透析病人消化道出血的治疗

1、维持性血液透析患者由于肾功能损害严重，贫血 及营养不良，凝血功能障碍，低钙，高胃泌素血 症，继发性甲状旁腺功能亢进，透析不充分，Hp 感染等多因素共同作用，使上消化道出血的概率 增加。 上消化道出血是尿毒症常见的并发症，不仅发病 率高，严重者甚至可危及生命，约占尿毒症死亡 总数的5%左右。 原因是多方面的，维持性血液透析患者发生上消 化道出血的原因，除与原发或继发某些疾病有关 外，还与尿毒症本身代谢异常和透析相关因素有 关。 上消化道出血是指任何病因致屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、 十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的 空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血

2、。最常见的是消化 性溃疡，食管静脉曲张破裂出血，,急性胃粘膜病和胃肿瘤。 胃底食管静脉曲张破裂出血 胃、十二指肠球部溃疡：占上 消化道出血的50%，占急性上 消化道出血死亡率的6%。 球部溃疡球部溃疡 胃粘膜下恒径 动脉综合征又 称Dieulafoy病 下消化道出血是指任何病因致屈氏韧带以下的消 化道病变引起的出血 。小肠疾病 : 肠结核 ，肠 伤寒，急性出血性坏死性小肠炎，小肠肿瘤, Crohn病, 小肠血管瘤，小肠血管畸形，小肠憩室 炎或溃疡，肠套叠，淋巴瘤，基质瘤，寄生虫， 过敏性紫癜。结肠疾病:急性细菌性痢疾，阿米巴 性痢疾，非特异性溃疡性结肠炎，结肠憩室炎， 结肠癌，结肠息肉病，缺血

3、性肠炎，结核， Crohn病，血管瘤，血管畸形，过敏性紫癜。直 肠肛管疾病:直肠肛管损伤，非特异性直肠炎，直 肠息肉，直肠癌，痔，肛裂，肛瘘。 42岁男性便血1周 回肠中上段肿块有溃疡 少量渗血 经口 美蓝染色后美蓝染色后 回肠鲜血 经肛 44男性男性岁男性 反复便血16天 男性男性4646岁反复便岁反复便 血血1616天天 44岁男性 反复便血16天 空肠鲜血空肠鲜血 44岁男性 反复便血16天 空肠距屈氏韧空肠距屈氏韧 带带15CM15CM肿块肿块 经口经口 1、氨等代谢产物对胃肠道黏膜的直接刺激。肾功能衰竭患者毒素物 质从胃肠道排泄增加，水解成氨和碳酸钙，刺激胃肠粘膜后导致胃肠 粘膜糜烂

4、、溃疡甚至出血，反过来消化道出血增加了蛋白质的分解代 谢，其产物又加重患者的消化道症状，加重出血，形成恶性循环。 2、尿毒症患者血小板的减少以及血小板功能障碍。透析 时由于血-膜生物相容性的作用，引起中性粒细胞粘附在 透析膜上，并激活补体系统，通过经典途径，是血小板与 纤维蛋白结合成血小板栓塞，迅速消耗血小板。血小板聚 集和血栓形成起重要作用的物质是5-羟色胺（5-HT）和二 磷酸腺苷（ADP），在终末期肾病患者是降低的，抑制血 小板的聚集；血小板内环化腺苷（CAMP）含量增高，亦可 抵制血小板的聚集及粘附于受损的血管壁。这两者严重影 响了血小板的功能，从而导致或加重出血倾向。 3、透析时肝素

5、或者某些抗凝血药物的使用。透析时为了减少血路管 道的血栓的形成，抑制血小板与透析膜接触时的激活，改善透析效果， 常在透析时使用肝素等抗凝剂抗凝，由于长期维持性透析，易诱发消 化道出血。 4、血清中的胃泌素大量累积。胃和十二指肠溃疡病变发 生与高促胃液素血症有关。由于胃泌素主要在肾脏内灭活， 肾衰患者的这一能力受到阻碍，此时血清中的胃泌素大量 累积，胃泌素的增加引起胃酸分泌的增加同时还降低幽门 括约肌的张力，从而导致发生胃溃疡以及胆汁反流，胆汁 中的卵磷脂和磷脂酶A所产生的溶血卵磷脂对胃黏膜有很 强的伤害。 5、基础性疾病的影响。例如：尿毒症患者常合并 贫血、营养不良、 低蛋白血症、钙磷代谢失调

6、、高血压、饮食不当等都可诱发或加重出 血。 呕血与便血: 1 上消化道出血是否呕血取决于 1) 量： 胃内存血大于300ml左右。2) 部位：幽门以 上部位。 非绝对：如出血量小或速度较慢可不呕 血，而幽门以下病变如十二指肠病变出血量大、 速度快，血液可反流入胃而呕出。 2 上消化道出 血呕血的颜色取决于：量和时间。量小、时间长 为咖啡色；量大时间短为鲜红色。3 红细胞中血 红蛋白经胃酸作用形成酸化正铁血红蛋 （hematin）而致4 呕血后4小时即可出现黑便。 呕血与便血: 1 便血 下消化道出血，如出血量多 则呈鲜红，若停留时间较长，则为暗红色。肛门 或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿瘤引

7、起的 出血，表现为血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于 粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者.出血量 不多则全身症状不明显，如短期 内出血量多，则可出现贫血及周围循环衰竭症状。 二临床症状 呕血与便血: 小肠出血并在肠道停留时间较长，表 现为黑便或柏油样便。柏油样便是指消化道出血 量每日大于50ml，红细胞破坏后，血红蛋白在肠 道内与硫化物结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色。 更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故称柏油样 便。多见于上消化道出血，下消化道出血血液在 肠内停留长，亦可产生柏油样便。阿米巴痢疾为 暗红色果酱样的脓血便，急性细菌性痢疾为粘液 脓性血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水 养粪便，并

8、有特殊的腥臭味。 全身症状:量不大但反复或持续小量出血。头晕、 头痛、眼黑、耳鸣、乏力、心悸、气短、食欲不 振。面色苍白、心率快、心尖部收缩期吹风样杂 音。急性大量出血早期可无明显变化，34小时 后才出现贫血，为正细胞正血色素性贫血，24小 时后网织红细胞升高，47天可达510%，2 5小时白细胞升高达1020109/L，23天后 恢 复正常。 周围循环衰竭：短时间内大量出血可引起循环衰竭，导致失血性休克， 血压小于70mmHg、皮肤苍白、四肢厥冷、出冷汗。 1.内镜检查是首选的诊断方法 2.血管造影检查的应用 3.胃肠X线检查的应用 4.放射性核素检查的应用 5.鼻胃管抽吸的应用 6.血（便

9、）常规、生化等 对呕血,黑粪病人在纠正休克,稳定生命体征原则下,应在 出血的24小时内进行急诊胃镜检查 在排除上消化道疾病之后,或者是单纯便血病人,应在做 好肠道清洁准备的前提下,尽早进行大肠镜检查,以了解 结、直肠有否出血病变 在排除大肠疾病之后,考虑小肠是出血之所在,应进一步 作小肠镜,小肠灌钡造 影,血管造影和核素扫描等 注: 绝大部分(90%以上)出血来自上消化道和大肠疾病 估计出血病变位于空肠或回肠,可选择肠系膜上 动脉造影,对小肠肿瘤和血管畸形有诊断价值 (3) 胃肠X线检查的应用 包括钡餐造影,小肠造影和结肠灌钡造影 (4)放射性核素检查的应用 (5) 鼻胃管抽吸的应用 （一）呕

10、血，黑便与便血的分析 （二）大量出血的早期识别 （三）出血程度的估计 （四）病史是诊断的基础 1呕血与黑便 病变在幽门以上，特别是当出血量较 多者，常有呕血，病变在幽门以下，如短期内 大量出血反流入胃，可引起呕血，如出血量少 而缓慢，则单纯出现黑粪。 2便血 排出的粪便混有血液，或便前，便后带血， 均称为便血，一般是下消化道出血的表现。 1、反复呕血或持续黑粪，或粪便呈暗红色伴肠鸣音 亢进 2、出现周围循环衰竭症状 3、快速输血补液后血压不易上升，脉搏仍细数，中 心静脉压波动不稳 4、红细胞，血红蛋白与红细胞比容持续下降5、原 无肾病者，尿素氮持续上升 1.出血量达5ml时，潜血可阳性 2.出

11、血量达5075ml时，可出现黑粪 3.位于上消化道短期内超过250300ml时，可呕血 4.超过500ml时，可有头昏，乏力，心悸和心动过 速 ， 血压偏低 5.大量出血可致急性周围循环衰竭，失血性贫血和 氮质血症等 1 出血方式 2 伴随症状 3 鉴别诊断 先有呕血或呕血与黑粪兼有者，出血部位多 在胃或食管，单纯黑粪则常位于十二指肠， 便血者出血位于结肠和直肠。 (1)有慢性,节律性上腹部痛史,常提示消化性溃疡,尤其是出血前 痛加剧,而出血后减轻或缓解者 (2)继发于饮酒,过度紧张,劳累,严重创伤,大手术后,严重感染, 和服消炎止痛剂之后的出血,最可能是急性胃粘膜病变 (3). 患有慢性肝炎

12、,血吸虫病,慢性酒精中毒,肝硬化或肝癌,并且 有肝,脾肿大者,最可能是食管胃底静脉曲张破裂 (4). 慢性隐匿性消化道出血,伴有慢性失血性贫血者,胃肠道出血 伴有食欲减退和体重减轻者,应考虑胃肠道肿瘤 (5). 反复便血,脓血便或粘液血便,伴有腹痛,腹泻者,应考虑炎症 性肠病 (1)呕血与咯血的鉴别 (2) 上消化道出血与下消化道出血的鉴别 (3)单纯上消化道病变所致出血与全身性疾病所 致的上消化道出血之间的鉴别 (4)上消化道出血病因的诊断与鉴别 一、一般急救措施:卧床休息，保持 呼吸道通畅， 吸氧，禁食。严密观察 病情变化。 二、积极补充血容量迅速: 建立有效的静脉通道， 积极输血补液，保

13、证重要脏器的血氧供应。下 列 情况为紧急输血指征：1、 改变体位出现 晕厥、血压下降和心率加快；2、 失血性休克； 3 、血红蛋白低于70克/升或红细胞比容低于 25%。维持性血透患者要防止输液、输血量过 大、过快导致急性肺水肿，严格控制输液量， 总输液量1500ML日。输注新鲜红细胞和使 用促红素，改善贫血，修复胃粘膜。 三、止血措施 1. 药物治疗 去甲肾上腺素8mg+冰水100ml，分次口服或 从胃管内注入 H2受体拮抗剂 雷尼替丁或西咪替丁 H+泵抑制剂 洛赛克 2. 胃镜下止血 喷洒止血剂、电凝、激光、微光 3. 选择性动脉造影，经插管滴注垂体加压素0.10.2单位 /ml/min

14、4.三腔二囊管压迫止血 四、加强透析 无肝素透析，腹膜透析 1、充分透析 2、定期检测凝血功能，适时调整抗凝剂用量 3、有消化道症状者行胃镜/HP检查,给予抑酸和杀 HP 治疗 4、教育患者有出血情况及时向医护人员反应 胃、十二指肠球部溃疡：占上 消化道出血的50%，占急性上 消化道出血死亡率的6%。 44岁男性 反复便血16天 空肠距屈氏韧空肠距屈氏韧 带带15CM15CM肿块肿块 经口经口 2、尿毒症患者血小板的减少以及血小板功能障碍。透析 时由于血-膜生物相容性的作用，引起中性粒细胞粘附在 透析膜上，并激活补体系统，通过经典途径，是血小板与 纤维蛋白结合成血小板栓塞，迅速消耗血小板。血小

15、板聚 集和血栓形成起重要作用的物质是5-羟色胺（5-HT）和二 磷酸腺苷（ADP），在终末期肾病患者是降低的，抑制血 小板的聚集；血小板内环化腺苷（CAMP）含量增高，亦可 抵制血小板的聚集及粘附于受损的血管壁。这两者严重影 响了血小板的功能，从而导致或加重出血倾向。 呕血与便血: 1 上消化道出血是否呕血取决于 1) 量： 胃内存血大于300ml左右。2) 部位：幽门以 上部位。 非绝对：如出血量小或速度较慢可不呕 血，而幽门以下病变如十二指肠病变出血量大、 速度快，血液可反流入胃而呕出。 2 上消化道出 血呕血的颜色取决于：量和时间。量小、时间长 为咖啡色；量大时间短为鲜红色。3 红细胞中血 红蛋白经胃酸作用形成酸化正铁血红蛋 （hematin）而致4 呕血后4小时即可出现黑便。 1呕血与黑便 病变在幽门以上，特别是当出血量较 多者，常有呕血，病变在幽门以下，如短期内 大量出血