《结核分枝杆菌》

1、态生两靥之愁，态生两靥之愁， 娇袭一身之病。娇袭一身之病。 泪光点点，泪光点点， 娇喘微微。娇喘微微。 闲静时如姣花照水，闲静时如姣花照水， 行动时如弱柳扶风。行动时如弱柳扶风。 主诉：主诉：男，男，20岁，咳嗽数周。岁，咳嗽数周。 病史：病史：病人是新近来自东南亚的病人是新近来自东南亚的 移民，移民，1个月前开始个月前开始疲乏疲乏，食欲不振食欲不振。 过过1周左右，他感觉周左右，他感觉发热发热并开始并开始咳嗽咳嗽， 起初为干咳，但过去的起初为干咳，但过去的1周，他每天咳周，他每天咳 几勺绿色几勺绿色带血丝的痰带血丝的痰。近。近1个月内，个月内，体体 重减轻重减轻10磅。患者不吸烟，没有接触磅

2、。患者不吸烟，没有接触 过工业呼吸道污染物。过工业呼吸道污染物。 病例讨论病例讨论 查体：查体：T38，BP120/70mm Hg， P80次次/分，分，R16次次/分。患者非急性分。患者非急性 病病容。右上肺叶可闻及啰音。叩病病容。右上肺叶可闻及啰音。叩 诊无浊音。诊无浊音。胸部胸部X光：右上肺叶后段光：右上肺叶后段 浸润提示空洞。浸润提示空洞。 病例讨论病例讨论 问题：问题： 1. 应做哪二项痰液检查，才能应做哪二项痰液检查，才能 提供有关疾病病原的快速诊断？提供有关疾病病原的快速诊断？ 病程记录：病程记录：痰的痰的革兰染色法革兰染色法显显 示，无优势细菌的混合菌群。示，无优势细菌的混合菌

3、群。抗酸抗酸 染色法染色法显示有大量细长、粉红色杆显示有大量细长、粉红色杆 菌。痰标本送去做分离培养。菌。痰标本送去做分离培养。 病例讨论病例讨论 问题：问题： 2. 最可能的诊断是什么？最可能的诊断是什么？ 3. 如何选择该疾病的抗菌药物治疗？如何选择该疾病的抗菌药物治疗？ 有耐药性的问题吗？有耐药性的问题吗？ 4. 该菌是怎样传播的？该菌是怎样传播的？ 5. 怎样在实验室培养该菌？目前常用怎样在实验室培养该菌？目前常用 的该菌快速诊断法是什么？的该菌快速诊断法是什么？ 6. 对于他的家庭成员应做哪些预防？对于他的家庭成员应做哪些预防？ 病例讨论病例讨论 肺结核是一种慢性消耗性传染病。肺结核

4、是一种慢性消耗性传染病。 结核杆菌不断侵蚀肺组织，引起肺结核杆菌不断侵蚀肺组织，引起肺 部各种炎性细胞的浸润，使肺组织发生部各种炎性细胞的浸润，使肺组织发生 炎症，造成渗出、增生、坏死及纤维钙炎症，造成渗出、增生、坏死及纤维钙 化等病变。化等病变。 肺结核肺结核 结核病危害人类健康已经有几结核病危害人类健康已经有几 千年的历史了。千年的历史了。 结核病结核病 20世纪世纪80年代以来，由于年代以来，由于HIV 与结核杆菌混合感染、移民以及耐与结核杆菌混合感染、移民以及耐 药结核杆菌的出现，结核病又在全药结核杆菌的出现，结核病又在全 球全面复活。球全面复活。 目前，结核病已成为传染病中目前，结核

5、病已成为传染病中 的第一杀手和最大死因。的第一杀手和最大死因。 结核病结核病 我国有活动性肺结核病人我国有活动性肺结核病人500 多万，占全球的四分之一，每年约多万，占全球的四分之一，每年约 有有25万死于结核病。万死于结核病。 结核病结核病 全球现有结核病人全球现有结核病人2000多万。多万。 每年新增每年新增1000万病人，死亡人数高万病人，死亡人数高 达达300400万人。万人。 全球已处于结核病紧急状态！全球已处于结核病紧急状态！ 结核病结核病 抗酸染色法抗酸染色法 用用5%石炭酸复红石炭酸复红初染时，结核初染时，结核 杆菌的分枝菌酸易与酸性复红牢固结杆菌的分枝菌酸易与酸性复红牢固结

6、合，加上腊质包膜的完整性，可抵抗合，加上腊质包膜的完整性，可抵抗 盐酸酒精盐酸酒精脱色，用脱色，用美蓝美蓝复染时，被染复染时，被染 成成红色红色，即结核杆菌为抗酸性细菌。，即结核杆菌为抗酸性细菌。 非分枝结核杆菌则被染成非分枝结核杆菌则被染成蓝色蓝色。 一、结核杆菌的生物学特性一、结核杆菌的生物学特性 抗酸染色阳性，分枝状排列的细长杆菌抗酸染色阳性，分枝状排列的细长杆菌 一、结核杆菌的生物学特性一、结核杆菌的生物学特性 一、结核杆菌的生物学特性一、结核杆菌的生物学特性 培养特性培养特性 培养特点：馋、懒、丑。培养特点：馋、懒、丑。 馋馋-营养要求较高，必须在含血清、卵黄、马铃营养要求较高，必须

7、在含血清、卵黄、马铃 薯、甘油以及含某些无机盐类的特殊培养基（罗氏）薯、甘油以及含某些无机盐类的特殊培养基（罗氏） 上才能生长良好。上才能生长良好。 懒懒-生长缓慢，生长缓慢，1224h分裂分裂1次，在固体培养基次，在固体培养基 上上24w才出现肉眼可见的菌落。才出现肉眼可见的菌落。 丑丑-典型菌落为粗糙型，表面干燥呈颗粒状，不典型菌落为粗糙型，表面干燥呈颗粒状，不 透明，乳白色或淡黄色，如菜花样。透明，乳白色或淡黄色，如菜花样。 一、结核杆菌的生物学特性一、结核杆菌的生物学特性 一、结核杆菌的生物学特性一、结核杆菌的生物学特性 l糖发酵（糖发酵（- -） l人型可合成烟酸和还原硝酸盐，而牛人

8、型可合成烟酸和还原硝酸盐，而牛 型不能。型不能。 l结核杆菌触酶（结核杆菌触酶（+ +）、热触酶（）、热触酶（- -），）， 而非结核分枝杆菌均为（而非结核分枝杆菌均为（+ +） 生化反应：不活泼生化反应：不活泼 抵抗力：抵抗力： 一、结核杆菌的生物学特性一、结核杆菌的生物学特性 四抗四抗 抗干燥抗干燥 抗酸碱抗酸碱 抗碱性染料抗碱性染料 抗青霉素等抗青霉素等 抵抗力：抵抗力： 一、结核杆菌的生物学特性一、结核杆菌的生物学特性 怕痨药物怕痨药物 四怕四怕 怕湿热怕湿热 怕紫外线怕紫外线 怕酒精怕酒精 一、结核杆菌的生物学特性一、结核杆菌的生物学特性 杀灭结菌的方法：杀灭结菌的方法： 1 1、阳

9、光下暴晒、阳光下暴晒2h2h； 2 2、5%-12%5%-12%来苏作用来苏作用5min-2h5min-2h； 3 3、75%75%酒精接触酒精接触2min2min； 4 4、煮沸、煮沸1min1min； 5 5、焚烧、焚烧是最简便的灭菌方法是最简便的灭菌方法 一、结核杆菌的生物学特性一、结核杆菌的生物学特性 n形态和菌落变异：形态和菌落变异：L L型细菌型细菌 n毒力变异：卡介苗（毒力变异：卡介苗（BCGBCG） n耐药性变异：多重耐药性菌株耐药性变异：多重耐药性菌株 变异性变异性 二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 可能致病机制：可能致病机制： 细菌在组织细胞内大量繁殖细菌在组织细胞

10、内大量繁殖 引起的炎症；引起的炎症； 菌体成分和代谢产物的毒性菌体成分和代谢产物的毒性 作用；作用； 机体对菌体成分产生的免疫机体对菌体成分产生的免疫 损伤。损伤。 二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 致致 病病 物物 质质 脂质脂质 多糖与核酸多糖与核酸 分枝菌酸分枝菌酸 蛋白质蛋白质 磷脂磷脂 索状因子索状因子 蜡质蜡质D 硫酸脑苷脂硫酸脑苷脂 结核菌素最重要结核菌素最重要 脂质主要为磷脂、脂肪酸和腊质脂质主要为磷脂、脂肪酸和腊质D D等。等。 脂质含量与细菌的毒力呈平行关系脂质含量与细菌的毒力呈平行关系。 二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 ： 刺激单核细胞增生，抑制蛋白酶刺

11、激单核细胞增生，抑制蛋白酶 对组织的分解作用，形成结核结节和对组织的分解作用，形成结核结节和 干酪样坏死。干酪样坏死。 二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 可游离存在或与多糖结合成糖脂。可游离存在或与多糖结合成糖脂。 脂肪酸脂肪酸： 索状因子（索状因子（6,66,6双分枝双分枝 菌酸海藻糖菌酸海藻糖），破坏线粒体膜及酶类破坏线粒体膜及酶类, , 抑制粒胞游走抑制粒胞游走, ,引起慢性肉芽肿等作用引起慢性肉芽肿等作用 二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 蜡质蜡质D ： 肽糖脂与分枝菌酸的复合物肽糖脂与分枝菌酸的复合物, ,可引起可引起 迟发型超敏反应迟发型超敏反应, , 并具有佐剂的

12、作用。并具有佐剂的作用。 二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 硫酸脑苷脂硫酸脑苷脂 硫酸多酰基化海澡塘：硫酸多酰基化海澡塘： 有毒株，抑制吞噬细胞中的吞噬体有毒株，抑制吞噬细胞中的吞噬体 与溶酶体融合，在细胞内存活。与溶酶体融合，在细胞内存活。 二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 蛋白质（如结核菌素）：蛋白质（如结核菌素）： ProteinWax-D + 机体致敏机体致敏 对结核菌素产生迟发型超敏反应对结核菌素产生迟发型超敏反应 蛋白质也可刺激机体产生相应抗体。蛋白质也可刺激机体产生相应抗体。 多糖多糖（与蜡质结合）：（与蜡质结合）： 中性

13、粒细胞增多，引起局部病灶中性粒细胞增多，引起局部病灶 细胞浸润。细胞浸润。 二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 核酸核酸（核糖体核糖核酸（核糖体核糖核酸rRNA）：）： 刺激机体产生特异性细胞免疫。刺激机体产生特异性细胞免疫。 二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 荚膜荚膜 与细胞表面受体结合（粘附与入侵作用）与细胞表面受体结合（粘附与入侵作用） 含多种酶（分解利用营养物质）含多种酶（分解利用营养物质） 保护（阻止有害物质的进入菌体）保护（阻止有害物质的进入菌体） 脂质脂质 索状因子索状因子（破坏细胞，引起肉芽肿）（破坏细胞，引起肉芽肿） 磷脂磷脂（形成结核结节）（形成结核结节） 硫

14、酸脑苷脂硫酸脑苷脂（抑制吞噬体与溶酶体结合）（抑制吞噬体与溶酶体结合） 蜡质蜡质D（引起迟发性过敏反应）（引起迟发性过敏反应） 蛋白质蛋白质引起迟发性过敏反应引起迟发性过敏反应 致致 病病 物物 质质 的的 作作 用用 二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 磷脂磷脂 分枝菌酸分枝菌酸 索状因子索状因子 蜡质蜡质D D 硫酸脑苷脂硫酸脑苷脂 脂质脂质 蛋白质蛋白质 结核杆菌细胞壁上结核杆菌细胞壁上 的的 致致 病病 物物 质质 二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 传播途径：传播途径： 2.2.传染源与传播途径传染源与传播途径 传染源：传染源：患者和带菌者患者和带菌者 二、结核杆菌的致病

15、性二、结核杆菌的致病性 结核杆菌结核杆菌 呼吸道呼吸道 消化道消化道 破损皮破损皮 肤粘膜肤粘膜 肺结核肺结核 肠结核肠结核 皮肤结皮肤结 核病核病 肺外感染肺外感染 肺内感染肺内感染 3.3.所致主要疾病所致主要疾病 二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 原发病灶：原发病灶：结核杆菌侵入肺泡结核杆菌侵入肺泡 后，首先被吞噬细胞吞噬，并在其后，首先被吞噬细胞吞噬，并在其 中生存和繁殖，引起肺内渗出性炎中生存和繁殖，引起肺内渗出性炎 性病灶原发灶。性病灶原发灶。 ）原发感染）原发感染 二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 多发生于儿童多发生于儿童 淋巴节病变：淋巴节病变：吞噬细胞将结核吞

16、噬细胞将结核 杆菌沿淋巴管带至肺门淋巴结，引杆菌沿淋巴管带至肺门淋巴结，引 起淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，起淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，X 片显示哑铃状阴影。片显示哑铃状阴影。 二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 原发灶原发灶 淋巴管炎淋巴管炎 原发综合症原发综合症 肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大 当机体抗感染能力强时，可产生当机体抗感染能力强时，可产生 有效的细胞免疫，将结核杆菌就地围有效的细胞免疫，将结核杆菌就地围 歼，阻止它们由淋巴管或血流扩散。歼，阻止它们由淋巴管或血流扩散。 结局：结局：钙化、纤维化而自愈。钙化、纤维化而自愈。 二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 二、结核杆菌的

17、致病性二、结核杆菌的致病性 原发灶原发灶 （渗出性炎性病灶）（渗出性炎性病灶） 淋巴管淋巴管 肺门淋巴结肺门淋巴结 原发综合征原发综合征胸透为哑铃形阴影胸透为哑铃形阴影 结菌的休眠状态结菌的休眠状态结菌的播散结菌的播散 2 2）原发后感染）原发后感染 二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 多发生于成年人多发生于成年人 诱发因素：原发病灶中潜伏的结核杆菌；诱发因素：原发病灶中潜伏的结核杆菌； 外界的结核杆菌再次侵入。外界的结核杆菌再次侵入。 感染特点：病灶局限，一般不累及邻近淋感染特点：病灶局限，一般不累及邻近淋 巴结，形成结核结节，但易发巴结，形成结核结节，但易发 生干酪样坏死和形成空洞，

18、菌生干酪样坏死和形成空洞，菌 随痰排出，称随痰排出，称开放性肺结核开放性肺结核。 三、结核杆菌的免疫性三、结核杆菌的免疫性 1.1.免疫机制免疫机制 结核杆菌是胞内感染菌，其免疫结核杆菌是胞内感染菌，其免疫 主要是以主要是以T T细胞为主的细胞免疫。细胞为主的细胞免疫。 结核免疫为结核免疫为“有菌免疫有菌免疫”或或 “传染性免疫传染性免疫”，系指结核杆菌，系指结核杆菌 （或结核菌素）进入机体，使机体（或结核菌素）进入机体，使机体 对结核杆菌再次入侵有较强的免疫对结核杆菌再次入侵有较强的免疫 力；而当结核杆菌或其菌体成分从力；而当结核杆菌或其菌体成分从 体内消失后，则抗感染免疫也随之体内消失后，

19、则抗感染免疫也随之 消失。消失。 三、结核杆菌的免疫性三、结核杆菌的免疫性 2. 2. 超敏反应与超敏反应与KochKoch现象现象 三、结核杆菌的免疫性三、结核杆菌的免疫性 第第1 1次次 10101414天天 结菌结菌 健康豚鼠健康豚鼠 局部局部 皮下注射皮下注射 出现溃疡，不易痊愈出现溃疡，不易痊愈 附近淋巴结肿大附近淋巴结肿大 扩散全身扩散全身 多数豚鼠死亡多数豚鼠死亡 （原发感染特点）（原发感染特点） 三、结核杆菌的免疫性三、结核杆菌的免疫性 第第2 2次次 12天天 结菌结菌 存活豚鼠存活豚鼠 局部较局部较 皮下注射皮下注射 浅溃疡，易痊愈浅溃疡，易痊愈 附近淋巴结不肿大，附近淋巴

20、结不肿大， 结菌不扩散全身结菌不扩散全身 豚鼠无死亡豚鼠无死亡 （原发后感染特点）（原发后感染特点） 三、结核杆菌的免疫性三、结核杆菌的免疫性 以前感染过或免疫豚鼠以前感染过或免疫豚鼠 正常豚鼠正常豚鼠 24-4824-48小时小时 10-1410-14天天 局部红肿、浅溃疡局部红肿、浅溃疡 局部红肿、溃疡局部红肿、溃疡 不扩散，不扩散， 脱落后自行愈合脱落后自行愈合 坏死，经久不愈坏死，经久不愈 有毒有毒TBTB菌菌 全身扩散全身扩散 皮下皮下郭霍现象郭霍现象 三、结核杆菌的免疫性三、结核杆菌的免疫性 M M 活化 活化 rRNArRNA T T细胞亚群细胞亚群 递呈递呈 IL-2 IL-2

21、 抑制抑制M M 内结菌繁殖 内结菌繁殖 等等 IFN-r IFN-r 活化活化M M 杀灭结菌 杀灭结菌 免疫反应与超敏反应同时存在免疫反应与超敏反应同时存在 三、结核杆菌的免疫性三、结核杆菌的免疫性 结核菌素结核菌素 M M 活化 活化 另一亚群另一亚群T T细胞细胞 蜡质蜡质D D 递呈递呈 IL-1 IL-1 抑制抑制M M 移动 移动 等等 增强增强M M 内结菌繁殖 内结菌繁殖 IL-6 IL-6 炎症反应炎症反应 免疫反应与超敏反应同时存在免疫反应与超敏反应同时存在 三、结核杆菌的免疫性三、结核杆菌的免疫性 四、微生物学检查法四、微生物学检查法 1）痰液标本的抗酸染色法镜检）痰液

22、标本的抗酸染色法镜检 2）分离培养（应考虑作细菌）分离培养（应考虑作细菌L型培养）型培养） 3）PCR 五、防治原则五、防治原则 1.1.预防原则预防原则 1 1）给新生儿接种卡介苗是预防）给新生儿接种卡介苗是预防 结核病的最有效的措施。结核病的最有效的措施。 五、防治原则五、防治原则 结核菌素试验结核菌素试验属于第属于第IV型超敏型超敏 反应皮肤试验，用来测定受试者对反应皮肤试验，用来测定受试者对 结核杆菌是否有迟发型超敏反应，结核杆菌是否有迟发型超敏反应， 可判定受试者是否受过结核杆菌的可判定受试者是否受过结核杆菌的 感染或接种过卡介苗。感染或接种过卡介苗。 结核菌素试验阴性，一般表示结核

23、菌素试验阴性，一般表示 无结核杆菌感染，机体无免疫力，无结核杆菌感染，机体无免疫力， 应接种卡介苗。应接种卡介苗。 五、防治原则五、防治原则 纯蛋白衍生物纯蛋白衍生物 2 2）发现和治疗痰菌阳性者）发现和治疗痰菌阳性者 五、防治原则五、防治原则 国际放痨和肺病联合会推荐国际放痨和肺病联合会推荐 “直接督导下的短程化疗直接督导下的短程化疗”，即，即 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺强化异烟肼、利福平、吡嗪酰胺强化 2个月，维持个月，维持46个月，共个月，共68 个月。个月。 五、防治原则五、防治原则 2.2.治疗原则治疗原则 早发现；早发现； 联合用药，药物要适量，有联合用药，药物要适量，有 规律地全程用药，切勿停药；规律地全程用药，切勿停药； 认真注意休息，增加营养；认真注意休息，增加营养； 定期复查。定期复查。 五、防治原则五、防治原则 耐药性变异耐药性变异：结核杆菌耐药检结核杆菌耐药检 出率为出率为2050%,多重耐药率为多重耐药率为 5%20%。多重耐药结核杆菌。多重耐药结核杆菌 (MDRTB)是指至少耐异烟肼和利福是指至少耐异烟肼和利福 平两种抗结核药的结核杆菌。结核平两种抗结核药的结核杆菌。结核 杆菌的耐药性变异主要与其染色体杆菌的耐药性变异主要与其染色体 基因突变有关。基因突变有关。 五、防治原则五、防治原则 抗原性变异：抗原性变异：卡