创伤后肘关节僵硬治疗

1、2021/2/61 创伤后肘关节僵硬的治疗 2021/2/62 2021/2/63 2021/2/64 2021/2/65 肘关节创伤是一种复杂的损伤,往往同时有骨关 节、韧带及肌肉组织的损伤,治疗上强调牢固固定,确 保早期功能锻炼。 2021/2/66 2021/2/67 2021/2/68 2021/2/69 2021/2/610 2021/2/611 现状 只有56%87%的治疗优良率, 60%患者影响工作, 70%患者有疼痛, 高达80%患者有不同程度关节僵硬。 2021/2/612 该部位解剖和病理的特殊性,往往难以 做到牢固固定,进行积极有效的早期功能锻 炼。 对骨关节关注多对骨关

2、节关注多,对韧带、肌肉对韧带、肌肉 的重视不足致韧带修复不够。的重视不足致韧带修复不够。 2021/2/613 因此有相当多患者有对肘关节僵硬进行 治疗的需求。故我院对此进行了积极的探 讨,最终采用单臂铰链外固定支架进行手术 松解的方案,从2007年1月2008年12月收 治了僵硬的患者8例,疗效满意。 2021/2/614 治疗资料与方法治疗资料与方法 1.一般资料 本组患者8例,男3例,女5例,年龄1455岁,平 均年龄45岁,肘关节原始创伤大多为肱骨远 端骨折。患者肘关节平均最大屈曲活动度 为58.9,平均最大伸直活动度为30.8,总 平均活动范围为28.1,Mayo评分为:42.37

3、分。 2021/2/615 2.1术前准备 所有患者均摄X线正、侧、斜位片及CT检 查,判断僵硬的原因,明确肘关节的间隙,排除 骨病。术前3天服用消炎痛25mg、Bid。 2021/2/616 2.2手术方法 2.2 1行全麻或臂丛阻滞麻醉,上臂中上1/3气 压止血带,止血带压力为收缩压+30mmHg。 2021/2/617 2.2 2 选用肘后正中切口,切开皮肤全层根据需要松解部位于 深筋膜浅面向内或向外或内、外同时游离皮瓣至肱骨内外侧 肌间隔处。从内侧肌间隔或外侧肌间隔或内、外同时进入显 露肘关节,进行骨赘、粘连带切除,孪缩关节囊、韧带的松解。 2021/2/618 松解后活动范围应达到最

4、大,保证最低屈 伸活动范围20120。 2021/2/619 2.2 3松解完成后,利用“C臂”X光机透视取 肘关节侧位,肱骨小头和滑车的轮廓呈同心 圆,其中点即为肘关节旋转中心,僵硬肘关节 的旋转中心为此上移1018mm,以此定位单 臂铰链的活动 轴心,分别于肱骨侧和 尺骨侧拧入固定钉完成 支架装配,撑开关节间 隙1015mm。 2021/2/620 2.2 4 放松气压止血带,严密止血,于骨面、 关节面、关节囊、韧带、肌腱处喷涂透明 质酸钠后逐层缝合切口。 2021/2/621 2.2 5术后处理 （1）术中常规留置引流管,保留23天,保留期间,肘关节继续固定于术 中最大屈曲位,只做前臂旋

5、转活动,但此时要严密观察血循环,神经及切 口皮肤情况,如有异常,降低肘关节的最大屈曲角度,以确保血循环,神经 及皮肤不致损害。 （2）拨管后,行肘关节主、被动活动,每日四次,每次20分钟,期间按最 大屈曲和最大伸直角度固定交替进行。固定间期至少间隔2小时。夜 间按最大屈曲和最大伸直角度以夜为单位,交替进行,持续6周。（外支。（外支 架）架） （3）术后给于静脉止痛 （4）术后7天内,进行冰敷。 （5）3周拆除缝线后,用熏蒸器加热雾化熏蒸肘关节时进行主动活动, 外固定支架固定时间6周。 (6)在胃粘膜保护剂使用下,口服消炎痛25mg、Bid或肛纳消炎痛栓6 周。 （7）6周后去除外固定架,以夜为

6、单位用石膏托和绷带交替固定肘关 节于最大屈曲位或最大伸直位至6月。（石膏托）。（石膏托） 2021/2/622 结果 本组患者除一例失访外,其余获得623个月 随访,平均13月,患者对疗效全部满意。 患者肘关节平均最大屈曲活动度由术前58.9 度改善为术后101.7度, 平均最大伸直活动度由术前30.8度改善为术 后20.6度。 总平均活动范围由术前28.1度改善为术后 81.1度。 Mayo评分从术前42.37分改善为术后76.3分。 2021/2/623 2021/2/624 讨论讨论 一、肘关节僵硬的定义 肘关节屈曲30度或伸30度。Morrey等 （1981）研究认为:肘关节屈伸100

7、度 （30130度）和前臂100旋转（旋 前:50,旋后50）,患者即可完成90%以 上日常活动。肘关节活动受限,仅能完成 80%以下的日常活动,为肘关节僵硬。 2021/2/625 二、肘关节僵直的原因与分类 Morry1990年将肘关节僵硬依其病因和挛缩 的解剖位置分为两大类:关节外因素为主和 关节内因素为主,通常两种因素同时合并。 Conney认为影响肘关节僵硬的程度主要有 4个因素:起始损伤的程度;骨膜的剥离;关节 内损伤的程度,在治疗肘关节外伤或疾患时 制动的方式与时间。 2021/2/626 三、手术指征与手术时机 1、手术指针:创伤后肘关节屈曲挛缩 30,活动范围100;患者有强

8、烈意愿 要求手术;神经、肌肉功能与皮肤基本正 常;肘关节骨结构基本正常。 2、手术时机:肘关节创伤治疗后,经正规康 复治疗多于6个月无明显改善者。 2021/2/627 四、手术技巧 1.手术入路:选用肘后正中入路,切开皮肤后,于深筋膜浅面游离皮 瓣,根据需松解的部位选用内或外或内、外肌间隔入路,可以在 同一切口内兼顾肘关节四柱,显露充松解充分。 2021/2/628 2、松解部位:屈曲困难往往是后方关节囊挛 缩,肱三头肌腱粘连,前方冠状窝和桡骨头窝 骨化物阻挡。伸直困难往往是前方关节囊 挛缩,后方鹰嘴窝骨化物阻挡,手术应针对性 对上述部位进行松解。 2021/2/629 3、韧带切除: 内侧

9、副韧带前束主要维持关节内侧稳定,内侧副韧带 的后束和横束往往容易挛缩钙化,可与异化骨、关节 囊一起彻底清除。外侧副韧带以尺骨束为主,维持关 节外侧稳定,桡骨束可与前关节囊一起切除。 2021/2/630 4、单臂铰链外固定支架: 手术的关键点在于僵硬肘关节的旋转中心确定 （即为外固定支架的活动轴心）, 僵硬肘关节的旋转中心与传统创伤肘关节的旋转 中心不同, 支架将僵硬肘关节间隙撑开1015mm后,肘关节 间隙恢复正常,此时肘关节的旋转中心上移,肘关节 撑开的间隙即为上移的标准。 具体用“C臂”X光机透视取肘关节侧位,肱骨小 头和滑车的轮廓呈同心圆,其中点即为肘关节旋转 中心,僵硬肘关节的旋转中心以此上移1015mm。 通过这样的方法,有效地增加了僵硬肘关节的关节 间隙,增加了肘关节的活动范围。 2021/2/631 5、透明质酸钠、透明质酸钠: 手术结束后,于骨关节面、韧带面、关节囊 面、肌腱面喷涂透明质酸钠,可防止粘连发 生。透明质酸钠具有抑制成纤维细胞生 长的特性,减少胶原纤维的合成,达到预防粘 连的目的;涂于创面,使创面出血减少,避免 关节内出血,血肿机化导致粘连;透明质酸 钠在体内存留3周,具有粘弹性及滑润性能, 利用关节活动,能在组织表面形成网状结构, 起生物屏障的作用,防止关节内粘连发生。 2021/2/632 单臂绞链外固定支架能够撑开肘关节间隙, 有效增加