诊断学教学神经系统检查

1、神经系统检查是神经科医生最重要的基本功 可靠的神经系统体征可为临床确诊提供重要依据 神经系统一般检查神经系统一般检查 脑神经检查脑神经检查 运动功能检查运动功能检查 感觉功能检查感觉功能检查 神经反射检查神经反射检查 自主神经功能检查自主神经功能检查 神经系统检查内容神经系统检查内容 脑神经(Cranial nerve)检查 询问有无嗅幻觉询问有无嗅幻觉 让患者闭目让患者闭目, 堵塞一侧鼻堵塞一侧鼻 孔孔, 用带有花香或其他香味用带有花香或其他香味(非非 挥发性及刺激性气味挥发性及刺激性气味)的物的物 质如香皂、牙膏、香烟等质如香皂、牙膏、香烟等, 置于受检鼻孔置于受检鼻孔, 令说出气味令说出

2、气味 V=d/D (如如5/10-病人在病人在 5m处能看清正常人在处能看清正常人在10m处看清的视处看清的视 标标,视力为视力为0.5) 近视力近视力(Near vision, 30cm): 常用的常用的 有标准视力标，表示为有标准视力标，表示为0.11.5 E 辨认指数辨认指数眼前手动眼前手动 对侧对侧-间接角膜反射间接角膜反射 脑神经(Cranial nerve)检查 . 三叉神经(Trigeminal nerve) (3) 反射反射 反射通路反射通路: 角膜角膜三叉神经眼支三叉神经眼支三叉神经感觉主核三叉神经感觉主核 双侧面神经核双侧面神经核面神经面神经眼轮匝肌眼轮匝肌 下颌反射下颌反

3、射 l 患者略张口患者略张口, 轻扣击置于下颌中央轻扣击置于下颌中央 的检查者拇指的检查者拇指, 引起下颌上提引起下颌上提 l 正常人不易引出正常人不易引出 l 脑干上运动神经元病变脑干上运动神经元病变-反射增反射增 强强 下颌反射下颌反射 脑神经(Cranial nerve)检查 . 三叉神经(Trigeminal nerve) (3) 反射反射 脑神经(Cranial nerve)检查 X 支配面部表情肌支配面部表情肌 X 观察额纹观察额纹眼裂眼裂鼻唇沟鼻唇沟口角口角 是否对称是否对称 X 让患者蹙额让患者蹙额皱眉皱眉瞬目瞬目示齿示齿 鼓腮鼓腮吹哨等吹哨等 X 观察有无瘫痪观察有无瘫痪是否

4、对称是否对称 . 面神经(Facial nerve) (1) 面肌运动面肌运动 中枢性面瘫中枢性面瘫-眼裂以下面瘫眼裂以下面瘫 中枢性中枢性 面瘫面瘫 周围性周围性 面瘫面瘫 脑神经(Cranial nerve)检查 . 面神经(Facial nerve) (1) 面肌运动面肌运动 周围性面瘫周围性面瘫-眼裂上眼裂上下表情肌均瘫痪下表情肌均瘫痪 中枢性面瘫中枢性面瘫 面肌瘫痪-分型 再检查另侧再检查另侧 脑神经(Cranial nerve)检查 . 位听神经(Statoacoustical nerve) (1) 耳蜗神经耳蜗神经(Cochlear verve) 传音性耳聋传音性耳聋: 气导下降

5、为主气导下降为主 感音性耳聋感音性耳聋: 气导气导骨导均下降骨导均下降 骨导 气导 Weber试验试验 将振动的音叉置于患者额顶将振动的音叉置于患者额顶 正中正中, 比较双侧骨导比较双侧骨导 感音性耳聋: 声音偏健侧，Weber试验阴性 传音性耳聋: 声音偏患侧，Weber试验阳性 脑神经(Cranial nerve)检查 . 位听神经(Statoacoustical nerve) 耳聋耳聋 混合性耳聋混合性耳聋 传导性传导性 常超过目标常超过目标(过指过指)辨距不辨距不 良良 感觉性共济失调感觉性共济失调-睁眼指鼻无睁眼指鼻无 困难困难, 闭眼不准闭眼不准 5. 共济运动共济运动 运动系统(

6、motor system)检查 (1) 指鼻试验指鼻试验 (finger-to-nose test) T 患者与检查者对面而坐患者与检查者对面而坐, 上肢上肢 前伸前伸, 用示指从高处指向检查用示指从高处指向检查 者伸出的示指者伸出的示指, 睁眼睁眼闭眼闭眼 前庭病变两上肢均前庭病变两上肢均 向病侧偏斜向病侧偏斜 5. 共济运动共济运动 运动系统(motor system)检查 (2) 误指试验误指试验 | 仰卧位仰卧位, 上举一侧下肢上举一侧下肢, 用足跟用足跟 触及对侧膝盖触及对侧膝盖, 沿胫骨前缘下移沿胫骨前缘下移 | 小脑损害小脑损害: 触膝时出现辨距不良触膝时出现辨距不良 &意向性震

7、颤意向性震颤, 下移时摇晃不稳下移时摇晃不稳 | 感觉性共济失调闭眼时足跟难感觉性共济失调闭眼时足跟难 寻到膝盖寻到膝盖 5. 共济运动共济运动 运动系统(motor system)检查 (3) 跟跟-膝膝-胫试验胫试验(heel-knee-shin test) 嘱患者前臂快速旋前嘱患者前臂快速旋前旋后旋后, 或一手用手掌或一手用手掌手背连续交替手背连续交替 拍打对侧手掌拍打对侧手掌, 或用足趾反复或用足趾反复 快速叩击地面快速叩击地面 小脑性共济失调患者动作笨小脑性共济失调患者动作笨 拙拙, 节律慢而不协调节律慢而不协调, 称快复称快复 轮替运动不能轮替运动不能 5. 共济运动 运动系统(m

8、otor system)检查 (4) 快复轮替试验快复轮替试验 快复轮替运动不能 患者用力屈肘患者用力屈肘, 检查者握其腕检查者握其腕 部使其伸直部使其伸直, 后突然松手后突然松手 正常人由于对抗肌的拮抗作正常人由于对抗肌的拮抗作 用用, 可立即制止前臂屈曲可立即制止前臂屈曲 小脑病变患者缺少拮抗作用小脑病变患者缺少拮抗作用, 屈曲的前臂可反击到自己胸部屈曲的前臂可反击到自己胸部 5. 共济运动共济运动 运动系统(motor system)检查 (5) 反跳试验反跳试验 v 取仰卧位取仰卧位, 双手交叉置于胸前双手交叉置于胸前, 不用支撑试行坐起不用支撑试行坐起 v 正常人躯干屈曲并双腿下压正

9、常人躯干屈曲并双腿下压 v 小脑病变患者双下肢向上抬离床面小脑病变患者双下肢向上抬离床面, 起坐困难起坐困难 联合屈曲征联合屈曲征 5. 共济运动共济运动 运动系统(motor system)检查 (6) 起坐试验起坐试验 患者双足并拢站立患者双足并拢站立, 双手向前平伸闭目双手向前平伸闭目 后索病变后索病变: 出现感觉性共济出现感觉性共济 失调失调, 睁眼站立稳睁眼站立稳, 闭眼时不闭眼时不 稳稳-Romberg征征 (+) 小脑病变小脑病变: 睁眼闭眼均不稳睁眼闭眼均不稳, 闭闭 眼明显眼明显, 蚓部病变向前后倾倒蚓部病变向前后倾倒, 小小 脑半球病变向病侧倾倒脑半球病变向病侧倾倒 5.

10、共济运动 运动系统(motor system)检查 (7) 闭目难立闭目难立 (Romberg)征征 运动系统(motor system)检查 6. 姿势姿势&步态异常步态异常 v 从前面、后面、侧面分别观察患者的姿势、步从前面、后面、侧面分别观察患者的姿势、步 态、起步情况、步幅和速度等态、起步情况、步幅和速度等 常见步态异常 1，痉挛性偏瘫步态，痉挛性偏瘫步态&痉挛性截瘫步态痉挛性截瘫步态 剪刀步态 偏瘫步态 r2，慌张步态，慌张步态 慌张步态 3，小脑性共济失调步态，小脑性共济失调步态 v小脑蚓部病变导致躯小脑蚓部病变导致躯 干性共济失调干性共济失调 v小脑半球病变导致步小脑半球病变导致

11、步 态不稳或粗大的跳跃态不稳或粗大的跳跃 动作动作(舞蹈样步态舞蹈样步态) 共济失调步态 4. 跨阈步态跨阈步态 见于腓总神经麻痹见于腓总神经麻痹腓腓 骨肌萎缩症骨肌萎缩症进行性脊进行性脊 肌萎缩症肌萎缩症, 胫骨前肌胫骨前肌& 腓肠肌无力腓肠肌无力 垂足垂足, 行走时患肢抬行走时患肢抬 高高, 跨门槛样跨门槛样 跨阈步态 感觉系统(sensory system)检查 感觉系统检查主观强感觉系统检查主观强, 易产生误差易产生误差 患者闭目患者闭目, 检查者耐心细致检查者耐心细致, 患者充分配合患者充分配合: 左右左右&近远端对比近远端对比 自感觉缺失部查向正常部位自感觉缺失部查向正常部位 自肢

12、体远端查向近端自肢体远端查向近端 必要时重复检查必要时重复检查 避免暗示性提问避免暗示性提问 感觉感觉- 作用于各感受器的作用于各感受器的 各种形式刺激各种形式刺激 在人脑中反映在人脑中反映 1. 一般感觉一般感觉 v 浅感觉浅感觉(痛痛温温触觉触觉) 来自皮肤来自皮肤粘膜粘膜 v 深感觉深感觉 (运动觉运动觉位置觉位置觉&震动觉震动觉) 来自肌肉来自肌肉肌腱肌腱骨膜骨膜&关节关节 v 皮质感觉皮质感觉 (复合感觉：实体觉复合感觉：实体觉图形觉图形觉 两点辨别觉两点辨别觉定位觉定位觉重量觉重量觉 2. 特殊感觉特殊感觉-视视听听嗅嗅味味 痛觉检查痛觉检查: 大头针轻刺皮肤大头针轻刺皮肤 触觉触

13、觉: 棉签或软纸片轻触皮肤棉签或软纸片轻触皮肤 温度觉温度觉: 冷水冷水(010C) & 热水热水(4050C) 玻璃试管分别接触皮肤玻璃试管分别接触皮肤, 辨别冷辨别冷热觉热觉 如痛如痛触觉无改变触觉无改变, 一般可不必查温度觉一般可不必查温度觉 如有感觉障碍如有感觉障碍, 应记录部位应记录部位&范围范围 感觉系统(sensory system)检查 1. 浅感觉浅感觉 运动觉运动觉 患者闭目患者闭目, 检查者用手指轻检查者用手指轻 夹住患者手指或足趾侧上夹住患者手指或足趾侧上 下移动下移动5 左右左右 让患者辨别让患者辨别“向上向上”“向下向下” 感觉不明显感觉不明显, 可加大活动幅可加大

14、活动幅 度或测试较大关节度或测试较大关节 感觉系统(sensory system)检查 2. 深感觉深感觉 位置觉位置觉 T 患者闭目患者闭目, 检查者将其肢检查者将其肢 体摆成某一姿势体摆成某一姿势 T 请患者描述该姿势或用请患者描述该姿势或用 对侧肢体模仿对侧肢体模仿 感觉系统(sensory system)检查 2. 深感觉深感觉 振动觉振动觉 将将C128Hz振动音叉柄置于骨振动音叉柄置于骨 隆起处隆起处 (手指手指桡尺骨茎突桡尺骨茎突鹰鹰 嘴嘴锁骨锁骨足趾足趾内外踝内外踝胫骨胫骨膝膝 髂前上棘髂前上棘肋骨肋骨) 询问有无振动感询问有无振动感持续时间持续时间, 两侧对比两侧对比 感觉系

15、统(sensory system)检查 2. 深感觉深感觉 定位觉定位觉 v 患者闭目患者闭目, 用手指或棉签轻触病人皮肤用手指或棉签轻触病人皮肤 v 让其指出受触部位让其指出受触部位 感觉系统(sensory system)检查 3. 复合复合(皮质皮质)感觉感觉 两点辨别觉两点辨别觉 v 患者闭目患者闭目, 用分开一定距离钝双脚规用分开一定距离钝双脚规 接触皮肤接触皮肤 v 如感觉为两点如感觉为两点, 再缩小间距再缩小间距, 直至感觉直至感觉 为一点为止为一点为止 感觉系统(sensory system)检查 3. 复合复合(皮质皮质)感觉感觉 图形觉图形觉 v 患者闭目患者闭目, 用钝针

16、在皮肤上画出用钝针在皮肤上画出 简单图形简单图形(三角形三角形圆形圆形)或或1, 2, 3等数字等数字 v 让患者辨出让患者辨出, 双侧对照双侧对照 图形觉 感觉系统(sensory system)检查 3. 复合复合(皮质皮质)感觉感觉 实体觉实体觉 v 患者闭目患者闭目, 令用单手触摸常用物品令用单手触摸常用物品 (钥匙钥匙钮扣钮扣钢笔钢笔硬币硬币), 说出物品说出物品 形状形状名称。名称。 钢笔 实体 觉 感觉系统(sensory system)检查 3. 复合复合(皮质皮质)感觉感觉 感觉障碍感觉障碍 临床表现多样临床表现多样, 病变部位不同病变部位不同 临床表现各异临床表现各异 反射

17、检查比较客观反射检查比较客观,较少受到意识活动的影响较少受到意识活动的影响 检查时患者应保持安静和松驰状态检查时患者应保持安静和松驰状态 检查时应注意反射的改变程度和两侧是否对检查时应注意反射的改变程度和两侧是否对 称称 神经反射(reflex)检查 反射(reflex)检查 |反射中心反射中心C56(肌皮神经传导肌皮神经传导) 肘部屈曲成直角肘部屈曲成直角 |检查者左拇指检查者左拇指(坐位坐位)或左中指或左中指 (卧位卧位)置于患者肘部肱二头肌腱置于患者肘部肱二头肌腱 上上, 右手叩击左指甲右手叩击左指甲屈肘屈肘 1. 深反射深反射 (1) 肱二头肌反射肱二头肌反射(biceps refle

18、x) v刺激骨膜、肌腱经深部感受器完刺激骨膜、肌腱经深部感受器完 成的反射成的反射 反射中心反射中心C67, 经桡神经传导经桡神经传导 患者上臂外展患者上臂外展, 肘部半屈肘部半屈, 检查检查 者托持其上臂者托持其上臂, 用叩诊锤直接用叩诊锤直接 叩击鹰嘴上方肱三头肌腱叩击鹰嘴上方肱三头肌腱前前 臂伸展臂伸展 反射(reflex)检查 1. 深反射深反射 (2) 肱三头肌反射肱三头肌反射(triceps reflex) 反射中心反射中心C56, 经桡神经传导经桡神经传导 患者前臂半屈半旋前位患者前臂半屈半旋前位, 检查检查 时叩击桡骨下端时叩击桡骨下端, 反射为肱桡肌收缩反射为肱桡肌收缩肘部屈

19、肘部屈 曲曲&前臂旋前前臂旋前 反射(reflex)检查 1. 深反射深反射 (3) 桡反射桡反射 反射(reflex)检查 1. 深反射深反射 (4) 膝反射膝反射(knee jerk) 反射中心反射中心L24, 经股神经传导经股神经传导 患者取坐位患者取坐位, 小腿完全松弛下小腿完全松弛下 垂垂, 与大腿成直角与大腿成直角 卧位卧位: 用左手托起双膝关节用左手托起双膝关节, 使使 小腿屈成小腿屈成120, 右手用叩诊锤右手用叩诊锤 叩击髌骨下股四头肌腱叩击髌骨下股四头肌腱小腿小腿 伸展伸展 X 反射中心反射中心S12, 胫神经传导胫神经传导 X (a.仰卧位仰卧位)屈膝约屈膝约90o, 使

20、足背使足背 屈成直角屈成直角, 叩击跟腱叩击跟腱足跖屈足跖屈 X (b.俯卧位俯卧位)屈膝屈膝90o, 检查者左检查者左 手按足跖手按足跖, 再叩击跟腱再叩击跟腱 X (c.跪位跪位)跪于床边跪于床边, 足悬于床足悬于床 外外, 叩击跟腱叩击跟腱 a. 仰卧 位 b. 俯卧 位 反射(reflex)检查 1. 深反射深反射 (5) 踝反射踝反射(ankle reflex) c. 跪位 | 腱反射高度亢进表现腱反射高度亢进表现 髌阵挛髌阵挛(knee clonus) | 患者仰卧患者仰卧, 下肢伸直下肢伸直 | 检查者用拇示两指捏住髌骨检查者用拇示两指捏住髌骨 上缘上缘, 突然突然&持续向下方推

21、动持续向下方推动, 髌骨连续节律性上下颤动髌骨连续节律性上下颤动 反射(reflex)检查 1. 深反射深反射 (6) 阵挛阵挛 踝阵挛踝阵挛(ankle clonus) 检查者用左手托患者腘窝检查者用左手托患者腘窝, 右手握足前部突然推向背屈右手握足前部突然推向背屈, 并用手维持压于足底并用手维持压于足底, 跟腱节跟腱节 律性收缩律性收缩足部交替性屈伸足部交替性屈伸 动作动作 反射(reflex)检查 1. 深反射深反射 反射中心反射中心C7T1, 正中神经传导正中神经传导 腱反射亢进表现腱反射亢进表现, 也见于腱反射也见于腱反射 活跃正常人活跃正常人 患者手指微屈患者手指微屈, 检查者左手

22、握患检查者左手握患 者腕部者腕部, 右手食指右手食指&中指夹住患中指夹住患 者中指者中指, 以拇指快速向下拨动中以拇指快速向下拨动中 指甲指甲, 拇指屈曲内收拇指屈曲内收其他各指其他各指 屈曲为屈曲为(+) (7) Hoffmann征征 反射(reflex)检查 1. 深反射深反射 反射中心反射中心C7T1, 经正中神经传导经正中神经传导 患者手指微屈患者手指微屈, 检查者左手握患者腕部检查者左手握患者腕部, 用右手指用右手指 快速向上弹快速向上弹, 拨中间三个手指尖拨中间三个手指尖 (+)反应同反应同Hoffmann征征 1. 深反射 (8) Rossolimo征 反射(reflex)检查

23、v刺激皮肤刺激皮肤粘膜粘膜角膜等引起肌肉快速收缩反应角膜等引起肌肉快速收缩反应 v角膜角膜咽咽软腭反射软腭反射(见脑神经检查见脑神经检查) 2. 浅反射浅反射 反射(reflex)检查 反射中心反射中心T712, 经肋间神经传导经肋间神经传导 患者仰卧患者仰卧, 双下肢略屈曲双下肢略屈曲, 沿肋弓下沿肋弓下 缘缘(T78)脐孔水平脐孔水平(T910)腹股沟腹股沟 上上(T1112)由外向内轻划腹壁皮肤由外向内轻划腹壁皮肤, 引起该侧腹肌收缩引起该侧腹肌收缩脐孔向刺激部脐孔向刺激部 偏移分别为上偏移分别为上中中下腹壁反射下腹壁反射 肥胖者肥胖者&经产妇可引不出经产妇可引不出 (1) 腹壁反射腹壁

24、反射(abdominal reflexes) 反射(reflex)检查 2. 浅反射浅反射 反射中心反射中心L12, 经生殖股神经传导经生殖股神经传导 用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤 该侧提睾肌收缩该侧提睾肌收缩, 睾丸上提睾丸上提 (2) 提睾反射提睾反射(cremasteric reflex) 反射(reflex)检查 2. 浅反射浅反射 l 反射中心反射中心S12, 经胫神经传导经胫神经传导 l 用竹签轻划足底外侧用竹签轻划足底外侧, 自足跟自足跟 向前至小趾根部足掌时转向向前至小趾根部足掌时转向 内侧内侧足趾跖屈足趾跖屈 (3) 跖反射跖反射(pl

25、antar reflex) 反射(reflex)检查 2. 浅反射浅反射 l 反射中心反射中心S45, 经肛尾神经传导经肛尾神经传导 l 用竹签轻划肛门周围皮肤用竹签轻划肛门周围皮肤 l 反射为肛门外括约肌收缩反射为肛门外括约肌收缩 (4) 肛门反射肛门反射(anal reflex) 反射(reflex)检查 2. 浅反射浅反射 v提示锥体束受损 v 检查方法同跖反射 v 拇趾背屈其他趾扇形展开为(+), 也称跖反射伸性 3. 病理反射 (1) 巴彬斯基(Babinski)征 反射(reflex)检查 Chaddock征征: 由外踝下方向前划至足背外由外踝下方向前划至足背外 侧侧 Oppenh

26、eim征征: 用拇指用拇指&示指沿胫骨前缘示指沿胫骨前缘 自上向下用力滑自上向下用力滑 Schaeffer征征: 用手挤压跟腱用手挤压跟腱 Gordon征征: 用手挤压腓肠肌用手挤压腓肠肌 Gonda征征: 用力下压用力下压4, 5趾数趾数min, 突然放松突然放松 Pussep征征: 轻划足背外侧缘轻划足背外侧缘, 拇趾背屈为拇趾背屈为(+) 3. 病理反射病理反射 反射(reflex)检查 (2) Babinski等位征等位征 用手指触摸患者手掌时用手指触摸患者手掌时, 强直性握住检查者手指强直性握住检查者手指 新生儿新生儿: 为正常反射为正常反射 成人成人: 对侧额叶运动前区病变对侧额叶

27、运动前区病变 3. 病理反射病理反射 (3) 强握反射强握反射 反射(reflex)检查 脊髓横贯性病变脊髓横贯性病变: 针刺病变平面以下皮肤针刺病变平面以下皮肤, 引起单侧引起单侧 或双侧髋或双侧髋膝膝踝部屈曲踝部屈曲(三短反射三短反射)& Babinski征征 若双侧屈曲若双侧屈曲, 伴腹肌收缩伴腹肌收缩膀胱及直肠排空膀胱及直肠排空, 病变以下病变以下 竖毛竖毛出汗出汗&皮肤发红等皮肤发红等-总体反射总体反射 3. 病理反射病理反射 (4) 脊髓自主反射脊髓自主反射 反射(reflex)检查 (1) 屈颈试验屈颈试验: 被动屈颈受限被动屈颈受限(颈强颈强) (2) 克匿格克匿格(Kerni

28、g)征征: 仰卧仰卧, 髋髋膝关节屈曲成直角膝关节屈曲成直角, 被动伸被动伸 膝受限膝受限&疼痛疼痛, 大、小腿夹角大、小腿夹角135o为为(+) 颈强颈强-Kernig征分离征分离(见于后颅窝占位病变见于后颅窝占位病变小脑扁桃体疝小脑扁桃体疝) (3) 布鲁津斯基布鲁津斯基(Brudzinski)试验试验: 仰卧屈颈时仰卧屈颈时 双侧髋双侧髋膝部屈曲膝部屈曲(颈部征颈部征) 一侧下肢向腹部屈膝一侧下肢向腹部屈膝, 对侧下肢亦屈曲对侧下肢亦屈曲(下肢征下肢征) 屈颈试验& Brudzinski试验 脑膜刺激征 屈颈试验 克匿格 (Kernig)征 布鲁津斯基 (Brudzinski)试 验 脑

29、膜刺激征 自主神经功能自主神经功能(autonomic function)检查检查 皮肤粘膜皮肤粘膜 色泽色泽(苍白苍白潮红潮红发绀发绀 红斑红斑色素沉着色素沉着脱失脱失) 质地质地(光滑光滑变硬变硬增厚增厚 变薄变薄脱屑脱屑干燥干燥潮湿潮湿) 温度温度(发热发热发凉发凉) 水肿水肿溃疡溃疡褥疮等褥疮等 雷诺病(Raynauds disease) 苍白 青紫 潮红 红斑水肿干燥、脱屑 1. 一般观察 出汗出汗 全身或局部出汗过多全身或局部出汗过多 过少过少&无汗等无汗等 局部 无汗 毛发与指甲(hair nail) 出汗(sweat) 自主神经功能自主神经功能(autonomic functi

30、on)检查检查 1. 一般观察一般观察 毛发毛发&指甲指甲 多毛多毛少毛少毛局部脱毛局部脱毛 指指&趾甲变形松脆等趾甲变形松脆等 注意：注意： 胃肠功能胃肠功能 如胃下垂如胃下垂腹胀腹胀便秘等便秘等 排尿排尿排便障碍及性质排便障碍及性质(尿急尿急尿尿 频频排尿困难排尿困难尿潴留尿潴留尿失禁尿失禁自自 动膀胱等动膀胱等) 下腹部膀胱区膨胀程度等下腹部膀胱区膨胀程度等 2. 内脏内脏&括约肌功能括约肌功能 肠麻 痹 尿潴留 自主神经功能自主神经功能(autonomic function)检查检查 竖毛试验竖毛试验: 皮肤受寒冷或搔划刺激皮肤受寒冷或搔划刺激 引起竖毛肌引起竖毛肌(由交感神经支配由交

31、感神经支配)收缩收缩 局部出现竖毛反应局部出现竖毛反应, 逐渐向周围扩散逐渐向周围扩散, 至脊髓横贯至脊髓横贯 性损害平面停止性损害平面停止 刺激后刺激后710s最明显最明显, 后逐渐消失后逐渐消失 3. 自主神经反射自主神经反射 自主神经功能自主神经功能(autonomic function)检查检查 皮肤划纹试验皮肤划纹试验 钝竹签在两侧胸腹壁划一条线钝竹签在两侧胸腹壁划一条线, 数秒数秒 钟后出现白线条钟后出现白线条, 稍后变为红条纹稍后变为红条纹- 正常正常 划线后白线条持续较久划线后白线条持续较久-交感神经兴交感神经兴 奋性增高奋性增高 红条纹持续较久红条纹持续较久, 且明显增宽或隆

32、起且明显增宽或隆起 -副交感神经兴奋性增高或交感神经副交感神经兴奋性增高或交感神经 麻痹麻痹 3. 自主神经反射自主神经反射 自主神经功能自主神经功能(autonomic function)检查检查 3. 自主神经反射自主神经反射 自主神经功能自主神经功能(autonomic function)检查检查 卧立位实验卧立位实验 l 由平卧起立后数由平卧起立后数1min脉搏脉搏 l 如由卧位到立位脉率增加如由卧位到立位脉率增加1012次次/分，提示交感神经分，提示交感神经 兴奋性增高兴奋性增高 l如由直立变为卧位脉率减少如由直立变为卧位脉率减少1012次次/min提示自主神经提示自主神经 兴奋性增

33、高兴奋性增高 发汗试验发汗试验(碘淀粉法碘淀粉法) 碘液涂满全身碘液涂满全身 干后再涂淀粉干后再涂淀粉 皮下注射毛果芸香碱皮下注射毛果芸香碱10mg 汗液与淀粉、碘发生反应汗液与淀粉、碘发生反应 出汗皮肤变蓝，无汗处不变出汗皮肤变蓝，无汗处不变 指示交感神经功能障碍范围指示交感神经功能障碍范围 交感神经支配交感神经支配 头头颈颈上胸部上胸部: C8T1侧角侧角 上肢上肢: T28 躯干躯干: T512 上肢来自上肢来自: T10L3 出汗皮肤 无汗处 发汗实验(perspiring test)碘淀粉法 3. 自主神经反射自主神经反射 自主神经功能自主神经功能(autonomic functio

34、n)检查检查 眼心反射眼心反射 (见脑神经检查见脑神经检查) 3. 自主神经反射自主神经反射 自主神经功能自主神经功能(autonomic function)检查检查 Valsalva动作：动作： 患者深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作患者深吸气后，在屏气状态下用力作呼气动作 1015s，计算此期间最长心搏间期与最短心搏间，计算此期间最长心搏间期与最短心搏间 期的比值。期的比值。 正常：大于或等于正常：大于或等于1.4。 如小于如小于1.4，提示压力感受器功能不灵敏或其反，提示压力感受器功能不灵敏或其反 射弧的传入或传出纤维损害。射弧的传入或传出纤维损害。 3. 自主神经反射 自主神经功能自

35、主神经功能(autonomic function)检查检查 第八章 脊柱与四肢检查 运用视、触和叩诊，了解弯曲度、有无畸形、运用视、触和叩诊，了解弯曲度、有无畸形、 活动范围、有无压痛及叩击痛。活动范围、有无压痛及叩击痛。 病变表现为疼痛、形态或姿势异常以及活动病变表现为疼痛、形态或姿势异常以及活动 度受限等。度受限等。 1 1，脊柱弯曲度，脊柱弯曲度 2 2，脊柱活动度，脊柱活动度 3 3，脊柱压痛与叩击痛，脊柱压痛与叩击痛 4 4，脊柱检查的几种特殊试验，脊柱检查的几种特殊试验 第一节：脊柱检查第一节：脊柱检查 检查方法：被检查者取直立检查方法：被检查者取直立 位或坐位，位或坐位，侧面观察

36、脊柱有侧面观察脊柱有 无过度的前凸与后凸，后面无过度的前凸与后凸，后面 观察脊柱有无侧弯，观察脊柱有无侧弯，观察脊观察脊 柱有否侧凸时，用手指沿棘柱有否侧凸时，用手指沿棘 突以适当的压力从上向下划突以适当的压力从上向下划 压，皮肤上即出现一条红色压，皮肤上即出现一条红色 充血线，借此可作出判断。充血线，借此可作出判断。 一、脊柱弯曲度一、脊柱弯曲度 生理弯曲度生理弯曲度 “S S”状的四个生理弯曲，状的四个生理弯曲， 即颈段稍向前凸，胸段稍向后即颈段稍向前凸，胸段稍向后 凸，腰段明显向前凸，骶段明凸，腰段明显向前凸，骶段明 显向后凸。显向后凸。 脊柱无侧弯。脊柱无侧弯。 一、脊柱弯曲度一、脊柱

37、弯曲度 病理性变形病理性变形 脊柱后凸：脊柱后凸：驼背，多发生于胸段。驼背，多发生于胸段。 1 1）佝偻病：）佝偻病： 小儿，胸段明显均匀性向后弯曲，卧位时小儿，胸段明显均匀性向后弯曲，卧位时 弯曲可消失。弯曲可消失。 2 2）脊柱结核：）脊柱结核： 棘突明显向后凸，成角畸形，病变常累棘突明显向后凸，成角畸形，病变常累 及下胸段及腰段。及下胸段及腰段。 3 3）强直性脊柱炎：）强直性脊柱炎： 成年人。脊柱胸段成弧形后凸，常成年人。脊柱胸段成弧形后凸，常 有脊柱强直性固定，仰卧位时也不能伸直。有脊柱强直性固定，仰卧位时也不能伸直。 4 4）老年人脊柱后凸：）老年人脊柱后凸：退行性变，胸椎椎体被压

38、缩引起。退行性变，胸椎椎体被压缩引起。 胸椎明显后凸，胸段上半部。胸椎明显后凸，胸段上半部。 5 5）其他）其他：发育期姿势不良、外伤压缩性骨折、脊椎骨：发育期姿势不良、外伤压缩性骨折、脊椎骨 软骨炎。软骨炎。 一、脊柱弯曲度一、脊柱弯曲度 脊柱前凸：脊柱前凸：多发生于腰椎。腹部明显多发生于腰椎。腹部明显 向前突，臀部明显向后突。向前突，臀部明显向后突。 多见于妊娠晚期、大量腹水、腹多见于妊娠晚期、大量腹水、腹 腔巨大肿瘤、髋关节结核及先天性髋腔巨大肿瘤、髋关节结核及先天性髋 关节后脱位等。关节后脱位等。 脊柱弯曲度脊柱弯曲度 脊柱侧凸：脊柱侧凸：胸段、腰段或胸、腰段联合发生。胸段、腰段或胸、

39、腰段联合发生。 1 1）姿势性侧凸：）姿势性侧凸： 无结构的异常，平卧或向前弯腰时可使无结构的异常，平卧或向前弯腰时可使 侧凸消失。侧凸消失。 儿童发育期坐、立姿势不良、下肢长短不齐和肌力不平儿童发育期坐、立姿势不良、下肢长短不齐和肌力不平 衡，如椎间盘突出症、脊髓灰质炎等。衡，如椎间盘突出症、脊髓灰质炎等。 2 2）器质性侧凸：）器质性侧凸：改变体位不能使侧凸得到纠正。改变体位不能使侧凸得到纠正。 颈段脊柱侧凸颈段脊柱侧凸：先天性斜颈、颈椎病或一侧颈肌麻痹等。：先天性斜颈、颈椎病或一侧颈肌麻痹等。 胸段脊柱侧凸胸段脊柱侧凸：特发性脊柱侧凸症、佝偻病、脊椎损伤、：特发性脊柱侧凸症、佝偻病、脊椎

40、损伤、 肺纤维化、胸膜肥厚等。肺纤维化、胸膜肥厚等。 腰段脊柱侧凸腰段脊柱侧凸：椎间盘突出、腰部外伤和一侧腰肌瘫痪等。：椎间盘突出、腰部外伤和一侧腰肌瘫痪等。 脊柱弯曲度脊柱弯曲度 1 1检查法检查法 颈段活动；腰段活颈段活动；腰段活 动度。动度。 让患者作前屈让患者作前屈 后后 伸伸 侧弯侧弯 旋转等动作旋转等动作 以观察患者脊柱活动以观察患者脊柱活动 情况及有无变形情况及有无变形 若已有外伤性骨折若已有外伤性骨折 或关节脱位时或关节脱位时, ,应避免应避免 脊柱活动脊柱活动 二、脊柱活动度二、脊柱活动度 2 2正常活动度正常活动度 前屈前屈 后伸后伸 左右侧弯左右侧弯 旋转度（一侧）旋转度

41、（一侧） 颈段颈段 35354545 35 354545 45 45 60 608080 腰段腰段 75759090 30 30 20 203535 30 30 二、脊柱活动度二、脊柱活动度 3 3活动受限活动受限 （1 1）软组织损伤：颈、腰肌肌纤维织炎，颈、）软组织损伤：颈、腰肌肌纤维织炎，颈、 腰肌韧带劳损等。腰肌韧带劳损等。 （2 2）骨质增生：颈、腰椎增生性关节炎。）骨质增生：颈、腰椎增生性关节炎。 （3 3）骨质破坏：脊柱结核或肿瘤。）骨质破坏：脊柱结核或肿瘤。 （4 4）脊椎骨折或脱位：外伤避免作脊柱活动。）脊椎骨折或脱位：外伤避免作脊柱活动。 （5 5）椎间盘突出：腰椎，各方向

42、运动受限。）椎间盘突出：腰椎，各方向运动受限。 二、脊柱活动度二、脊柱活动度 1 1脊柱压痛脊柱压痛 （1 1）检查法：嘱患者取端坐位）检查法：嘱患者取端坐位, , 身体稍向前倾身体稍向前倾, ,右手拇指自上而下右手拇指自上而下 逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉。逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉。 （2 2）临床意义：提示压痛部位）临床意义：提示压痛部位 的脊柱或肌肉可能有病变或损伤。的脊柱或肌肉可能有病变或损伤。 三、脊柱压痛与叩击痛三、脊柱压痛与叩击痛 2 2脊柱叩击痛脊柱叩击痛 （1 1）检查法：直接叩诊法；间接叩诊法。）检查法：直接叩诊法；间接叩诊法。 （2 2）临床意义：正常人脊柱无叩击痛。）临

43、床意义：正常人脊柱无叩击痛。 若某一部位有叩击痛，提示该处有病变，如若某一部位有叩击痛，提示该处有病变，如 脊柱结核、脊椎骨折、脊椎肿瘤、椎间盘突出等。脊柱结核、脊椎骨折、脊椎肿瘤、椎间盘突出等。 三、脊柱压痛与叩击痛三、脊柱压痛与叩击痛 （一）颈椎特殊试验一）颈椎特殊试验 1 1，JacksonJackson压头试验压头试验 2 2，前屈旋转试验，前屈旋转试验 3 3，颈静脉加压试验，颈静脉加压试验 4 4，旋颈试验，旋颈试验 四、脊柱检查的几种特殊试验四、脊柱检查的几种特殊试验 （二）腰骶椎特殊试验（二）腰骶椎特殊试验 1 1，摇摆试验，摇摆试验 2 2，拾物试验，拾物试验 3 3，直腿抬

44、高试验，直腿抬高试验 4 4，屈颈试验，屈颈试验 5 5，股神经牵拉试验，股神经牵拉试验 四、脊柱检查的几种特殊试验四、脊柱检查的几种特殊试验 检查方法：运用视诊与触诊检查方法：运用视诊与触诊, ,观察四肢及其观察四肢及其 关节的形态关节的形态 肢体位置肢体位置 活动度或运动情况等活动度或运动情况等 正常人四肢与关节左右对称正常人四肢与关节左右对称 形态正常形态正常, ,无无 肿胀及压痛肿胀及压痛, ,活动不受限活动不受限 第二节、四肢与关节检查第二节、四肢与关节检查 （一）形态异常（一）形态异常 1 1匙状甲匙状甲 反甲反甲 组织缺铁和某些氨基酸代谢障碍所致。多见组织缺铁和某些氨基酸代谢障碍

45、所致。多见 于缺铁性贫血，偶见于风湿热、甲癣等。于缺铁性贫血，偶见于风湿热、甲癣等。 四肢检查四肢检查 （一）形态异常一）形态异常 2 2杵状指（趾）杵状指（趾） 槌状指（趾）。与肢体末端慢性缺槌状指（趾）。与肢体末端慢性缺 氧、代谢障碍及中毒性损害等因素有关。氧、代谢障碍及中毒性损害等因素有关。 呼吸系统疾病：如支气管扩张、支气管肺癌、慢性肺呼吸系统疾病：如支气管扩张、支气管肺癌、慢性肺 脓肿、脓胸等。脓肿、脓胸等。 某些心血管疾病：如发绀型先天性心脏病、亚急性感某些心血管疾病：如发绀型先天性心脏病、亚急性感 染性心内膜炎等。染性心内膜炎等。 营养障碍性疾病：如肝硬化、营养障碍性疾病：如肝硬

46、化、吸收不良综合征、 Crohn病、溃疡性结肠炎等。 四肢检查四肢检查 （一）形态异常（一）形态异常 3 3肢端肥大症肢端肥大症: :青春期发青春期发 育成熟后发生腺垂体功能育成熟后发生腺垂体功能 亢进亢进. . 4 4膝内翻、膝外翻膝内翻、膝外翻 “O O”形腿形腿 、“X X”形腿。形腿。 膝内翻或膝外翻见于佝偻膝内翻或膝外翻见于佝偻 病及大骨节病。病及大骨节病。 四肢检查四肢检查 膝内翻膝外翻 5 5足内翻、足外翻足内翻、足外翻 足内翻或足外翻多见于先天足内翻或足外翻多见于先天 畸形、脊髓灰质炎后遗症等。畸形、脊髓灰质炎后遗症等。 6 6骨折与关节脱位骨折与关节脱位 骨折可使肢体缩短变形

47、，局骨折可使肢体缩短变形，局 部肿胀、压痛，有时可触到骨擦感或听到骨擦音。部肿胀、压痛，有时可触到骨擦感或听到骨擦音。 关节脱位可有关节畸形，并有疼痛、肿胀、瘀血斑、关节脱位可有关节畸形，并有疼痛、肿胀、瘀血斑、 关节功能障碍等。关节功能障碍等。 7.7.平跖足平跖足: :先天性异常先天性异常 四肢检查四肢检查 （一）形态异常（一）形态异常 8 8肌萎缩肌萎缩 脊髓灰质炎、周围神经损害、肌炎脊髓灰质炎、周围神经损害、肌炎 和长期肢体废用等。和长期肢体废用等。 9 9下肢静脉曲张下肢静脉曲张 长期站立性工作者或栓塞性长期站立性工作者或栓塞性 静脉炎。静脉炎。 1010水肿水肿 静脉血或淋巴液回流

48、受阻。血栓性静脉血或淋巴液回流受阻。血栓性 静脉炎、肿瘤压迫、肢体偏瘫、神经营养不良、丝静脉炎、肿瘤压迫、肢体偏瘫、神经营养不良、丝 虫病（象皮肿）。虫病（象皮肿）。 四肢检查四肢检查 （一）形态异常（一）形态异常 ( (二二):):运动功能障碍与异常运动功能障碍与异常 四肢的运动功能是在神经的协调下四肢的运动功能是在神经的协调下, ,由肌肉由肌肉 肌腱带动关节的活动来完成肌腱带动关节的活动来完成 任何一个环节受损害任何一个环节受损害, ,均会引起运动功能障均会引起运动功能障 碍或异常运动碍或异常运动 四肢检查四肢检查 1 1腕关节变形腕关节变形 （1 1）滑膜炎：结节状隆起，触之柔软，可）滑

49、膜炎：结节状隆起，触之柔软，可 有压痛。常见于类风湿关节炎。有压痛。常见于类风湿关节炎。 （2 2）腱鞘囊肿：背面或桡侧，呈圆形无痛）腱鞘囊肿：背面或桡侧，呈圆形无痛 性隆起，坚韧，稍微移动。见于肌腱过度活动。性隆起，坚韧，稍微移动。见于肌腱过度活动。 （3 3）其他：如腱鞘纤维脂肪瘤、软组织炎）其他：如腱鞘纤维脂肪瘤、软组织炎 症、外伤与骨折等。症、外伤与骨折等。 关节检查关节检查 （一）形态异常（一）形态异常 2 2指关节变形指关节变形 （1 1）梭形关节：指间关节增生）梭形关节：指间关节增生, ,肿胀呈梭形畸形肿胀呈梭形畸形. . 见于类风湿关节炎。见于类风湿关节炎。 （2 2）爪形手：

50、指手关节呈鸟爪样变形）爪形手：指手关节呈鸟爪样变形. .见于进行见于进行 性肌萎缩、脊髓空洞症，尺神经损伤。性肌萎缩、脊髓空洞症，尺神经损伤。 （3 3）其他：老年性骨关节炎等。）其他：老年性骨关节炎等。 关节检查关节检查 （一）形态异常（一）形态异常 3 3膝关节变形膝关节变形 （1 1）关节炎：表现为两侧膝关节形态不对称，）关节炎：表现为两侧膝关节形态不对称， 红、肿、热、痛、活动障碍，如风湿性关节炎活动红、肿、热、痛、活动障碍，如风湿性关节炎活动 期。期。 （2 2）关节积液：关节明显肿胀。浮髌现象及）关节积液：关节明显肿胀。浮髌现象及 检查方法。见于各种原因引起的膝关节腔大量积液。检查方法。见于各种原因引起的膝关节腔大量积液。 如压下时髌骨与关节面的碰触感如同触及绒垫的柔如压下时髌骨与关节面的碰触感如同触及绒垫的柔 软感，多见于结核性关节炎引起的膝关节积液软感，多见于结核性关节炎引起的膝关节积液。 关节检查关节检查 （一）形态异常（一）形态异常 浮髌试验 4 4其他其他 如痛风性关节炎，其关节僵硬、如痛风性关节炎，其关节僵硬、 肥大或畸形，也可在关节周围形成结节样痛肥大或畸形，也可在关