内科学教学课件：难治性肠道溃疡一例

1、 难治性肠道溃疡一例难治性肠道溃疡一例 【一般资料】： 姓名: xxx 性别：女 年龄：72岁 体重： 51kg 病史简介 患者1年前开始无明显诱因出现便血，每 次排便时大便表面覆盖鲜血，无脓。大便为成 型黄软便，每日1-2次，大便量适中。无肛门 疼痛感，无里急后重感，曾先后于“滨州市人 民医院”行结肠镜检查，“滨州肛肠门诊”行 直肠镜检查，见“直肠炎性改变”余未见明显 异常，未行特殊治疗。此后症状加重，出现腹 泻，大便呈稀水样，每天5-6次，同时便中血 量有所增加，无腹痛，无恶心、呕吐，曾静脉 点滴“左氧氟沙星”，口服“四联活菌片、曲 美布汀、蒙脱石散剂、附子理中丸”等治疗， 效果不佳。 病

2、史简介 于2011-08-30来我院住院治疗。 既往史 既往曾自述有“内痔”病史。3月前发现 缺血性心脏病。否认高血压病、糖尿病史。否 认肝炎、结核等传染病史及密切接触史。预防 接种史不详。否认手术、外伤及输血史。否认 药物、食物过敏史。 个人及家族史 个人史：生于原籍，无长期外省地久居史， 否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品、毒 物及放射线接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。 月经及婚育史: 13岁月经初潮，月经周期 28-30天，经期5-7天，无痛经、血块，50岁 绝经。18岁结婚，孕3产3，配偶体健。 家族史：否认家族中有遗传病、传染病及 类似病史。 查体 T 36.5 P 105次/分

3、BP92/69mmHg 老年女性，营养中等，贫血貌。睑结膜苍 白，心肺检查未见异常。腹平软，未见腹壁静 脉曲张及胃肠型，无压痛、反跳痛，肝脾肋下 未触及，未触及包块，莫非氏征阴性，肝肾区 无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。 辅助检查 血液学检查11-08-30 辅助检查大便常规 11-08-30 辅助检查大便培养11-09-11 辅助检查大便培养11-09-22 影像学检查（全腹多排CT11-09-12） 肠镜检查结果及病理11-09-16 肠镜报告： 进境60cm处见脾曲以下粘膜弥漫性充血 水肿糜烂，多发深大溃疡，底部见白苔附着； 粘膜表面亦见散在白色絮状附着物，取活检质 地差，直肠远

4、端亦见溃疡改变，底部血性物附 着。脾曲近端结肠见粘膜充血水肿，未见溃疡 改变。 诊断：结肠重度炎症（性质待定） 肠镜检查结果及病理11-09-16 肠镜检查结果及病理11-09-16 肠镜检查结果及病理11-09-16 肠镜检查结果及病理11-09-17 肠镜检查结果及病理11-09-17 病例讨论 结合患者“每次排便时大便表面覆盖鲜血， 无脓。大便为成型黄软便，每日1-2次，大便 量适中。” 等临床表现，考虑患者便血，便 血需考虑下消化道疾病、腹腔内血管疾病、部 分上消化道疾病、全身性及中毒性疾病。 一、下消化道出血原因需考虑： 1.肛管疾病：痔、肛裂、肛瘘。 2.直肠疾病：肛管、直肠损伤，

5、溃疡性直 肠炎、结核性直肠溃疡、直肠肿瘤（包括直肠 息肉、直肠乳头状瘤、直肠癌、直肠类癌）、 临近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠、放射性直肠炎 3.结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴痢 疾、溃疡性结肠炎、结肠憩室与憩室炎、结肠 息肉、结肠癌。 4.小肠疾病：急性出血性坏死性肠炎、肠 结核、克罗恩病、空肠憩室炎或溃疡、肠套叠、 Meckel憩室炎或溃疡、小肠肿瘤、小肠血管 瘤、Dieulafoy病、Peutz-Jeghers综合征。 二、上消化道疾病如出血速度较慢，或量 不大，没有大量积聚胃内或反流入胃，不至引 起呕吐反射，则全部血液经肠道排出，引起血 便或黑便。 憩室炎憩室炎 病史讨论 三、腹腔内血管疾

6、病： 1.缺血性肠病 2.急性门静脉血栓形成 四、全身性及中毒疾病： 1.血液病 2.急性传染病与肠寄生虫病 3.维生素缺乏症：维生素C、K缺乏 4.中毒或药物毒性作用：细菌性食物中毒、 尿毒症、有毒植物中毒 五、遗传性出血性毛细血管扩张症、白塞氏 病等 该患者结合病史需考虑： 1.肛管疾病：有内痔病史需考虑内痔导致的 出血。 2.直肠疾病：可考虑肛管、直肠损伤及溃疡 性直肠炎、直肠肿瘤等因素，但放射性直肠炎 可能性不存在。 3.结肠疾病、小肠疾病：均不能排除，需完 善结肠镜或胶囊内镜检查明确。 该患者结合病史需考虑： 4.腹腔内血管疾病：缺血性肠病可能性大。 5.无明显胃肠道症状及病史，上消

7、化道出血 可能性较小。 6.需完善血常规、生化常规、风湿免疫指标 除外全身疾病或白塞氏病。 辅助检查结果判读 缺血性肠病： 缺血性肠病是肠道的急性或慢性血流灌注 不良引起肠壁缺血性病变，病变主要累及粘膜 层和粘膜下层，严重者也可使肌层受损。病变 可涉及全消化道，但以累及结肠多见，故又称 缺血性结肠炎。患有心血管病、糖尿病的老年 人发病率较高。临床上以腹痛、腹泻、血便、 发热为主要症状，其中持续剧烈腹痛而腹部体 征不明显者需注意本病。 辅助检查结果判读 缺血性肠病： 结肠镜检查病变部位以左侧结肠为 最多见， 以脾曲为中心，这是由于结肠脾曲由肠系膜上 动脉和肠系膜下动脉供血，二者之间吻合不完 善以

8、及结肠脾区的边缘动脉较细，故易于受缺 血影响，有一组报道66 例经结肠镜证实30 例 (40% )病变位于降结肠脾曲。右侧结肠少见， 直肠罕见。 辅助检查结果判读 缺血性肠病： 病变呈节段性分布，与正常肠段之间有明 显的界限。 受累肠段充血、水肿，出血及溃 殇形成，几天后复查病变形态有显著变化为其 特点。急性期为发病初 72h 内所见，表现为 教膜不同程度的充血、水肿、血管网消失。动 膜常有散在点、片状出血斑点、暗紫红色淤斑 或浅表糜烂、不规则溃疡等。 辅助检查结果判读 缺血性肠病： 亚急性期为发病 72h 至 7 d 所见，以明 显的溃疡形成为特征，溃疡多为纵形，沿肠系 膜侧分布。发病后2

9、周至3 个月结肠教膜可完 全恢复正常或有轻度慢性炎症改变，少数慢性 期病变可出现肠腔狭窄。内镜超声(EUS) 检查 表现为肠壁教膜及粘膜下层的弥漫性增厚，回 声不均匀。 辅助检查结果判读 缺血性肠病： 病理：于病变处取活检送病理学检查均可 见到淋巴细胞和中性粒细胞浸润，如有巨噬细 胞内有含铁血黄素沉着(含铁血黄素细胞) 、小 血管内有纤维素血栓，对诊断本病有特殊价值。 入院后诊疗经过 11-08-30至11-10-14住院期间。入院后即 告知半流质饮食，始应用双歧杆菌四连活菌片 调节肠道菌群，蒙脱石止泻。其次，应用奥硝 唑、头胞哌酮舒巴坦抗感染，同时应用谷氨酰 胺、泮托拉唑、复方氨基酸、白蛋白

10、等对症、 营养支持治疗，后考虑缺血性肠病之可能，加 用丹香冠心注射液活血治疗，患者症状仍未见 明显好转，后加用奥沙拉秦及静脉输注地塞米 松5mg治疗，血便逐渐消失。 肠镜检查结果11-10-11 肠镜报告： 肛诊（），偱腔进境60cm，所见肠段粘膜轻 度充血，多处纵行溃疡瘢痕及息肉样改变；直 肠远端见片状糜烂出血。 诊断：结肠炎症并息肉（较前明显好转） 肠镜检查结果11-10-11 肠镜检查结果11-10-11 肠镜检查结果11-10-11 返家后患者口服“强的松”治疗，但患 者20余日后再次出现大便带血，为鲜血， 量少，覆盖于大便表面，无腹痛。大便 成形，每日1-2次，于家中应用“云南 白药

11、”治疗，效果不佳，于2011年11月 09日为进一步诊治再次入我院治疗。 肠镜检查结果11-11-09 肠镜报告： 肛诊（），肠道准备差，偱腔进境达据肛缘 约70cm，退镜观察，所见各段结肠及直肠粘 膜充血水肿，呈颗粒感，脆性增加，触之易出 血，见多处糜烂、出血并见息肉形成。 诊断：溃疡性结肠炎？ 肠镜检查结果11-11-09 肠镜检查结果11-11-09 肠镜检查结果11-11-09 入院后诊疗经过 11-11-09至11-11-30住院期间。入院后即 告知半流质饮食，应用左氧氟沙星、奥硝唑、 奥沙拉秦、静脉输注地塞米松5mg及营养、对 症治疗后再次症状缓解而出院。 诊疗经过讨论 该患者在诊

12、疗过程中发现对糖皮质激素治疗 敏感，应用后症状可有明显改善。结合此诊疗 经过及临床表现可考虑肠结核、结肠肿瘤可能 性小。同时，患者慢性病程，反复发作，无毒 物接触史，毒物造成因素不存在。未行放疗， 放射性直肠炎可能性不存在。但仍需借助进一 步辅助检查协助诊断。 辅助检查结果判读 4.全腹CT检查结果未见小肠肿瘤存在。 5. 内镜下溃疡性结肠炎、克罗恩病、缺血 性肠病等疾病的鉴别： 溃疡性结肠炎：病变多从直肠逆行向上扩 展，呈连续性、弥漫性分布，表现为血管纹理 模糊、紊乱或消失，充 血、水肿、易脆，出 血及陈血性分泌物附着，亦常见粘膜粗糙，呈 细颗粒状。病变可见弥漫性、多发性糜烂或溃 疡呈连续分布。缓解期患者可见结肠