胰岛素泵培训调整血糖

1、Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996. 正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减。正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减。 早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐 0 0 2525 5050 7575 4:004:008:008:0012:0012:0016:0016:0020:0020:0024:0024:0028:0028:00 血浆血浆 胰岛素胰岛素 （ U/mLU/mL） 成年患者控制目标成年患者控制目标( (血浆值血浆值) ) 餐前餐前: :80 - 120 mg/dl80 - 120 mg/dl（4.4 6.7mmol/l4.4

2、6.7mmol/l） 餐后餐后: :140mg/dl140mg/dl（7.8mmol/l7.8mmol/l） 无感知低血糖患者无感知低血糖患者 餐前餐前: :100 - 160 mg/dl100 - 160 mg/dl（5.6 8.9mmol/l5.6 8.9mmol/l） 孕期患者孕期患者 餐前餐前: :60 - 90 mg/dl60 - 90 mg/dl（3.4 5mmol/l3.4 5mmol/l） 餐后餐后1 1小时小时: 120 mg/dl: 120 mg/dl（6.7mmol/l6.7mmol/l） (ACE). Consensus Conference on Diabetes M

3、ellitus, August, 2001. ADA: Clinical Practice Recommendations, 2001. 中、长效胰岛素的洗脱期：中、长效胰岛素的洗脱期： 中效：中效：18201820小时小时 长效：至少长效：至少2424小时小时 TDDTDD：每日注射胰岛素总量：每日注射胰岛素总量 目前的TDD：A=每日应用的长效和短效胰岛素的剂 量相加(不包括额外用来降低高血糖的剂量 期望的TDD：B =体重/1.8 C=（A+B）/2 应用于泵的应用于泵的TDD：D=C90% Pumping insulin, 2004 依据体重计算初始每日剂量依据体重计算初始每日剂量 依

4、据成人的体重计算 TDD=TDD=体重体重0.5 u/kg0.5 u/kg Bode BW, et al., Diabetes 1999,(Suppl 1):84. Bell D and Ovalle F, Endocrine Practice 2000, 6:357-360. Crawford, LM, Endocrine Practice 2000, 6:239-43. 患者情况患者情况 TDD TDD 1 1型糖尿病型糖尿病( (无酮症无酮症) ) 0.2 - 0.6 0.2 - 0.6体重体重(kg) 酮症酮症1.01.0体重体重(kg) 特别瘦小的儿童特别瘦小的儿童 0.1 0.1体

5、重（体重（kg） 青春期青春期 1.0 - 1.5 1.0 - 1.5体重（体重（kg） 2 2型糖尿病型糖尿病, ,病情轻病情轻, , 体内尚有胰岛素分泌体内尚有胰岛素分泌 0.1 - 0.2 0.1 - 0.2 体重（体重（kg） 2 2型肥胖型糖尿病型肥胖型糖尿病0.3 - 0.5 0.3 - 0.5 体重（体重（kg） 不超过不超过1.2 1.2 体重（体重（kg） 依据使用泵前的胰岛素用量计算 泵的用量(TDD) 泵 TDD = （75-80%） TDD 用泵总量（用泵总量（TDDTDD） 基础量基础量 餐前量餐前量 每小时基础量每小时基础量 早早 中中晚晚 50%50% 5 50%

6、0% 1/241/24 1/31/31/31/31/31/3 Bode BW, et al., Diabetes 1999,(Suppl 1):84. Bell D and Ovalle F, Endocrine Practice 2000, 6:357-360. Crawford, LM, Endocrine Practice 2000, 6:239-43. 50%50% 用泵总量用泵总量(TDD) 基础量基础量 餐前量餐前量 每小时基础量每小时基础量 早早中中 晚晚 50%50% 5 50%0% 1/241/24 20%20% 15%15% 15%15% 临床经验临床经验 注：青春期的儿童

7、，因为生长发注：青春期的儿童，因为生长发 育，需要摄入更多热量，育，需要摄入更多热量，60%60%用于用于 餐前量，餐前量，40%40%用于基础率。用于基础率。 基础量一般分三至五段：基础量一般分三至五段： 0 0：00-400-4：0000； 4 4：00-800-8：0000； 8 8：00-2400-24：0000。 6060患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基 础量加倍，特别是础量加倍，特别是5am7am5am7am 调整基础量调整基础量 调整餐前大剂量调整餐前大剂量 调整调整I/CI/C比率比率 调整矫正因子调整矫正因子 生病、工作压力大、

8、荷尔蒙变化的时候不要进行生病、工作压力大、荷尔蒙变化的时候不要进行 基础率调整。基础率调整。 检测基础率的时候不要进行运动，除非是日常的检测基础率的时候不要进行运动，除非是日常的 锻炼。锻炼。 在特殊的时间断内，每小时都测量血糖在特殊的时间断内，每小时都测量血糖 不要吃喝快速升高血糖的东西，检测血糖的时候，不要吃喝快速升高血糖的东西，检测血糖的时候， 最好禁食一段时间。最好禁食一段时间。 当高血糖现象没有超过当高血糖现象没有超过250mg/l（13.9mmol/l） 时，不要随便进行高血糖治疗。时，不要随便进行高血糖治疗。 如果在特定的时间断内，血糖结果不在预定目标如果在特定的时间断内，血糖结

9、果不在预定目标 内，停止监测内，停止监测 记录血糖测试结果。记录血糖测试结果。 基础率的调整应在血糖波动之前基础率的调整应在血糖波动之前2323小时（短效胰小时（短效胰 岛素）或岛素）或1 1小时（超短效胰岛素）小时（超短效胰岛素） 每次调整基础率应增加或减少每次调整基础率应增加或减少0.1u/0.1u/小时（尤其对小时（尤其对1 1 型病人）型病人） 如果有黎明现象，应该在血糖升高前如果有黎明现象，应该在血糖升高前4小时调整胰小时调整胰 岛素用量。岛素用量。 要求测八次血糖：要求测八次血糖： 早餐前早餐前BG BG 早餐后早餐后2 2小时小时BGBG 中餐前中餐前BG BG 中餐后中餐后2

10、2小时小时BGBG 晚餐前晚餐前BG BG 晚餐后晚餐后2 2小时小时BGBG 睡前睡前BG BG 凌晨凌晨3 3点点BGBG 每餐前每餐前BGBG与前一餐餐后与前一餐餐后2 2小时小时BGBG相比相比 睡前睡前 V.S V.S 晚餐后晚餐后2 2小时小时 3am V.S 3am V.S 睡前睡前 早餐前早餐前 V.S 3amV.S 3am 改变超过改变超过2mmol/L2mmol/L以上，提前以上，提前2 2到到3 3小时开始增小时开始增 加或减少基础率，以加或减少基础率，以0.10.1单位单位/ /小时增减。小时增减。 某患者晚餐后某患者晚餐后2 2小时小时BGBG为为8mmol/L8pm

11、8mmol/L8pm，睡前为，睡前为 10.5mmol/L10pm 10.5mmol/L10pm ，凌晨为，凌晨为8.0mmol/L3am8.0mmol/L3am第二天空第二天空 腹为腹为5.8mol/L6Am 5.8mol/L6Am 则则8pm-10pm8pm-10pm：增加：增加0.10.1单位单位/ /小时；小时； 0am-3am0am-3am：减低：减低0.10.1单位单位/ /小时；小时； 3am-6am3am-6am：减低：减低0.10.1单位单位/ /小时。小时。 检测夜间基础率检测夜间基础率 基础率血糖数值波动应该不超过基础率血糖数值波动应该不超过 30mg/dl（1.7mmo

12、l/l），夜间基），夜间基 础率是合适的。础率是合适的。 如果有黎明现象，应该在血糖升高如果有黎明现象，应该在血糖升高 前前4小时调整胰岛素用量。小时调整胰岛素用量。 检测日间基础率检测日间基础率 确认血糖在确认血糖在100150mg/dl100150mg/dl（5.6-8.6mmol/l5.6-8.6mmol/l）之间）之间 测量血糖的时候需要停掉一次进餐。测量血糖的时候需要停掉一次进餐。 确保上一次进餐确保上一次进餐5 5小时以后开始测量。小时以后开始测量。 从停止的进餐时间开始计时检测。从停止的进餐时间开始计时检测。 每小时检测血糖，记录每小时检测血糖，记录 精细调整夜间基础率精细调整夜

13、间基础率 检测：检测： 18:00 18:00 晚餐前血糖达标晚餐前血糖达标5.6mmol/l5.6mmol/l，进餐，大剂量，开始检测，进餐，大剂量，开始检测 20:00 20:00 检测血糖，检测血糖，8.0mmol/l8.0mmol/l 23:00 23:00 检测血糖检测血糖, 6.7mmol/l, 6.7mmol/l 3 3：00 00 检测血糖检测血糖, 5.6mmol/l, 5.6mmol/l 7 7：00 00 检测血糖检测血糖( (不吃早餐），不吃早餐），8.4mmol/l8.4mmol/l 9 9：00 00 检测血糖，检测血糖，6.4mmol/l6.4mmol/l 11:

14、00 11:00 检测血糖，检测血糖，5.6mmol/l5.6mmol/l 吃午餐时，监测您的血糖，给足够的餐前量后再进餐。吃午餐时，监测您的血糖，给足够的餐前量后再进餐。 调整：调整： 18:003:0018:003:00，不变，不变 3:007:003:007:00，基础率增加，基础率增加0.1u0.1u 7:0012:00,7:0012:00,不变不变 然后再检测一天，以确认结果然后再检测一天，以确认结果 精细调整日间基础率精细调整日间基础率 检测：检测： 6:30 6:30 早餐前血糖达标早餐前血糖达标5.6mmol/l5.6mmol/l，给餐前大剂量，给餐前大剂量 7:00 7:00

15、 进餐进餐 9:00 9:00 检测血糖检测血糖, 8.2mmol/l, 8.2mmol/l 1111：00 00 检测血糖检测血糖, 5.6mmol/l, 5.6mmol/l 1313：00 00 检测血糖检测血糖( (不吃午餐），不吃午餐），5.4mmol/l5.4mmol/l 1515：00 00 检测血糖，检测血糖，8.0mmol/l8.0mmol/l 18:00 18:00 检测血糖，检测血糖，5.6mmol/l5.6mmol/l 晚餐时，监测您的血糖，给足够的餐前量后再进餐。晚餐时，监测您的血糖，给足够的餐前量后再进餐。 调整：调整： 6:0011:006:0011:00，不变，不

16、变 11:0015:0011:0015:00，基础率增加，基础率增加0.1u0.1u 15:0018:00,15:0018:00,不变不变 然后再检测一天，以确认结果然后再检测一天，以确认结果 临床经验：临床经验： 早餐前大剂量早餐前大剂量TDD/2TDD/22020 中餐前大剂量中餐前大剂量TDD/2TDD/21515 晚餐前大剂量晚餐前大剂量TDD/2TDD/21515 餐后餐后2 2小时血糖：小时血糖： 与餐前血糖比，波动与餐前血糖比，波动2.8mmol/L2.8mmol/L。 餐后餐后3 3小时血糖应下降。小时血糖应下降。 如果血糖如果血糖4mmol/L4mmol/L，停止测试并治疗低

17、血糖。，停止测试并治疗低血糖。 餐后餐后4 4小时血糖：小时血糖： 与餐前血糖比，波动与餐前血糖比，波动1.7 mmol/L1.7 mmol/L 抵消进餐的碳水化合物量的胰岛素用量（抵消进餐的碳水化合物量的胰岛素用量（I/C） 由于血糖不达标需要的胰岛素用量（矫正因子）由于血糖不达标需要的胰岛素用量（矫正因子） 体内残余的胰岛素量体内残余的胰岛素量 是指仍然在发挥作用的先前的胰岛素 胰岛素作用时间：大剂量胰岛素有效的减低血糖的时间：大剂量胰岛素有效的减低血糖的时间 不同的患者胰岛素作用时间不同不同的患者胰岛素作用时间不同 不同的胰岛素种类作用时间不同不同的胰岛素种类作用时间不同 I/CI/C比

18、率比率 500 /TDD500 /TDD 含义：1u胰岛素所对应的碳水化合物的克 数 由每个人的胰岛素敏感性决定 一般为10-15g/u，超重或肥胖可达5g/u， 消瘦者为20g/u 矫正因子：每单位胰岛素可以降低的多少mg/dl 的血糖值 “1800（速） 或1500（短）规则 矫正因子=1800（1500）/TDD （mg/dl/u） 举例：举例： TDD：50u 矫正因子：矫正因子：1500/50=30mg/dl/u Davidson PC, The Insulin Pump Therapy Book: Insights from the Experts 1995, 59-71. 针对高

19、血糖的胰岛素用量= 举例： 目标血糖：100mg/dl 当前血糖值-理想血糖值 血糖矫正因子 Davidson PC, The Insulin Pump Therapy Book: Insights from the Experts 1995, 59-71. 大剂量的剂量大剂量的剂量在几小时后剩余的剂量在几小时后剩余的剂量 1小时小时 2小时小时 3小时小时 4小时小时 5小时小时 1unit0.8 0.6 0.4 0.2 0 2unit1.6 1.2 0.8 0.4 0 3unit2.4 1.8 1.2 0.6 0 4unit3.2 2.4 1.6 0.8 0 5unit4.0 3.0 2.

20、0 1.0 0 6unit4.8 3.6 2.4 1.2 0 7unit5.6 4.2 2.8 1.4 0 8unit6.4 4.8 3.2 1.6 0 9unit7.2 5.4 3.6 1.8 0 10unit8.0 6.0 4.0 2.0 0 大剂量的剂量大剂量的剂量在几小时后剩余的剂量在几小时后剩余的剂量 1小时小时 2小时小时 3小时小时 4小时小时 1unit0.7 0.4 0.1 0 2unit1.4 0.8 0.2 0 3unit2.1 1.2 0.3 0 4unit2.8 1.6 0.4 0 5unit3.5 2.0 0.5 0 6unit4.2 2.4 0.6 0 7unit

21、4.9 2.8 0.7 0 8unit5.6 3.2 0.8 0 9unit6.3 3.6 0.9 0 10unit7.0 4.0 1.0 0 TDD：50u 基础量：20u，平时基础率合适 8:00早餐前大剂量：10u，早餐正常 11:30午餐前血糖：6.0mmol/l(108) 预计进餐碳水化合物：100g 实际进餐碳水化合物：200g 14:00午餐后血糖：15mmol/l(280) 餐前血糖餐前血糖 （预估的）（预估的） 餐前大剂量餐前大剂量 餐后目标血糖值餐后目标血糖值 矫正因子矫正因子 胰岛素作用时间胰岛素作用时间 一步到位一步到位 如果餐后如果餐后2小时、小时、3小时、小时、4小

22、时、小时、5小时小时 的血糖水平高于预期范围，把比率往低调。的血糖水平高于预期范围，把比率往低调。 例如：原来是例如：原来是15g/u现在尝试调整到现在尝试调整到12或或 10个个/u 如果餐后如果餐后2小时、小时、3小时、小时、4小时、小时、5小时小时 的血糖水平低于预期范围，把比率往高调。的血糖水平低于预期范围，把比率往高调。 例如：原来是例如：原来是15g/u现在尝试调整到现在尝试调整到18或或 20个个/u 当你的血糖值高于当你的血糖值高于200mg/dl（11.1mmol/l）时）时 开始测试你的血糖开始测试你的血糖 等到胰岛素完全发挥作用后再进食。等到胰岛素完全发挥作用后再进食。

23、根据你先前决定好的矫正因子实施你的大剂量根据你先前决定好的矫正因子实施你的大剂量 在一小时、两小时或三、四小时时检查血糖，在一小时、两小时或三、四小时时检查血糖， 直到胰岛素完全发挥作用。直到胰岛素完全发挥作用。 在胰岛素作用持续时间结束时检查你的血糖。在胰岛素作用持续时间结束时检查你的血糖。 如果你的血糖不超过矫正大剂量目标血糖值如果你的血糖不超过矫正大剂量目标血糖值30mg/dl （1.7mmol/l），你的矫正因子是合适的。），你的矫正因子是合适的。 如果你的血糖低于矫正大剂量目标血糖值如果你的血糖低于矫正大剂量目标血糖值30mg/dl （1.7mmol/l），）， ，你需要升高你的矫正

24、因子。，你需要升高你的矫正因子。 如果你的血糖高于矫正大剂量目标血糖值如果你的血糖高于矫正大剂量目标血糖值30mg/dl， （1.7mmol/l），你需要降低你的矫正因子。），你需要降低你的矫正因子。 术前 快速粗调（参考胰岛素泵治疗粗调章节） 由于手术前一日晚开始禁食，故停止早餐前大由于手术前一日晚开始禁食，故停止早餐前大 剂量剂量 术中 上麻醉前测血糖，一般全麻时需停泵（低 代谢），结束时即恢复基础 局麻或硬膜外麻使用基础率维持 术后术后 如禁食则基础率维持（不加餐前量），一般基础率如禁食则基础率维持（不加餐前量），一般基础率 10-3010-30（应激反应）（应激反应） 如进流质则如进流

25、质则10pm-6am10pm-6am基础量不变，把原来餐前量的基础量不变，把原来餐前量的 50508080平均分布到原来平均分布到原来6am-10pm6am-10pm的基础率上的基础率上 继续使用胰岛素：特别是基础率；除非接受静脉用胰岛 素，否则不能停止胰岛素泵的使用。 从生病开始监测血糖，2-4小时一次，测尿酮体每天一次， 并作好记录 血糖200mg/dl，并且不能进食：如果尿Ket（-），每4 小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常；如果尿Ket （+），每2小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常。 血糖接近正常时，进食或者喝一些含糖的饮料以消除酮 体 原因：原因： 纯酒精不引起血糖的升高纯酒精不

26、引起血糖的升高-饮酒不需要额外的大饮酒不需要额外的大 剂量剂量 饮酒会增加低血糖的机会，因为肝脏处理酒精时肝饮酒会增加低血糖的机会，因为肝脏处理酒精时肝 糖的输出受影响。不要空腹饮酒。糖的输出受影响。不要空腹饮酒。 解决方法：解决方法： 饮酒时小心计算大剂量用量饮酒时小心计算大剂量用量 对于零星的和无计划的锻炼，你可以以每小时降低5%的增量来降 低基础率。你也可以以每小时降低0.05个单位的增量来降低基础率。 对于轻微的锻炼，比如像散步和园艺活动，你可以降低你的基础率 的10%。 对于中等程度的锻炼，比如像骑车或打高尔夫，就需要降低30%。 剧烈运动（足球或慢跑）就需要降低50%。 对于持续几

27、天的活动，比如徒步旅行、滑雪、划船，基础率降低 20-30%比较合适。 还需要额外的碳水化合物。对于中等程度的锻炼，每活动一小时需 要15个单位的碳水化合物。 胰岛素泵治疗的基本原理胰岛素泵治疗的基本原理 基础率：基础率：预设的持续输注预设的持续输注 的短效胰岛素满足代谢需要的短效胰岛素满足代谢需要 大剂量大剂量：提供进食碳水化合物提供进食碳水化合物 所需的胰岛素所需的胰岛素 12 am12 am Meal Bolus 12 pm 6 5 4 3 2 1 补充大剂量：补充大剂量： 解决高血糖解决高血糖 运动时使用减运动时使用减 量的基础率量的基础率 增加基础增加基础 率，防止率，防止 黎明现象

28、黎明现象 目前的TDD：A=每日应用的长效和短效胰岛素的剂 量相加(不包括额外用来降低高血糖的剂量 期望的TDD：B =体重/1.8 C=（A+B）/2 应用于泵的应用于泵的TDD：D=C90% Pumping insulin, 2004 注：青春期的儿童，因为生长发注：青春期的儿童，因为生长发 育，需要摄入更多热量，育，需要摄入更多热量，60%60%用于用于 餐前量，餐前量，40%40%用于基础率。用于基础率。 精细调整夜间基础率精细调整夜间基础率 检测：检测： 18:00 18:00 晚餐前血糖达标晚餐前血糖达标5.6mmol/l5.6mmol/l，进餐，大剂量，开始检测，进餐，大剂量，开始检测 20:00 20:00 检测血糖，检测血糖，8.0mmol/l8.0mmol/l 23:00 23:00 检测血糖检