日本：确诊病例190190万万 每年治疗费用：每年治疗费用： 167167亿美金美国亿美金美国 6767亿美金欧洲亿美金欧洲 导致死亡病种排名第十位导致死亡病种排名第十位 每年导致大约每年导致大约4040万人死亡万人死亡 败血症在败血症在1010年间增加了年间增加了139139 非心内非心内ICUICU病区最常见的死亡病因病区最常见的死亡病因 在在130130万病例中，有万病例中，有7878万例发生在万例发生在ICUICU病区病区 Crit Care Med 2001; 29: 1303-10 儿童感染 老年老年 70 70岁岁

3、休克休克 重大创伤重大创伤 昏迷昏迷 既往抗生素史既往抗生素史 机械通气机械通气 留置导管留置导管 免疫抑制药物免疫抑制药物 急性肾功能不全急性肾功能不全 延长延长ICUICU时间时间 l病原体因素：超级细菌、耐药菌病原体因素：超级细菌、耐药菌株 l病人因素：基人础疾病严重、免疫功能低下、病人因素：基人础疾病严重、免疫功能低下、伤口污染、污染、 内毒素和菌群移位等内毒素和菌群移位等 l医源性因素：医源性因素： * * 机体的天然屏医疗手段破坏障机体的天然屏医疗手段破坏障 * * 镇静镇静 * * 各种侵入性镇痛药物对呼吸道感染的影响各种侵入性镇痛药物对呼吸道感染的影响 * * 抑酸剂抑酸剂 *

4、 * 抗生素滥用操作抗生素滥用操作 l境因环素：境因环素：ICUICU长期滞留长期滞留 l院内获得性感染：入院院内获得性感染：入院4848小时后，多由致病力强、耐药的微小时后，多由致病力强、耐药的微 生物引起生物引起 致病微生物：细菌（致病微生物：细菌（9090）、真菌、病毒、支原体、衣原体等）、真菌、病毒、支原体、衣原体等 lICUICU常见致病微生物：阳性球菌感染增加、真菌感染增多常见致病微生物：阳性球菌感染增加、真菌感染增多 铜绿假单胞铜绿假单胞 不动杆菌不动杆菌 金葡菌金葡菌 真菌真菌 l不同感染部位常见致病菌：不同感染部位常见致病菌： 尿路：大肠杆菌、肠球菌尿路：大肠杆菌、肠球菌 伤

5、口：葡萄球菌、大肠杆菌伤口：葡萄球菌、大肠杆菌 呼吸系统；呼吸系统；G G- -多见，近年球菌增多多见，近年球菌增多 腹腔感染：多混有厌氧菌腹腔感染：多混有厌氧菌 l长期应用抗生素：真菌感染，念珠菌（白念）多见，近来曲长期应用抗生素：真菌感染，念珠菌（白念）多见，近来曲 霉菌等其它真菌感染增加霉菌等其它真菌感染增加 感染源、感染途径：感染源、感染途径： l 外源性感染：交叉感染外源性感染：交叉感染 l 内源性感染：自身感染内源性感染：自身感染 革兰氏阳性菌感染呈上升趋势革兰氏阳性菌感染呈上升趋势 特别是葡萄球菌和肠球菌特别是葡萄球菌和肠球菌 广谱耐药菌株（广谱耐药菌株（VREVRE、MRSA/

6、MRSE MRSA/MRSE 、VISA/VRSA VISA/VRSA ） 真菌血症呈上升趋势（特别是假丝酵母菌）真菌血症呈上升趋势（特别是假丝酵母菌） 革兰氏阴性菌感染没有变化革兰氏阴性菌感染没有变化 厌氧菌厌氧菌/ /混合感染呈下降趋势混合感染呈下降趋势 分枝杆菌血症呈上升趋势分枝杆菌血症呈上升趋势 儿科感染中凝固酶阴性葡萄球菌感染升高儿科感染中凝固酶阴性葡萄球菌感染升高 医院获得性感染升高医院获得性感染升高 Spencer et al. Clin Microbiol Inf, 1997, 3: S21. Richards M, et al. Epidemiology, prevalenc

7、e, and sites of infections in intensive care units. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22 Richards M, et al. Epidemiology, prevalence, and sites of infections in intensive care units Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;24(1):3-22 n但但ICU获得的感染占所有医院获得性

8、感染的获得的感染占所有医院获得性感染的45% nICU的医院感染率比一般病房高的医院感染率比一般病房高510倍倍 nICU的耐药菌分离率高，感染难治的耐药菌分离率高，感染难治 n l PCT l 分子生物技术 l 荧光原位杂交技术 血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要: -菌血症、败血症、真菌血症等 -感染性心内膜炎 -临床不明原因感染 -假体植入后感染(人工关节、人工瓣膜) -脉管导管相关性菌血症 -化脓性关节炎 -肺炎、脑炎 -分枝杆菌感染 根据培养结果：根据培养结果： v选择正确的抗感染治疗方案选择正确的抗感染治疗方案 调整经验治疗方案调整经验治疗方案 v判断感染性疾病的类型判断感染性疾病

9、的类型 v评价疗效及预后评价疗效及预后 v正确采取感染控制措施正确采取感染控制措施 是否隔离是否隔离 减少院内感染减少院内感染 血液及无菌体血液及无菌体 液是最有意义液是最有意义 的病原学检测的病原学检测 标本。标本。 l传统手工培养传统手工培养 不足：培养时间长；培养技术落后，阳性率低；结果判断不易（溶血？浑 浊？）；盲种等开放式操作容易污染；易漏检和误检等； l全自动化培养全自动化培养 全面解决手工培养的所有问题！ 全自动血培养是诊断血流感染最先进的方法！全自动血培养是诊断血流感染最先进的方法！ 所有细菌呼吸产生能量 有氧呼吸 无氧呼吸 产生不同量CO2 被“3D” 传感膜捕捉 发 酵 该

10、技术源于欧嘉隆公司，分为色原法和荧光法传感技 术，现分别为梅里埃公司和BD公司所持有； 列入我国“863”计划内项目； “好培养”公司是我国唯一全面掌握色原法和荧光法 技术的公司； 四川好培养生物工程有限公司是由留学英美等国的中外学子和国内资深 专家共同创建的中外高新技术合作企业。 注册于四川雅安国家农业科技园，专业从事探针、传感新技术与新材料 在微生物领域的应用研究和产品开发。 公司总部和研发中心设在成都高新区生命科技园，技术转化与产品生产 基地设在雅安国家农业科技园。 色原法荧光法 优质的血培养瓶除能提高检出率外，还能给采血、运 送、实验室人员提供足够的安全防护！ 至少包括以下要素： 1“

11、真正”的3D传感膜，全面捕捉，避免漏检； 2“全封闭”式采血、运送及培养设计，保护医护人员自 身安全； 3优质富含生长因子的培养基； 4精确配比的瓶内气体环境； 5临床使用便捷，保存方便、材质优良、轻便不碎、便于 开盖操作的瓶体设计； 6全面中和抗生素等影响细菌生长的毒素，提高检出率； 根据“血培养安全防护”要求： 血培养中的病原菌可能通过呼吸道或直接接触污 染操作人员、实验室人员的皮肤、眼或者粘膜引起 感染有实验室获得感染的风险 专利 ZL 201320313947.9 安全盖 密封环 取下安全盖 消毒内胶塞 挥干后采血 盖上安全盖 送检 、培养 注意：透明的安全头盖不要扔，采血完后全程盖上

12、！ l优质培养基 按“细胞培养”要求配制； 无“抗”优质动物原料； 富含需氧菌、厌氧菌、真菌 生长因子； l精确配比的瓶内气体环境 需氧瓶：10%CO2+90%O2 厌氧瓶：10%CO2+90%N2 中抗需氧、厌氧、小儿瓶能全面中和吸附抗生 素、补体等影响细菌生长的毒素 SPS: 0.35%含量的SPS能中和血液中的补体，提高 检出率； 吸附剂能有效吸附移除血液中及培养基中潜在抗菌 素，如残留抗生素、补体，溶菌酶，转铁蛋白， Gamma-球蛋白，过氧化物及高温高压消毒而产 生的附产物。 采用优质的 血培养瓶 基础 规范的临床 标本采集 (采集时间、 采 血 量、 组 合) 关键 提高检出率 n

13、当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规行血培养 n怀疑患者有血流感染的症状有： 不明原因的发烧(38)或体温过低( 36) 白细胞增多（ 10.0*109/L,特别是“核左移”时），粒细胞减少 （ 3.0*109/L ） 休克，寒颤，僵直 皮肤粘膜出血、昏迷、多器官衰竭、血压降低 C反应蛋白、降钙素原（PCT）、1,3-D-葡萄糖升高 严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后 感染) 心率异常加快、呼吸频率加快等生命体征改变 l 推荐在寒战或高热高峰前后采集 l 用抗菌药物之前采集 0 30 60 时间 (分钟) 体温体温 血培养采血时机血培养采血时机 细细 菌菌 浓浓 度度 n采

14、血量是影响结果的关键因素 n成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶8 10ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。 n儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血 量下，一般为13ml n新生儿0.5ml n采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的 感染为需氧菌或兼性需氧菌感染 n血液与培养基比为1:51:10 血培养物每增加一毫升，真性菌血症血培养物每增加一毫升，真性菌血症 成年人微生物的检出率增加成年人微生物的检出率增加3 n采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90 以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染 n同时或短时间内采集23套血培养，因为体内巨噬细胞吞噬系统会 在153

15、0min内清除掉进入人体内的细菌 n可疑急性心内膜炎患者要立即取血作血培养，30分钟内完成3套血培 养的采集，采集后立即进行抗菌药的经验治疗。如果24小时内报告 阴性，则继续采集2套血培养。 n可疑的亚急性心内膜炎患者每间隔30分钟至1h采集1套，连续采集3 套标本。如果24小时内报告阴性，则继续采集2套血培养。 消毒 一步法：0.5%葡萄糖酸洗必泰作用30s（不适用于小于2 个月的新生儿），或70%异丙醇消毒后自然干燥。 三步法：75%酒精消毒待干30s1-2%碘酊30s或10%碘伏 60s，划圈直径3cm以上75%酒精脱碘或75%酒精消 毒62s，挥干不可接触。 采集组合（双侧双瓶原则）

16、混匀 送检 1、血培养采血建议从外周静脉采，不建议采动脉血，为什么？ 对检出结果无明显差异，但动脉穿刺危险性较大 2、常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置取血，为什么？ 污染菌或定植菌的可能性较大，除非怀疑CRBSI 3、如果需要从导管处取血，初段血或导管内的补液是否需要弃去？ 为什么？ 不能弃去，以便于判断污染菌、定植菌或病原菌 4、如果用注射器采血，采好后注入血培养瓶之前是否需要更换针头？ 为什么？ 无需更换，对提升阳性率无统计差异，增加了针刺伤的几率 洗手、皮肤充分消毒洗手、皮肤充分消毒 血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、 凝血等其它标本要

17、高。凝血等其它标本要高。 所以要最先采集血培养标本。所以要最先采集血培养标本。 污染率的指标是污染率的指标是 3% 70 70岁岁 休克休克 重大创伤重大创伤 昏迷昏迷 既往抗生素史既往抗生素史 机械通气机械通气 留置导管留置导管 免疫抑制药物免疫抑制药物 急性肾功能不全急性肾功能不全 延长延长ICUICU时间时间 优质的血培养瓶除能提高检出率外，还能给采血、运 送、实验室人员提供足够的安全防护！ 至少包括以下要素： 1“真正”的3D传感膜，全面捕捉，避免漏检； 2“全封闭”式采血、运送及培养设计，保护医护人员自 身安全； 3优质富含生长因子的培养基； 4精确配比的瓶内气体环境； 5临床使用便捷，保存方便、材质优良、轻便不碎、便于 开盖操作的瓶体设计； 6全面中和抗生素等影响细菌生长的毒素，提高检出率； l优质培养基 按“细胞培