住院患者自费药品知情同意书之欧阳学创编_第1页
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文档简介

1、欧阳学创编大同滨河肝月旦病医院创作：欧阳学时间：2021.03. 03患者（吏用 自费药品诊疗项目知情同意书，鬼者姓名9生别年龄科室床号住院号患者住址联系电话入院诊断：目前诊断：本人属于新农合对象，现因患病在科诊治，因疾病诊治需要，目前使用以下自费药品治疗，日期药品（或诊疗项目）剂量医生患者/法上监护人/委托代理人签名我已披吿知如下情况:1、使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而 该药品/项目未列入新农合目录，且暂无其他新农合药 品/项目可替代。2、该药品/项目的费用不在新农合支付范田内，须病人自 理。3、使用该药品/项目有可芳邑T吏诊断更加明确或病情改善， 但也有可矣巨达不到预期目

2、的。医务人员未对本人做出效欧阳学创编果方面的承诺。4、使用该药品/项目 在少数病人有可矣W出现一定的副作用或并发症。综上所述，我同意使用患者/法定监护人/委托代理人签名：日期：年 月 日 时分使用自费药品和医用耗材吿知同意书大同滨河肝胆病医院使用自费药品和卑用耗材告知同意书患者姓名I性别I年龄I病历号尊敬的患者.患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据有关规左，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹 和社会基本医疗保险报销范囤，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者 可以选择是否使用此种自费药品/材料。序号自费药 品/医 用耗材患者、患者家属或患者的法定监护 人、授权委托人意见：有关此种药品/材料霊要患者个人承担 费用的情况，医生已经向我们详细告 知。（患者或其授权的亲属在此签 名）医生 签字签名日期我同意使用，并 同意个人承担此 种药品/材料的费H我不同意使用，对 所发生的一切后果 我口行承担责任。12345678欧阳学创编91011121314151617注：关于药品和

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