神经系统体查

1、 附： 昏迷（coma）的程度 （角膜、对光、 咳嗽、 吞咽、 腱反射） （呼吸，脉搏， 血压） 无动性缄默症去皮层综合征 对外界刺激无意识反应，四肢 不能活动。 对外界刺激无意识反应,无自发言 语及有目的动作。 可呈不典型去脑强直状态呈去皮层状态（上肢屈曲、下肢 伸直姿势） 伴有植物神经功能紊乱：如高 热、多汗、心跳或呼吸节律不 规则、尿潴留或失禁等 能无意识地睁闭眼，光反射存在， 可有无意识咀嚼和吞咽动作 肌肉松弛、无锥体束征肌张力增高、可有锥体束征 损害部位：脑干上部或丘脑网 状结构或前额叶边缘系统损 害 损害部位：大脑皮层广泛性损害 颈部僵直，活动受限，被动屈 曲颈部时有阻抗感，下颌不

2、能贴近胸部。 脑干的内部结构 支配眼球运动的神经 A右眼内斜 B 右眼外斜 M黄斑区 O目的物 O 假象 RinneRinne试试 验验 气导气导 骨导骨导 骨导骨导 气导气导 WeberWeber试试 验验 副神经检查 运动传导通路 皮质脊髓束皮质脊髓束 运运锥体系锥体系 动动皮质核束皮质核束 传传 导导纹状体黑质纹状体环路 通通 锥体外系 路路皮质-纹状体-背侧丘脑-皮质环路 运动传导通路是指从大脑皮质至躯运动传导通路是指从大脑皮质至躯 体运动效应器的神经联系。包括体运动效应器的神经联系。包括 锥锥 体系和锥体外系。体系和锥体外系。锥体系锥体系的主要功的主要功 能是管理全身骨骼肌的随意运动

3、能是管理全身骨骼肌的随意运动; 锥体外系锥体外系的主要功能是调节肌张力、的主要功能是调节肌张力、 协调各肌群的运动、维持和调整体协调各肌群的运动、维持和调整体 态姿势、保持身体平衡和进行习惯态姿势、保持身体平衡和进行习惯 动作及执行一些粗大的随意运动。动作及执行一些粗大的随意运动。 一一、锥体系锥体系 功能功能: 组成：组成： 上运动上运动N元元 下运动下运动N元元 大脑皮质运动区大脑皮质运动区 躯干四肢肌躯干四肢肌 前角运动细胞前角运动细胞 脑脑N运动核运动核 头颈肌头颈肌 皮质脊髓束皮质脊髓束 皮质核束皮质核束 锥体束锥体束 司骨骼肌司骨骼肌 随意运动随意运动 上运动神经元和下运动神经元上

4、运动神经元和下运动神经元 损伤的临床表现损伤的临床表现 感受器感受器 骨骼肌骨骼肌 上运动上运动N元元 下运动下运动N元元 上运动上运动N元元下运动下运动N元元 (核上瘫核上瘫)(核下瘫核下瘫) 瘫痪特点瘫痪特点 浅反射浅反射 病理反射病理反射 肌萎缩肌萎缩 弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪 亢进亢进 消失消失 减弱或消失减弱或消失 阳性阳性 (出现出现) 阴性阴性 (不出现不出现) 不明显不明显明显明显 (硬瘫硬瘫)(软瘫软瘫) 痉挛性瘫痉挛性瘫 肌张力肌张力增高增高降低降低 深深(腱腱)反射反射 消失消失 皮质脊髓束皮质脊髓束 锥锥 体体 交交 叉叉 皮皮 质质 脊脊 髓髓 侧侧 束束 皮质脊髓前束皮

5、质脊髓前束 大脑皮质大脑皮质 1.皮质脊髓束皮质脊髓束 ： 。 皮质脊髓前束皮质脊髓前束 终止：终止： 起始起始：中央前回中、上部和中央旁小叶前部中央前回中、上部和中央旁小叶前部 行径行径： 内囊后肢内囊后肢中脑的大脑脚底中中脑的大脑脚底中3/5 脑桥基底部脑桥基底部延髓锥体延髓锥体 延髓交叉延髓交叉 皮质脊髓侧束皮质脊髓侧束 皮质脊髓侧束止于同侧前角细胞皮质脊髓侧束止于同侧前角细胞 皮质脊髓前束止于双侧前角细胞皮质脊髓前束止于双侧前角细胞 小部分纤维直接终止前角运动细胞小部分纤维直接终止前角运动细胞 大部分纤维间接终止前角运动细胞大部分纤维间接终止前角运动细胞 前角运动细胞前角运动细胞 支配

6、肌的情况：支配肌的情况： 皮质脊髓束皮质脊髓束 锥锥 体体 交交 叉叉 皮皮 质质 脊脊 髓髓 侧侧 束束 皮质脊髓前束皮质脊髓前束 大脑皮质大脑皮质 ） 损伤表现损伤表现： 一侧上下肢肌一侧上下肢肌 一侧皮质脊髓束支配一侧皮质脊髓束支配 双侧躯干肌双侧躯干肌 在锥体交叉后（以下）损伤：在锥体交叉后（以下）损伤： 伤面以下同侧肢体瘫痪伤面以下同侧肢体瘫痪 （硬瘫硬瘫还是软瘫？）；还是软瘫？）； 在锥体交叉前（以上）损伤在锥体交叉前（以上）损伤： 对侧上下肢瘫痪对侧上下肢瘫痪 （硬瘫还是软瘫？）（硬瘫还是软瘫？） 2.皮质核束皮质核束 起始：起始： 中央前回下部中央前回下部 行径：行径：内囊膝

7、内囊膝中脑的大脑脚底中中脑的大脑脚底中3/5 脑桥基底部脑桥基底部 终止：终止： 双侧双侧 对侧对侧 动眼动眼N核核 滑车滑车N核核 三叉三叉N运动核运动核 展展N核核 面面N核上部核上部 疑核疑核 副副N核核 面面N核下部核下部 舌下舌下N核核 中央前中央前 回下部回下部 损伤表现：损伤表现： 对侧下部面肌和舌肌瘫痪对侧下部面肌和舌肌瘫痪 面肌（面面肌（面N）核上瘫：）核上瘫： 面肌（面面肌（面N)核下瘫：核下瘫： 对（健）对（健）侧鼻唇沟消失，口角侧鼻唇沟消失，口角 低垂并歪向同（患）侧，流涎，低垂并歪向同（患）侧，流涎， 不能作鼓腮和露齿等动作。不能作鼓腮和露齿等动作。 同（患）侧同（患

8、）侧额纹消失，眼裂不能额纹消失，眼裂不能 闭合，角膜反射消失，鼻唇沟消失，闭合，角膜反射消失，鼻唇沟消失， 口角下垂并歪向对（健）侧口角下垂并歪向对（健）侧。 皮质核束皮质核束 面面 面核面核 面肌（面面肌（面N） 舌肌（舌下舌肌（舌下N） 核上瘫核上瘫对侧鼻唇沟消失对侧鼻唇沟消失,口角歪向同侧。口角歪向同侧。伸舌时伸舌时,舌尖偏向对侧。舌尖偏向对侧。 核下瘫核下瘫同侧鼻唇沟消失同侧鼻唇沟消失,口角歪向对侧口角歪向对侧,额纹消额纹消 失失,不能闭眼。不能闭眼。 伸舌时伸舌时,舌尖偏向同侧。舌尖偏向同侧。 概念概念: 结构结构: 功能功能: 二、锥体外系二、锥体外系 是指是指锥体系锥体系以外的影

9、响和调节躯体运动的所有传以外的影响和调节躯体运动的所有传 导路径。导路径。 大脑皮质、大脑皮质、纹状体、纹状体、 背侧丘脑、背侧丘脑、底丘脑、底丘脑、中脑顶盖、中脑顶盖、 红核、红核、 黑黑质、质、脑桥核、脑桥核、前庭核、前庭核、 下橄榄核、下橄榄核、 脑干网状结构脑干网状结构和小脑以及它们的纤维联系。和小脑以及它们的纤维联系。 调节肌张力，协调肌肉运动，调节肌张力，协调肌肉运动，维持和调整体态姿势、维持和调整体态姿势、 保持身体平衡和进行习惯动作及执行一些粗保持身体平衡和进行习惯动作及执行一些粗 大的随意运动。大的随意运动。 底丘脑底丘脑 大脑皮质大脑皮质 额叶、顶叶额叶、顶叶 皮质纹状体纤

10、维皮质纹状体纤维 新纹状体新纹状体 纹状体苍白球纤维纹状体苍白球纤维 苍白球苍白球 黑质黑质 腹前核腹前核 腹外侧核腹外侧核 背侧丘脑背侧丘脑 内囊内囊 额叶躯体运动区额叶躯体运动区 通路通路: （二）新纹状体黑质环路（二）新纹状体黑质环路 （三）苍白球底丘脑环路（三）苍白球底丘脑环路 （一）皮质新纹状体背侧丘脑皮质环路（一）皮质新纹状体背侧丘脑皮质环路 皮质新纹状皮质新纹状 体背侧丘脑体背侧丘脑 皮质环路皮质环路 新纹状体黑新纹状体黑 质环路质环路 苍白球底丘苍白球底丘 脑环路脑环路 大脑皮质大脑皮质 额、顶、颞、枕叶额、顶、颞、枕叶 皮质皮质 脑桥核脑桥核 对侧对侧 小脑皮质小脑皮质 齿状

11、核齿状核背侧丘脑背侧丘脑（腹前核、（腹前核、 腹外侧核）腹外侧核） 躯体运动区躯体运动区 质皮脑桥束质皮脑桥束 脑桥小脑束脑桥小脑束 （小脑中脚）（小脑中脚） 小脑上脚交叉小脑上脚交叉 中脑红核中脑红核 脊髓前角细胞脊髓前角细胞 交叉交叉 红核脊髓束红核脊髓束 （四）皮质（四）皮质-脑桥脑桥-小脑小脑-皮质环路皮质环路 皮质皮质-脑桥脑桥-小脑小脑 -皮质环路皮质环路 锥体系与锥体外系之间的关系锥体系与锥体外系之间的关系 锥体系和锥体外系在结构上密切联系、在运动功能上是锥体系和锥体外系在结构上密切联系、在运动功能上是 互相依赖不可分割的一个整体。在结构上，两系的皮质有重互相依赖不可分割的一个整

12、体。在结构上，两系的皮质有重 叠，锥体系皮质发出的下行锥体束不断发出侧支至锥体外系叠，锥体系皮质发出的下行锥体束不断发出侧支至锥体外系 的皮质下结构，而锥体外系又经上述相关环路影响和反馈调的皮质下结构，而锥体外系又经上述相关环路影响和反馈调 节锥体系皮质的活动，同时锥体外系还发出下行纤维（红核节锥体系皮质的活动，同时锥体外系还发出下行纤维（红核 脊髓束、网状脊髓束、前庭脊髓束等）至下运动神经元。因脊髓束、网状脊髓束、前庭脊髓束等）至下运动神经元。因 此，脑神经运动核和脊髓前角运动细胞构成传导运动冲动的此，脑神经运动核和脊髓前角运动细胞构成传导运动冲动的 最后公路。最后公路。在运动功能上，锥体系

13、是运动的发起者，锥体外在运动功能上，锥体系是运动的发起者，锥体外 系主要是协调锥体系的活动，二者协同完成运动功能。锥体系主要是协调锥体系的活动，二者协同完成运动功能。锥体 系只有在锥体外系保持适合的肌张力和稳定肌肉的协调运动系只有在锥体外系保持适合的肌张力和稳定肌肉的协调运动 的前提下，才能完成一切精确的动作。锥体外系则依赖于锥的前提下，才能完成一切精确的动作。锥体外系则依赖于锥 体系对运动的发起。体系对运动的发起。 中枢性瘫痪周围性瘫痪 肌张力增高降低 浅反射正常消失 腱反射活跃或亢进减弱或消失 病理征阳性无 肌电图正常有失神经损害 常见疾病 ， 不自主运动是指不由自主发生的不自主运动是指不

14、由自主发生的 一些无目的的异常运动。一些无目的的异常运动。 7 7、姿势和步态、姿势和步态 感觉传导路由三级神经元所组成，其中第二级神经感觉传导路由三级神经元所组成，其中第二级神经 元都是交叉的，但不同种类的感觉其交叉水平部位元都是交叉的，但不同种类的感觉其交叉水平部位 不同。不同。 白质前连合白质前连合 交叉交叉 内囊枕部内囊枕部 部分交叉部分交叉 内囊枕部内囊枕部 楔束核楔束核 薄束核薄束核 经内囊后肢经内囊后肢 大大 脑脑 皮皮 层层 角膜反射 咽反射 腹 壁 反 射 提 睾 反 射 足底反射 肛门反射 方法方法: 前臂半屈前臂半屈, 叩击置于二头肌叩击置于二头肌 腱上的拇指腱上的拇指,

15、 引起前臂屈曲引起前臂屈曲,同时感同时感 到肱二头肌腱的收缩。到肱二头肌腱的收缩。 方法: 前臂屈曲并旋前前臂屈曲并旋前,托住其肘部托住其肘部,叩击叩击 鹰咀突上方肱三头肌腱鹰咀突上方肱三头肌腱, 引起前臂伸展。引起前臂伸展。 方法: 前臂屈曲前臂屈曲,叩击桡骨茎突，引起前叩击桡骨茎突，引起前 臂屈曲、旋前和手指屈曲。臂屈曲、旋前和手指屈曲。 方法: 坐床沿坐床沿,两两 小腿自然悬垂或足小腿自然悬垂或足 着地着地,或仰卧时使或仰卧时使 膝稍屈膝稍屈,以手托掴以手托掴 窝叩击髌骨下股四窝叩击髌骨下股四 头肌肌腱头肌肌腱,引起小引起小 腿伸直。腿伸直。 方法: 仰卧仰卧,下肢外展下肢外展, 膝半屈

16、膝半屈, 以手轻扳其足使稍背屈以手轻扳其足使稍背屈,叩击跟叩击跟 腱引起足跖屈。腱引起足跖屈。 生理反射检查的临床意义生理反射检查的临床意义 以钝器或竹签划足跖面外侧以钝器或竹签划足跖面外侧, 自足跟向前划动自足跟向前划动,若拇指背屈若拇指背屈,其它脚其它脚 趾呈扇形散开趾呈扇形散开,即为巴即为巴斯基氏征阳斯基氏征阳 性。正常人检查时各指皆向足跖面性。正常人检查时各指皆向足跖面 屈曲屈曲,称巴称巴斯基氏征阴性斯基氏征阴性,又称跖反又称跖反 射。射。 巴巴宾宾斯基氏征阳性表示锥斯基氏征阳性表示锥 体束损害。体束损害。 除巴除巴宾宾斯基氏征外斯基氏征外,尚有一些反射尚有一些反射, 其临床意义相同其

17、临床意义相同,有时巴有时巴宾宾斯基氏征斯基氏征 不能引出不能引出,而其它几种反射可能出现。而其它几种反射可能出现。 (1)、奥本、奥本海姆海姆征征(Oppenheim征征) (2)、戈登氏征、戈登氏征(Gordon征征) (3)、夏、夏达达克氏征克氏征(Chaddock征征) 1、巴、巴宾宾斯基氏征斯基氏征(Babinski征征) 2、奥本、奥本海姆海姆征征(Oppenheim征征) 3、戈登氏征、戈登氏征(Gordon征征) 夏夏达达克氏征克氏征( Chaddock征征) 检查者用左手托住病人一检查者用左手托住病人一 手的腕部手的腕部,右手食、中指夹住病员右手食、中指夹住病员 中指中指,稍背

18、屈再以拇指轻弹病员中稍背屈再以拇指轻弹病员中 指指甲指指甲,正常时各指不动正常时各指不动,若拇指及若拇指及 其余各指呈屈曲动作为阳性。其余各指呈屈曲动作为阳性。 夫曼氏征阳性提夫曼氏征阳性提 示上肢锥体束病变。示上肢锥体束病变。 霍霍夫曼氏征夫曼氏征(Hoffmann征征) 在深反射亢进的情况下在深反射亢进的情况下,强强 力牵引肌腱而产生的肌肉节律力牵引肌腱而产生的肌肉节律 性收缩性收缩,常见有髌阵挛及踝阵挛。常见有髌阵挛及踝阵挛。 (1)髌阵挛髌阵挛 (2)踝阵挛踝阵挛 交感神经兴奋时交感神经兴奋时 （神经末梢分泌肾上腺素）（神经末梢分泌肾上腺素） 引起其支配器官的功能活动增高，引起其支配器官的功能活动增高， 分解代谢亢进，如瞳孔扩大，眼分解代谢亢进，如瞳孔扩大，眼 裂增宽，眼球突出，心跳加快，裂增宽，眼球突出，心跳加快， 内脏和皮肤血管收缩，血压升高，内脏和皮肤血管