重症病人的胃肠功能障碍44页文档

1、1 l功能性肠肠道绝对减少型：短肠综合征 l小肠实质广泛损伤型：放射性肠损伤、炎性肠病、肠外 瘘、肠梗阻, 急性,可逆转 l以肠黏膜屏障功能损害为主,可同时伴有消化吸收功能 的障碍,如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍 黎介寿黎介寿 肠衰竭肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养肠外与肠内营养 2019 2019 ，3 11 3 11 （2 2 ）65-6765-67 肠功能障碍的分型肠功能障碍的分型 2 肠功能衰竭泛指危重病人腹腔和消化道的问题：肠功能衰竭泛指危重病人腹腔和消化道的问题： 动力障碍 吸收不良腹泻 应激性溃疡 无结石性胆囊炎 腹腔高压

2、 肠源性感染 Current Opinion in Anaesthesiology 2019, 18:123127 3 胃肠功能障碍评分与病人死亡率的关系 4 粘膜结构粘膜结构 消化液、粘液消化液、粘液 sIgA 肠道菌群肠道菌群 机械屏障机械屏障 化学化学屏障屏障 免疫屏障免疫屏障 生物屏障生物屏障 屏障屏障 功能功能 l消化、吸收 l内分泌功能 l免疫功能 l屏障功能 危重病人的肠屏障功能障碍危重病人的肠屏障功能障碍 5 6 Magnotti LJ, Deitch EA Burns, bacterial translocation, gut barrier function, and fa

3、ilure J Burn Care Rehabil. 2019;26(5):383-91 7 l 黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内 营养 2019 ，3 11 （2 ）65-67 肠粘膜屏障的维护肠粘膜屏障的维护 8 二、腹泻、肠内营养不耐受二、腹泻、肠内营养不耐受 吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻 分泌性腹泻分泌性腹泻( (肠毒素性腹泻肠毒素性腹泻) ) 侵袭性腹泻侵袭性腹泻( (渗出性腹泻渗出性腹泻) ) 抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻 腹泻的分类腹泻的分类 9 p 病理生理基础病理生理基础 l 肠粘膜结构改变：坏死脱落、糜烂 l消化酶减少 l肠系膜血流减少：缺血缺氧

4、 p 肠道水肿：肠道水肿：低蛋白血症、输注大量晶体 p 菌群失调：菌群失调：抗生素相关腹泻 p 肠内营养输注技术不良肠内营养输注技术不良 p 药物：导泻剂、含山梨糖醇的药物：导泻剂、含山梨糖醇的 混悬糖浆等混悬糖浆等 ICU病人腹泻的常见原因病人腹泻的常见原因 10 纠正低蛋白血症，减轻肠道水肿纠正低蛋白血症，减轻肠道水肿 增加肠道血流灌注增加肠道血流灌注 更换肠内营养制剂更换肠内营养制剂-氨基酸配方、预消化配方氨基酸配方、预消化配方 添加消化酶或消化液回输添加消化酶或消化液回输 肠道细菌制剂肠道细菌制剂 抗生素相关腹泻抗生素相关腹泻 优化肠内营养输注技术优化肠内营养输注技术 腹泻肠内营养不能

5、耐受的处理腹泻肠内营养不能耐受的处理 11 加热器加热器 控制速度控制速度 逐渐加大浓度逐渐加大浓度 保证无菌、不变质保证无菌、不变质 消化液回输、添加消化酶消化液回输、添加消化酶 12 警惕感染性腹泻临床表现警惕感染性腹泻临床表现 中毒症状重，常有发热中毒症状重，常有发热 腹痛较重腹痛较重 排稀便、粘液便、粘液血便及脓血便。排稀便、粘液便、粘液血便及脓血便。 里急后重里急后重 便次多，便量少便次多，便量少/ /次。次。 脱水少见脱水少见 13 三、腹胀、胃肠动力障碍三、腹胀、胃肠动力障碍 l几乎每例重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音 减弱及大便不通 l临床表现为：腹胀、呕吐、腹腔高压 l伴

6、发胃肠动力障碍的患者平均ICU滞留时间较无胃 肠动力障碍者长5天 l前者死亡率也明显高于后者（31% VS 16%） Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 2019; 27:1

7、447-1453patients: A multicenter study. Crit Care Med 2019; 27:1447-1453 14 腹胀的通常处理腹胀的通常处理 原因原因 腹腔内感染、炎症 包括吸收不良 电解质紊乱 肠系膜血流减少：休克 sepsis 肠道菌群改变 颅内压增高 药物：镇静剂、钙离子拮抗 剂、抗胆碱类 处理处理 针对病因处理 控制原发病 胃肠减压 胃肠动力药 胃复安、新斯地明 红霉素、高渗液体 肠内营养 15 四、应激性溃疡四、应激性溃疡 p应激相关性粘膜病 p急性胃黏膜糜烂 p应激性溃疡 p急性胃粘膜病变 p胃肠道弥漫性出血 p胃肠道黏膜糜烂 应激性溃疡(st

8、ress ulcer, SU) 是指机体在各类严重创伤、 危重疾病等严重应激状态下， 发生的急性消化道糜烂、溃 疡等病变，最后可导致消化 道出血、穿孔，并使原有病 变恶化 16 n 有临床学者认为是有临床学者认为是MODSMODS的一部分的一部分 n 也有认为是胃肠功能衰竭的表现（也有认为是胃肠功能衰竭的表现（ Deitch,2000Deitch,2000 ） n 应激性溃疡不但是胃肠道功能障碍的一种表现应激性溃疡不但是胃肠道功能障碍的一种表现 , , 也代表也代表 着全身有微循环灌注不良、氧供不足的现象着全身有微循环灌注不良、氧供不足的现象 黎介寿 应激性溃疡 中国实用外科杂志2019 ;1

9、8:45-47 黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2019 ，3 11 （2 ）65-67 17 应激性溃疡发生的病因（应激源） n 重型颅脑外伤（又称重型颅脑外伤（又称CushingCushing溃疡）溃疡） n 严重烧伤（又称严重烧伤（又称CurlingCurling溃疡）溃疡） n 严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后 n 全身严重感染（全身严重感染（sepsissepsis） n 多脏器功能障碍综合征多脏器功能障碍综合征(MODS/MOF)(MODS/MOF) n 休克、心、肺、脑复苏术后休克、心、肺、脑复苏术后 n 心脑

10、血管意外心脑血管意外 n 严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等 应激性溃疡防治建议,中华医学杂志编辑委员会 中华医学杂志,2019,82(14):1000-1001 18 应激性溃疡发病机制应激性溃疡发病机制 n 胃粘膜缺血缺氧胃粘膜缺血缺氧 胃粘膜的保护机制包括以下三方面：胃粘膜的保护机制包括以下三方面： 粘液层：粘液屏障能在上皮细胞与胃腔间维持一个粘液层：粘液屏障能在上皮细胞与胃腔间维持一个pHpH的梯度的梯度 粘膜上皮细胞腔面的细胞膜：通过粘液屏障的少量粘膜上皮细胞腔面的细胞膜：通过粘液屏障的少量H+H+也被上皮细胞膜也被上皮细胞膜 所阻挡所阻挡 HC

11、O3HCO3- -的中和作用：胃粘膜细胞内有大量碳酸酐酶能将细胞内氧化代的中和作用：胃粘膜细胞内有大量碳酸酐酶能将细胞内氧化代 谢产生的，谢产生的，COCO2 2和和H H2 2O O结合成结合成H H2 2COCO3 3，后者解离成，后者解离成HCO3HCO3- -中和穿过粘液层的中和穿过粘液层的 少量少量H+H+ 19 胃粘膜缺 血、缺氧 线粒体ATP 合成障碍 丧失生成和分泌粘液 和HCO3-的能力 H+逆扩散至细胞内 细胞酸中毒， 自溶、死亡 粘膜 溃疡 粘膜细胞 再生障碍 “胃粘膜缺血、缺氧胃粘膜缺血、缺氧”学说学说 组织低灌注 20 l立即输血补液，维持正常的血液循环 l迅速提高胃

12、内pH，使之6 l凝血障碍者，可输注血小板悬液、凝血酶原复合物等，以 及其他促进凝血的药物 l药物不能控制病情者，应立即作紧急胃镜检查，以明确诊 断，并可在内镜下作止血治疗 l经药物和内镜介入治疗，仍不能有效止血者，在情况许可 下，也可考虑外科手术治疗 l在出血停止后，应继续应用抗溃疡药物，直至溃疡愈合 应激性溃疡防治建议,中华医学杂志编辑委员会 中华医学杂志,2019,82(14):1000-1001 应激性溃疡出血的处理应激性溃疡出血的处理 21 n 可防止胃扩张 n 清除胃内胃酸，以免加重对已损害粘膜的侵蚀; n 冲碎胃内的血凝块 , 减轻胃胀 n 胃腔空瘪后 , 局部药物可直接与胃粘膜

13、接触发生作用 n 了解出血情况 放置胃管引流及冲洗 应激性溃疡出血的处理应激性溃疡出血的处理 22 出血量的判断出血量的判断 目前比较公认的消化道目前比较公认的消化道“大出血大出血”定义定义 明显的出血（呕血、肉眼看到的出血、胃管吸出明显的出血（呕血、肉眼看到的出血、胃管吸出 “咖啡样咖啡样”液体，便血或黑便），液体，便血或黑便）， 同时出血同时出血2424小时内收缩压下降小时内收缩压下降20 mm Hg20 mm Hg以上；以上； 心率增加心率增加2020次次/ /分钟以上；分钟以上； 坐位时收缩压下降坐位时收缩压下降10 mm Hg10 mm Hg以上；以上； 或血红蛋白下降或血红蛋白下降

14、 2g/dL 2g/dL以上，并且输血后测定的以上，并且输血后测定的 血红蛋白数值不高于所输血的单位数减血红蛋白数值不高于所输血的单位数减2g/dL2g/dL。 23 出血是否停止的判定出血是否停止的判定: : 提示活动性出血提示活动性出血 反复呕吐或频繁排黑便反复呕吐或频繁排黑便 生命体征不平稳，心率增快生命体征不平稳，心率增快 肠鸣音活跃；肠鸣音活跃； 经胃管监测有出血情况经胃管监测有出血情况 提示出血停止：提示出血停止： 排便间隔时间延长排便间隔时间延长, , 黑便由稀转干黑便由稀转干 生命体征转平稳；生命体征转平稳； 胃管引流液颜色越来越浅或无色说明出血停止。胃管引流液颜色越来越浅或无

15、色说明出血停止。 24 五、腹腔高压五、腹腔高压/ /腹腔间室综合征及其处理腹腔间室综合征及其处理 The second World Congress on Abdominal Compartment Syndrome (WCACS), 25 腹腔高压相关概念腹腔高压相关概念 腹腔内压腹腔内压: : 腹腔内脏器产生的静水压腹腔内脏器产生的静水压 以以 mmHg mmHg表示表示 完全平卧位完全平卧位 呼气末、腹肌无收缩呼气末、腹肌无收缩 以腋中线水平为零点以腋中线水平为零点. . 25ml NS 25ml NS 注入膀胱注入膀胱 Intensive Care Med (2019) 32:172

16、21732 26 IAH/ACS 正常腹腔内压力（IAP) -腹腔内脏器的静水压产生（腹腔内脏器的静水压产生（0 07mmHg)7mmHg) 腹腔内高压（IAH) -腹内压病理性持续或反复增高腹内压病理性持续或反复增高12mmHg 12mmHg 腹腔间室综合征（ACS） -IAPIAP 20mmHg (20mmHg (有有/ /无无 APP 60mmHg) APP 60 mm Hg，可以减少ARF的发生Crit Care Med 2019；36:834841 可以避免内脏低灌注和酸中毒，减少液体输入，避免 继发ACS. Acta Clin Belg 2019;62(Suppl 1):255 维

17、持腹腔灌注压维持腹腔灌注压 60 mm Hg 60 mm Hg 如果保守治疗不能维持如果保守治疗不能维持APPAPP在在505060mmHg60mmHg，提示需要开腹减压，提示需要开腹减压 IAH/ACS的液体治疗建议 World J Surg (2009) 33:11161122 30 p 增加腹壁顺应性 镇静、镇痛 肌松 体位 p 减少腹腔内容物 胃肠减压，灌肠， -肛管减压、胃肠动力药物 p 减少腹腔内液体集聚 经皮穿刺引流 p 纠正液体正平衡 液体限制 利尿剂 胶体 CVVH 降低腹腔压力降低腹腔压力 手术减压手术减压 IAP20mmHg伴 ACS ？ 非手术治疗无 改善 腹膜后出血

18、腹腔开放减压的指征腹腔开放减压的指征 31 吴，吴，52y52y，SAPSAP 腹腔间室综合症、膀胱压腹腔间室综合症、膀胱压34cmH34cmH2 2O O 、CVP20cmHCVP20cmH2 2O O ARDSARDS、休克、急性肾功能衰竭、休克、急性肾功能衰竭 病例病例 腹腔间室综合征以及腹腔开放减压腹腔间室综合征以及腹腔开放减压 32 33 34 六、警惕肠坏死：六、警惕肠坏死： 男，男，3838岁，车祸岁，车祸 致胸外伤、脑外致胸外伤、脑外 伤伤 间断腹胀，肠内间断腹胀，肠内 营养耐受不良营养耐受不良 1 1月后，休克月后，休克 死亡死亡 肠系膜血栓形成肠系膜血栓形成 35 36 肠

19、系膜静脉广泛血栓形成 腹腔血性渗液约 2000ml Treitz韧带下40cm空 肠坏死约50cm，远端 小肠水肿，系膜V广泛 血栓形成 SMA主干及分支搏动良 好，SMV壁厚，扩张 37 肠系膜动脉栓子所致肠梗死 38 机械性肠梗阻机械性肠梗阻 男，男，2828岁岁 SAPSAP 持续腹胀持续腹胀 腹腔高压腹腔高压 休克休克 39 40 41 42 肠系膜根部扭转肠系膜根部扭转900900度度 44 n 有临床学者认为是有临床学者认为是MODSMODS的一部分的一部分 n 也有认为是胃肠功能衰竭的表现（也有认为是胃肠功能衰竭的表现（ Deitch,2000Deitch,2000 ） n 应激性溃疡不但是胃肠道功能障碍的一种表现应激性溃疡不但是胃