乳腺癌放射治疗面临的挑战余子豪

1、1 乳腺癌放射治疗乳腺癌放射治疗 面临的挑战面临的挑战 中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院 余子豪余子豪 2 l部分乳腺的短程治疗部分乳腺的短程治疗 3 保乳手术及全乳照射后乳腺内复发部位保乳手术及全乳照射后乳腺内复发部位 病例病例 数数 随访随访 (月月) 乳腺内复发乳腺内复发 (%) 真复发真复发(%)远隔复发远隔复发(%) 未放未放 疗疗 全乳全乳 放疗放疗 未放未放 疗疗 全乳全乳 放疗放疗 未放未放 疗疗 全乳全乳 放疗放疗 Veronesi (2001) 57910920.55.417.63.72.90.7 Clark(1992) 8374325.75.522.14.53

2、.51.0 Oppsala-Orebro Breast Cancer Study Group(1990) 381335.72.24.11.61.50.5 4 IBTR克隆源性分子生物学检测克隆源性分子生物学检测 Mc Grath SD et al. IJROBP 2007; 69(suppl):S76 CRCDP 病例数病例数34例（例（60%）23例（例（40%） 复发平均时间复发平均时间5.1年年9.3年年0.002 高分级高分级70%32%0.019 远地转移远地转移12例例9例（例（75%）3例（例（25%） 复发后复发后5年年 CSS 70%86%0.15 5 部分乳腺的短程治疗部分

3、乳腺的短程治疗 照射范围：照射范围： 全乳腺全乳腺 1个象限个象限 疗程：疗程：6-7周周 1周左右周左右 短疗程优点：短疗程优点： 解决放化疗的衔接问题，方便病人解决放化疗的衔接问题，方便病人 减少对肺、心脏、大血管的照射剂量减少对肺、心脏、大血管的照射剂量 6 William Beaumont Hospital,2000年年 Vicini et al. 1993年年1月月 2000年年1月月 早期乳腺癌肿块切除术后早期乳腺癌肿块切除术后 瘤床组织间插植瘤床组织间插植174例（例（B组）组） 入组标准：浸润性导管癌，不包括小叶癌，入组标准：浸润性导管癌，不包括小叶癌， 3cm，切缘，切缘(-

4、), EIC(-), LN(-), 术后乳腺术后乳腺X片无残余钙化片无残余钙化 靶区：残腔靶区：残腔 + 12cm的边缘的边缘 LDR 54例例 50Gy/96小时小时 HDR 120例例 32Gy/8次次/4天天 或或34Gy/10次次/5天天 7 乳腺APBI 12年结果 Antonucci JV et al. IJROBP 2007; 69(suppl):S141 12年结果年结果APBIWBRTP IBTR540.5 RNF20.50.3 DMS95900.08 FFS91870.4 CSS95930.3 5年年DFS(IBTR后后)75670.1 平均随访期：平均随访期：WBRT 1

5、3.7年，年，APBI 9.4年年 目前共识：目前共识：APBI只限于临床研究用只限于临床研究用 8 乳腺肿块切除术后单独近距离治疗乳腺肿块切除术后单独近距离治疗(TBRT) (TBRT) 和全乳腺照射和全乳腺照射(WBRT)(WBRT)的比较的比较 （Polgar C et al. 2002) 期试验：期试验： WBRT: 50Gy TBRT: 75.2Gy 或电子线或电子线 50Gy 期试验：期试验： WBRT: 50Gy TBRT: 75.2Gy 或电子线或电子线 50Gy 9 Budapest III期试验期试验4年结果年结果 复发复发生存率生存率 局部局部区域区域CSS(%)DFS(

6、%) DMFS(%) 部分乳腺部分乳腺 照射照射 5%(6/126)1.1%(1/126)97.790.796.7 全乳照射全乳照射6.2%(4/129) 1.9%(3/129)98.291.597.6 P值值0.610.250.670.550.71 10 3D-CRT APBI 11 3 yr Results of RTOG-0319 Vicini et al. IJROBP 2008;72(S1):S3 2003年年8月月 2004年年4月月: 53 pts, Median Age 61 yrs 早期乳腺癌肿块切除术后早期乳腺癌肿块切除术后 3D-CRT APBI 入组标准：浸润性导管癌，

7、入组标准：浸润性导管癌， 3cm，切缘，切缘(-), EIC(-), LN(+) 3 术后乳腺术后乳腺X片无残余钙化片无残余钙化 靶区：靶区：CTV:残腔残腔 + 11.5cm的边缘的边缘 PTV:CTV+1.0cm 3.85Gy/f 2f/day ,38.5Gy 或或34Gy/10次次/5天天 12 中位随访期中位随访期 :3.5年（年（1.6-4.2） 3-yr IBF 6% (In- field) INF2% CBF0% DF6% MFS92% DFS88% OS96% 13 勾画瘤床的方法：勾画瘤床的方法： n肿瘤切除术后的残腔肿瘤切除术后的残腔 n术中在瘤床处置放的术中在瘤床处置放的

8、Clips 1.术前、术后术前、术后CT图象融合方法图象融合方法 14 15 16 CT及及Clips 确定瘤床的研究确定瘤床的研究 CT瘤床标准：乳腺组织中密度增加区，由瘤床标准：乳腺组织中密度增加区，由3位放疗位放疗 医师共同商定医师共同商定 Clips :中位值中位值6个（个（4-14） 比较指标：比较指标： 瘤床最大深度瘤床最大深度 几何中心距离几何中心距离 瘤床范围瘤床范围 Goldberg H. et al. IJROBP 2005, 63:209 17 CTClips 瘤床最大深度瘤床最大深度无差异无差异 瘤床范围瘤床范围CTClips, 10.9mm2 内界内界中位中位7mm(

9、-6 27mm) 外界外界中位中位6mm(-10 37mm) 上界上界中位中位0mm(-15 25mm) 下界下界中位中位4mm(0 20mm) (“-”指指Clips 在在CT定的瘤床外定的瘤床外) 几何中心：几何中心： 横轴横轴 中位中位6mm(2 37mm) 长轴长轴 中位中位6mm(1.5 25mm) 18 l根据根据CT密度改变确定瘤床有很大的可变性（有的有明显密度改变确定瘤床有很大的可变性（有的有明显 异常，有的则无）异常，有的则无） lCT和和Clips确定的瘤床往往不一致确定的瘤床往往不一致 lCT和和Clips定出的几何中心可有明显差异定出的几何中心可有明显差异 lCT和和C

10、lips定出的瘤床范围也不一致，定出的瘤床范围也不一致，Clips的要小于的要小于CT l单用单用Clips 来确定来确定Boot照射野可能不够准确照射野可能不够准确 l瘤床区域随着时间延长会收缩，究竟是任何时候都能用瘤床区域随着时间延长会收缩，究竟是任何时候都能用 此作加量计划还是在术后立即作计划尚无定论此作加量计划还是在术后立即作计划尚无定论 19 HOW TO BOOST THE BREAST TUMOR BED? Youlia M. et al. Institute Curie, Paris, France. IJROBP 2008 20 21 22 23 24 25 T1-2 N+1

11、-3T1-2 N+1-3乳癌改良根治术及 化疗后是否还需作PMRT 26 乳腺癌改良根治术及辅助化疗后乳腺癌改良根治术及辅助化疗后 10年局部年局部区域复发率区域复发率 病例数病例数化疗方案化疗方案 局部局部区域复发率区域复发率 LN+1-3LN+3 Recht, et al. 2016CMF13%29% Katz, et al.1031阿霉素方案阿霉素方案10%21% Wallgren, et al. 5352不同方案不同方案14%24% Taghian, et al. 5758不同方案不同方案 19-27%* 13%* 24-34%* 24-32%* *：高分级及：高分级及LVSI 27

12、l Guideline or Consensus nConsensus Statement on postmastectomy radiation therapy. IJROBP 1999; 44: 989. nPostmastectomy radiotherapy: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology. JCO 2001; 19: 1539. nNational Institutes of Health Consensus Development Conference Statem

13、ent: adjuvant therapy for breast cancer. JNCI 2001; 93: 979. nEUSOMA Working Party. The curative role of radiotherapy in the treatment of operable breast cancer. Eur J Cancer 2002; 38: 1961-74. nMeeting highlights: updated international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer.

14、 JCO 2003; 21: 3357-65. nClinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 16,Locoregional postmastectomy radiotherapy. CMAT 2004; 170: 1263-73. nMeeting highlights: international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2005. Ann Oncol 2005; 16: 1569-83

15、. n n 上述文件均不推荐对上述文件均不推荐对LN+1-3患者作患者作PMRT 28 DBCG82 b82:247 lDBCG82 b 50(2): 397 全组全组(N=913) NR20% LRR 10.4%(55/528) NR20% LRR 25.2%(97/385) 3.5cm LRR 17.5%(40/228) 3.5 LRR 36.3%(57/157) 5.0cm LRR 9.5% (45/472) 5.0 LRR 17.8%(10/56) 40 8年年LRR l低危组：低危组： NR20%, T5cm 10% l中危组：中危组： NR20%, T 5cm 18% NR20%,

16、 T 25%P 10年年LRR13.9%36.7%0.0001 DR30.3%53.0%0.0001 OS62.6%43.4%0.25, 0.75 0.75 43 乳癌改良根治术后局部乳癌改良根治术后局部区域复发预后指数区域复发预后指数 l1999.4 2001.12：1010例，中位随访期例，中位随访期48月，月，5年局部年局部区区 域复发率域复发率7.2% l多因素回归分析：多因素回归分析：ER, LVI，年龄和腋淋巴结转移，年龄和腋淋巴结转移为为4个影响个影响 LRR的主要因素的主要因素 l计分：计分：LN+1-3计计1分；分； LN+4-9计计2分；分；LN+9计计3分分; 其它指标各

17、计其它指标各计1分。分。 CHEN G SH, et al. IJROBP 2006; 64(5): 1401-09 44 结结 论论 l绝大多数绝大多数LN+4者为高危组者为高危组 lLN+1-3者，如无其它预后不良因素者，可不做者，如无其它预后不良因素者，可不做PMRT lLN+1-3者如年轻，者如年轻，ER-，LVI+时也属高危病人需作时也属高危病人需作PMRT 45 l三三 分子生物学检测判定分子生物学检测判定LRR 46 腋窝引流液分子生物学检测预测腋窝引流液分子生物学检测预测LN(+) 1-3患者局部患者局部 区域复发危险性区域复发危险性 改良根治术后第二天，腋窝引流液检测改良根治术后第二天，腋窝引流液检测 CEA mRNA和和CK-19 mRNA （ RT-PCR） 19