顽固性高血压的诊断流程铁人医院

1、顽固性高血压流行病学 AHA发布: 顽固性高血压粗患病率 20 - 30 % ( 2008 ) CHINA顽固性高血压粗患病率预计在 30 - 40 %以上 确定诊断确定诊断 排除假性难治性高血压排除假性难治性高血压 鉴别和逆转生活方式因素鉴别和逆转生活方式因素 寻找和减少或终止血压升高寻找和减少或终止血压升高 的物质或药物的物质或药物 寻找继发性高血压的线索与证据寻找继发性高血压的线索与证据 药物治疗药物治疗 转诊至高血压专家转诊至高血压专家 2008年年AHA对顽固性高血压定义：患者应 用了3种作用机制不同的降压药，其中一种 应是利尿剂而且三种药物已达到最佳剂量， 血压仍未到达目标： 收缩

2、压140mmHg和舒张压90mmHg 糖尿病或肾病患者应收缩压130mmHg和 舒张压 上臂。但上臂。但 必须严格要求操作，必须严格要求操作，BPBP不能不能 10/5mmHg 10/5mmHg 。 2. 2. 自己测压自己测压：不是替代：不是替代 定期与水银柱标准血压计校正。定期与水银柱标准血压计校正。 能在比诊所更接近日常生活的条件下能在比诊所更接近日常生活的条件下( (如：办公如：办公 室、旅行等室、旅行等) )，提供在不同时间的许多测值。，提供在不同时间的许多测值。 是评价治疗效果很有价值的辅助方法。是评价治疗效果很有价值的辅助方法。 3. 3. 2424小时动态血压监测小时动态血压监

3、测(ABPM)(ABPM)： 更全面了解病人一日的血压变化，更重要的是：更全面了解病人一日的血压变化，更重要的是： 高血压所致的靶器官损害与高血压所致的靶器官损害与2424小时平均血压或小时平均血压或 日间平均血压的关系比诊所测压更密切。日间平均血压的关系比诊所测压更密切。 2424小时小时SBP10mmHgSBP10mmHg，总死亡率，总死亡率约约23%23%， 心血管死亡率心血管死亡率34%34%。 ABPMABPM定义顽固性高血压定义顽固性高血压，19991999年英国高血压学年英国高血压学 会发布的指南：会发布的指南： 2424小时平均日间血压应用于决定治疗方案，而小时平均日间血压应用

4、于决定治疗方案，而 不是按全部不是按全部2424小时平均血压，于是，小时平均血压，于是，ABPMABPM平平 均均( (日间日间)148/83mmHg=160/90()148/83mmHg=160/90(诊所血压诊所血压) )，相差，相差 平均平均12/7mmHg12/7mmHg。 由此类推，由此类推，128/83mmHg=140/90mmHg128/83mmHg=140/90mmHg。凡服。凡服 用多于三种药物，用多于三种药物，ABPMABPM日间血压仍日间血压仍128/83 128/83 mmHg mmHg，可定义为顽固性高血压。，可定义为顽固性高血压。 但是，夜间但是，夜间SBPSBP比

5、日间更能预测预后，所以夜比日间更能预测预后，所以夜 间持续性血压升高是不良预后的特点。间持续性血压升高是不良预后的特点。 ABPMABPM评价预后更客观评价预后更客观： 一项顽固性高血压：一项顽固性高血压：n=86n=86，用，用3 3种以上降压药物种以上降压药物 ( (包括利尿剂包括利尿剂) )，DBP95mmHgDBP95mmHg。 按按ABPMABPM病人分病人分3 3组：平均组：平均DBP DBP 88mmHg(n=29)97mmHg(n=28)97mmHg(n=28)。 而诊所测压而诊所测压3 3组之间无差别。但心血管事件发生率组之间无差别。但心血管事件发生率 分别为分别为2.2%2

6、.2%、9.5%9.5%、13.6%13.6%。 证实证实ABPMABPM比诊所测压对预后评价更强。比诊所测压对预后评价更强。 l 标准水银柱，金标准。标准水银柱，金标准。 l 静坐静坐5 5分钟，避免吸烟、喝咖啡。分钟，避免吸烟、喝咖啡。 l 手臂与心脏在同一水平位置。手臂与心脏在同一水平位置。 l 标准袖带，标准袖带，121235cm35cm的气囊；手臂较粗者：的气囊；手臂较粗者：151543cm43cm的的 气囊；儿童：气囊；儿童：9 925cm25cm的气囊。的气囊。 l 袖带不能置于有阻力的衣服外面。袖带不能置于有阻力的衣服外面。 l 放气速度不能过快。放气速度不能过快。 l 听诊器

7、胸件不能置于袖带内。听诊器胸件不能置于袖带内。 测血压注意事项测血压注意事项 占顽固性高血压占顽固性高血压20-30%20-30% 多为轻中型高血压、几乎不伴靶器官讯损多为轻中型高血压、几乎不伴靶器官讯损 害害 2424小时动态血压小时动态血压 家庭自测血压家庭自测血压符合标准的上臂式电子符合标准的上臂式电子 血压计血压计 白大衣高血压白大衣高血压 假性高血压 1、显著地高血压而无靶器官损害 2、抗高血压治疗在没有血压过低时产生低 血压样的症状（头晕，疲倦） 3、X线显示肱动脉钙化征 4、上肢动脉比下肢动脉血压更高 5、严重的和单纯收缩期高血压 医生：药物剂量不足，使用不合理，随访医生：药物剂

8、量不足，使用不合理，随访 不及时不及时 病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时 就医，文化程度低。就医，文化程度低。 详细询问病史是否有间断详细询问病史是否有间断停药停药、减药减药 降压药物联用不合理降压药物联用不合理 降压药物分为两大阵营，第一阵营为抑制交感神经和降压药物分为两大阵营，第一阵营为抑制交感神经和 RAS系统的药物，包括系统的药物，包括ACEI，ARB、受体阻滞剂；第受体阻滞剂；第 二阵营为利尿剂和血管扩张剂。两大阵营之间的药物联合二阵营为利尿剂和血管扩张剂。两大阵营之间的药物联合 是合理的，同一阵营药物联合，降压效果无明显协同作用。是合理的，同

9、一阵营药物联合，降压效果无明显协同作用。 治疗性因素治疗性因素 鉴别和逆转生活方式因素鉴别和逆转生活方式因素 肥胖肥胖 嗜盐嗜盐 酗酒酗酒 全球性疾病全球性疾病 肥肥 胖胖 肥胖肥胖 ( 腹型腹型,BMI 25) (代谢综合征代谢综合征.) 肥胖性肾小球硬化肥胖性肾小球硬化 巨大肾小球巨大肾小球肾功能异常肾功能异常尿尿AIb 高血压高血压瘦素瘦素 NE /SNS /ET /ATII 心脑血管事件心脑血管事件 肥胖肥胖 近年来的研究表明 肾脏结构的变化在肥胖相关的高血压发生发展中 具有重要意义 脂肪组织已被认为是一个内分泌器官: 脂肪组织 可分泌廋素, AT II, NO, PG 等, 并能分泌

10、与IR有关的 物质. 可见肥胖 - IR / 高血压之 间关系复杂 肥胖与高血压肥胖与高血压 研究表明: BMI27, 88%有IR, 部分有HI 肥胖 IR 高血压难以控制的机制? 1. 肥胖 IR Na潴留周围血管收缩 肌肉毛细血管床 造成降压反应差 2. HI 交感激活 药效 肥胖与高血压肥胖与高血压 体重减少体重减少1 Kg,BP 1 mmHg1 Kg,BP 1 mmHg 体重减少体重减少10 Kg,BP , 75%BP10 Kg,BP , 75%BP接近接近/ /或恢复正常或恢复正常 体重减少体重减少10%, 10%, 可使可使BPBP明显下降明显下降, ,其作用甚至比降其作用甚至比

11、降 压药物更加显著压药物更加显著 肥胖与高血压肥胖与高血压 饮食干预减肥对高血压带来的益处一组饮食干预减肥对高血压带来的益处一组 饮食干预停降压药物的高血压病人饮食干预停降压药物的高血压病人, , 每年体重下降每年体重下降4.5Kg, 60 %4.5Kg, 60 %不服降压药不服降压药 物物,BP,BP维持正常维持正常, ,且与限盐无关且与限盐无关. . 提示肥胖者减肥的重要性限盐提示肥胖者减肥的重要性限盐 肥胖与高血压肥胖与高血压 慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的危慢性酒精中毒是一种常见病，在发展中国家的危 险因素中占首位。险因素中占首位。 常饮酒超度常饮酒超度交感交感，RASBPR

12、ASBP，影响细胞，影响细胞 膜的通透性，使细胞内游离钙浓度膜的通透性，使细胞内游离钙浓度外周小血外周小血 管收缩。少量饮酒虽能管收缩。少量饮酒虽能血液中有益的血液中有益的HDL-HDL- C(10% C(10%) )，但，但TGTG。 乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。乙醇部分抵消降压药物作用，如：可乐定。 酗酒酗酒 一般成人每天只需要一般成人每天只需要1-21-2克钠，过多就造成克钠，过多就造成 体内钠潴留，导致血管平滑肌肿胀，管腔体内钠潴留，导致血管平滑肌肿胀，管腔 变细血管阻力增加，血容量增加，加重心变细血管阻力增加，血容量增加，加重心 肾负担及并引起动脉粥样硬化，又进一步肾负担及

13、并引起动脉粥样硬化，又进一步 引起排钠障碍，从而使血压升高引起排钠障碍，从而使血压升高 嗜盐嗜盐 食盐量高的人群，平均血压升高，高血压食盐量高的人群，平均血压升高，高血压 发病率也高；而食盐较低的未开化人群发病率也高；而食盐较低的未开化人群 （如爱斯基摩人）则几乎没有血压升高的（如爱斯基摩人）则几乎没有血压升高的 病人。有人发现食盐高地区脑卒中的死亡病人。有人发现食盐高地区脑卒中的死亡 率是食盐低的地区的率是食盐低的地区的2 2倍。还有人推测，我倍。还有人推测，我 国人群每天平均摄盐量每增加国人群每天平均摄盐量每增加1 1倍，平均收倍，平均收 缩压增加缩压增加0.267kpa0.267kpa，

14、舒张压增加，舒张压增加0.26kpa0.26kpa， 因此食盐与高血压有明显的相关性。因此食盐与高血压有明显的相关性。 嗜盐嗜盐 甘草甘草 口服避孕药、雌激素、黄体酮口服避孕药、雌激素、黄体酮 类固醇类固醇 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 可卡因可卡因 促红细胞生成素促红细胞生成素 环孢素环孢素 寻找和减少或终止血压升高寻找和减少或终止血压升高 的物质或药物的物质或药物 阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停 肾实质性疾病肾实质性疾病 肾血管性疾病肾血管性疾病 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 主动脉缩窄主动脉缩窄 CushingCushing综合症综合症 焦虑、抑郁、惊恐焦虑、抑郁、惊恐 寻找继发性高血压的线索

15、与证据寻找继发性高血压的线索与证据 1 1、增加剂量或改变药物的不同联合优化现有治疗，、增加剂量或改变药物的不同联合优化现有治疗， 仍不能控制追加强效利尿剂仍不能控制追加强效利尿剂 2 2、停止原治疗，开始新治疗，有助于打断恶性循、停止原治疗，开始新治疗，有助于打断恶性循 环环 3 3、若三种以上药物仍无效，可先静脉用药，阻断、若三种以上药物仍无效，可先静脉用药，阻断 恶性循环，带血压下降后口服维持恶性循环，带血压下降后口服维持 4 4、常规治疗无效，可考虑肼屈嗪（肼苯哒嗪）或、常规治疗无效，可考虑肼屈嗪（肼苯哒嗪）或 米诺地尔（长压定），必要时联用可乐定米诺地尔（长压定），必要时联用可乐定

16、药物治疗药物治疗 如发现继发性高血压或经调整治疗方案如发现继发性高血压或经调整治疗方案6 6个个 月后血压仍不能达标，及时专职高血压专月后血压仍不能达标，及时专职高血压专 家处进一步检查家处进一步检查 转诊至高血压专家转诊至高血压专家 确定诊断确定诊断 排除假性难治性高血压排除假性难治性高血压 鉴别和逆转生活方式因素鉴别和逆转生活方式因素 寻找和减少或终止血压升高寻找和减少或终止血压升高 的物质或药物的物质或药物 寻找继发性高血压的线索与证据寻找继发性高血压的线索与证据 药物治疗药物治疗 转诊至高血压专家转诊至高血压专家 2. 2. 自己测压自己测压：不是替代：不是替代 定期与水银柱标准血压计

17、校正。定期与水银柱标准血压计校正。 能在比诊所更接近日常生活的条件下能在比诊所更接近日常生活的条件下( (如：办公如：办公 室、旅行等室、旅行等) )，提供在不同时间的许多测值。，提供在不同时间的许多测值。 是评价治疗效果很有价值的辅助方法。是评价治疗效果很有价值的辅助方法。 3. 3. 2424小时动态血压监测小时动态血压监测(ABPM)(ABPM)： 更全面了解病人一日的血压变化，更重要的是：更全面了解病人一日的血压变化，更重要的是： 高血压所致的靶器官损害与高血压所致的靶器官损害与2424小时平均血压或小时平均血压或 日间平均血压的关系比诊所测压更密切。日间平均血压的关系比诊所测压更密切

18、。 2424小时小时SBP10mmHgSBP10mmHg，总死亡率，总死亡率约约23%23%， 心血管死亡率心血管死亡率34%34%。 l 标准水银柱，金标准。标准水银柱，金标准。 l 静坐静坐5 5分钟，避免吸烟、喝咖啡。分钟，避免吸烟、喝咖啡。 l 手臂与心脏在同一水平位置。手臂与心脏在同一水平位置。 l 标准袖带，标准袖带，121235cm35cm的气囊；手臂较粗者：的气囊；手臂较粗者：151543cm43cm的的 气囊；儿童：气囊；儿童：9 925cm25cm的气囊。的气囊。 l 袖带不能置于有阻力的衣服外面。袖带不能置于有阻力的衣服外面。 l 放气速度不能过快。放气速度不能过快。 l 听诊器胸件不能置于袖带内。听诊器胸件不能置于袖带内。 测血压注意事项测血压注意事项 医生：药物剂量不足，使用不合理，随访医生：药物剂量不足，使用不合理，随访 不及时不及时 病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时病人：不遵医嘱；出现不良反应，不及时 就医