药学综合知识与技术

1、2021/3/141 第五章 12种疾病的药物治疗 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 2 考点分级 高血压等12种疾病的非药物治疗 高血压等12种疾病的主要治疗药物种类、合理用药及药学监护 高血压:病因、治疗目标与原则 消化性溃疡:病因、外部因素、幽门螺杆菌感染根治 糖尿病:分型及诊断标准 结核病：抗痨药物治疗目的与作用,化疗初始方案与复治方案 高血压：发病机制、分类与危险分层 高脂血症：实验室指标 痛风：高危因素、类型 慢阻肺：危险因素 骨质疏松症：女性绝经后与老年性的主要特点 尿道炎：病原体分型 艾滋病：病原体、传播途径与机会性感染 高血压等12种疾病的主要临床表现 良性前列腺增生

2、症的分期 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 3 治疗高血压的12种疾病的药物种类 疾病治疗药物种类 高血压利尿剂、-R阻滞剂、-R阻滞剂、ARB、ACEI、CCB、 直接血管扩张剂 高脂血症 他汀类、贝丁酸类、烟酸类、胆酸螯合剂 糖尿病胰岛素、促胰岛素分泌(磺酰脲类、格列奈类),非促分泌 (-糖苷酶抑制剂,双胍类,噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂) 痛风抑制粒细胞浸润-秋水仙碱,促排尿酸(丙磺舒,苯溴马隆), 抑制尿酸生成(别嘌呤醇),抗炎药(对乙酰氨基酚,双氯灭 痛),糖皮质激素(泼尼松) 消化溃 疡 解痉剂、抗酸剂、抑酸剂(H2阻断剂,质子泵抑制剂,胃泌 素受体阻滞剂丙谷胺,M受体阻滞剂哌

3、仑西平),胃粘膜保 护剂,铋剂 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 4 疾病疾病治疗药物种类治疗药物种类 慢阻肺SM松弛剂氨茶碱类、白三烯受体阻滞剂扎鲁司特, 曲尼司特、镇咳药、祛痰药、抗生素 骨质疏松 症 促进骨化剂(钙,VitD),骨吸收抑制剂(双磷酸盐,降钙 素,雌激素),骨形成刺激剂(甲状旁腺素,氟制剂) 抑郁症氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、托莫西汀、文拉法辛、 米氮平、曲唑酮、马普替林、米安色林、阿米替林、 氯米帕明、丙咪嗪 甲亢抗甲状腺药(嘧啶类,咪唑类,I131)、碳酸锂 前列腺增 生症 5-还原酶抑制剂(非那雄胺,依立雄胺,度他雄胺)、 -受体阻滞剂(特拉唑嗪,阿呋唑嗪) 结

4、核病INH,RFP,SM,PZA,EMB,PAS 艾滋病免疫调节剂、高活性抗逆转录病毒联合疗法(鸡尾酒 疗法) 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 5 第一节 高血压药物治疗 1.临床基础 （1）高血压病的病因与发病机制发病机制 （2）高血压的分类分类 （3）临床表现临床表现与并发症 （4）高血压的危险分层危险分层 2.治疗与合理用药 （1）高血压的治疗目标、原则 （2）高血压的非药物治疗 （3）抗高血压药物治疗原则 （4）常用抗高血压药的种类 （5）抗高血压药的合理应用与药学监护 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 6 高血压概念 1.高血压基本定义 高血压是一种以动脉血压持续升

5、高为特征的进行性心血管损害 的疾病; 是最常见的慢性病;是心脑血管病最主要的危险因素 经非同日（一般间隔2周）三次测量,血压140和/或90mmHg, 可考虑诊为高血压 我国现采用2004年WHO建议的血压判别标准: 正常血压，正常血压，SBP16Kpa(120mmHg) DBP10.64Kpa(80mmHg) 成年人高血压，指在成年人高血压，指在未服用未服用抗高血压药物的情况下抗高血压药物的情况下 SBP18.64Kpa(140mmHg)和和(或或)DBP12.1Kpa(90mmHg) （1mmHg=0.133kPa, 1kPa=7.5mmHg） 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 7

6、 血压测量标准方法 测量工具:合格水银柱式血压计、电子血压计。 环境:温度、无噪音; 患者、医生均不讲话,保持安静 袖带的大小适合,至少覆盖上臂臂围的2/3。 血压读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计 以显示数据为准。 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应 再次测量，以3次读数平均值作为测量结果 收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音 第V时相。 相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 8 表1 血压水平的定义和分级 级别收缩压（mmHg）/ 舒张压（mmHg） 正常血压120和80 正常高值120139和/或80

7、89 高血压 140 和/或 90 1级高血压（轻度） 140159和/或9099 2级高血压（中度） 160179和/或100109 3级高血压（重度） 180和/或110 单纯收缩期高血压140和90 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 9 一、病因及发病机理一、病因及发病机理 病因:与遗传因素(75%)与环境因素(吸烟、饮酒、吸烟、饮酒、 过量摄盐、超重、精神紧张、缺乏锻炼等过量摄盐、超重、精神紧张、缺乏锻炼等)有 关 血压的调节;遗传因素；肾素-血管紧张素系统； 钠与高血压；精神神经学说；血管内皮功能异 常；胰岛素抵抗。 二、分类二、分类 根据病因:原发(90-95% )与继发(

8、510%) 根据病程进展:缓进型(95%)与急进型(5%) 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 10 二、临床表现及并发症二、临床表现及并发症 1.临床表现:头痛、眩晕、心悸、耳鸣 2.主要并发症:心、脑、肾、血管和视网膜 心脏:肥厚、心律失常、心衰,冠心病 肾脏：夜尿增多、尿液检查异常：蛋白尿、肾功能变化： 血肌酐、尿素氮升高 脑：动脉痉挛、动脉硬化、出血、梗死 血管：硬化、夹层 眼底：渗出、出血、视乳头水肿 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 11 眼底4级改变 I:动静脉变细 II:动静脉交叉 III:渗出、出血 IV：视乳头水肿 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 1

9、2 3、危险分层,估计预后 u 危险因素包括:高龄、吸烟、高脂血症、早发心血管家族史、腹型肥胖或肥胖、缺乏体力 活动、高敏C反应蛋白增加 u 临床情况包括:脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病、外周血管疾病和视网膜病变 u 低危组10发生心血管事件30% 20-30% 15-20% 8% 5-8% 4-5% 4% ESC/ESH 危险分层的定义危险分层的定义 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 14 分层分层低危中危高危 项目 要点 高血压1级 RF=0 高血压2 级或 高血压1 级 伴 RF1-2个 高血压 3 级或 高血压1 级或2级伴RF3个或 3）靶器官损害或 4）临床疾患 简化危险分层

10、项目的内容： 项目高血压分（SBP/DBP） 危险因素（RF）靶器官损害 临床疾患 分层 内容 1级：140-159 /9099 2级：160-179 /100109 3级：180/ 110 年龄55岁 吸烟 血脂异常 早发心血管家族 史 肥胖 缺乏体力活动 左室肥厚 颈动脉增厚 肾功能受损 脑血管病 心脏病 肾脏病 周围血管病 视网膜病变 糖尿病 简化危险分层 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 15 三、高血压治疗 治疗目标:控制动脉硬化、减少靶器官损害,降 低心血管发病率和死亡率。 血压目标: 一般140/90mmHg, 糖尿病及肾病，冠心病130/80mmHg， 老年人150/9

11、0mmHg 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 16 初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程 初诊高血压初诊高血压 评估其他危险因素、 靶器官损害及兼有临床疾患 高危中危低危 立即立即开始 药物治疗 随访监测血压及其他 危险因素1个月个月 随访监测血压及其他 危险因素3个月个月 收缩压140 舒张压90 收缩压140 和舒张压90 收缩压140 或舒张压90 收缩压140 和舒张压90 开始药物治疗继续监测 考虑药物治疗继续监测 注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的149/90mmHg)； 诊室或诊室或(家庭家庭) 多次测血压多次测血压 诊

12、室或诊室或(家庭家庭) 多次测血压多次测血压 开始生活方式改善开始生活方式改善 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 17 （一）高血压非药物治疗 1 坚持预防为主 2 非药物治疗有轻度降压作用 3 具体内容: 控制体重 合理膳食(限盐少脂补钾钙) 适量运动 心理平衡 戒烟限酒 补叶酸B12 内容目标收缩压下降范围 减少钠盐摄入食盐 6g/天； 28 mmHg 合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤 814 mmHg 规律运动每周35次中量运动； 49 mmHg 控制体重BMI24kg/m2;腰围男90cm;女85cm 520 mmHg/10 kg 戒烟限酒坚决戒烟, 不提倡饮白酒；每

13、日白酒1两;葡 萄酒2两;啤酒5两 24 mmHg 心理平衡调节情绪，缓解压力 非药物疗法内容和目标 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 18 （二）高血压药物治疗 高血压药物治疗原则 小剂量开始 24小时平稳降压,尽量用 长效药 合理联合、兼顾合并症 多数终身治疗、避免频繁 换药 个体化治疗 常用降压药的种类: 1.钙拮抗剂 2.血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 3.血管紧张素II受体拮抗剂 (ARB) 4.利尿药 5.受体阻滞剂 6.低剂量复方制剂 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 19 C+A A+D C+D C+B F C+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C

14、+A+B D+A+ C+B C+D C+A D+A F C A D B 降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考 确诊高血压确诊高血压 血压170110mmHg 时，须积极降压。 紧急降压：硝苯地平、拉贝洛尔、肼苯达嗪; 缓慢降压：氧希洛尔、阿替洛尔、甲基多巴、伊拉地平。 注意：钙通道阻滞剂伊拉地平）与硫酸镁存在协同作用，可导致低血压，两 者不能合用。 不宜使用：ACEI、ARB 和利尿剂。 3）儿童：不宜用或慎用。（了解即可） 4）司机、高空作业和精密仪器操作者 不宜应用：尼索地平； ARB 应注意服药与工作间隔时间。 4.合并症治疗：冠心病、心衰、糖尿病

15、、高脂血症、高血压急症 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 26 4.高血压合并症的治疗高血压合并症的治疗 脑血管病脑血管病后常用 ARB、CCB、利尿剂; 冠心病冠心病 心绞痛常用稳定-阻滞剂,或不稳定-长效CCB； 急性冠脉综合征:首选ACEI、阻滞剂 心梗后:首选ACEI、阻滞剂、醛固酮拮抗剂 心衰:首选ACEI、阻滞剂 LVH：ARB、CCB 高脂血症：阻滞剂、阻滞剂、 CCB 糖尿病糖尿病首选ACEI或ARB,常需加CCB或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极 控制血糖； 慢性肾脏病肾脏病首选ACEI或ARB，必要时加袢利尿剂或长效CCB； 难治性难治性高血压用长效CCB、利尿剂、A

16、RB或ACEI等联合治疗； 周围血管病周围血管病常用CCB等。 高血压急症：硝普钠、硝酸甘油、乌拉地平、尼卡地平 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 27 五、抗高血压药学监测 1.ACEI:干咳-女性、非吸烟-硫酸亚铁、色甘酸钠,ARB 2.肾毒性:ACEIorARB双重-血肌酐30%界限 3.升高血压药:非甾体类抗炎药、人促红素、减轻鼻充血药、抗肿 瘤药、抗菌药 4.影响性功能药:双克、普萘洛尔、哌唑嗪、肼屈嗪、可乐定、甲 基多巴、依那普利、硝苯地平、利血平 5.体位性低血压-阻滞交感神经功能：神经节阻断剂、阻滞剂、 单胺氧化酶抑制剂、递质耗竭剂、血管扩张剂、ACEI、利尿 剂 6.

17、灌注不良综合征：BP25%(原血压) 7.适量补充叶酸0.42mg/d、VitB630mg、VitB12500g/d 8.降低心脑血管风险：他汀类 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 28 第五章 高血压药物治疗 1、高血压依据病因分类,可分为原发性、继发性;依据病 程进展分类,可分为缓进型、急进型 2、高血压治疗的主要目的:最大限度的控制动脉粥样硬 化，减少高血压对靶器官损害，降低心血管发病和死 亡的总体危险 3、利血平的主要不良反应:鼻充血，抑郁，心动过速， 消化溃疡病 4、妊娠高血压患者，常用紧急降压药物有 1）硝苯地平 10mg口服，60min后必要时再给药 2）拉贝洛尔 25-

18、100mg加入5%葡萄糖注射液20-24ml，静 脉注射，15min后可重复 3）肼苯哒嗪 5mg加5%葡萄糖注射液20ml缓慢静脉注射 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 29 5、司机、高空作业和精密仪器操作者,不宜应用尼索地 平、ARB（血管紧张素受体拮抗剂） 6、高血压合并冠心病的药物选择 1）稳定型（劳力型）心绞痛者,首选-B（美托洛 尔、比索洛尔、卡维地洛等） 2）不稳定型（自发型）心绞痛者，可选用长效 CCB或ACEI（硝苯地平缓释片、非洛地平、左氨氯 地平） 7、高血压合并糖尿病，首选:ACEI或ARB 8、高血压合并慢性肾病，首选ACEI/ARB，常与CCB、 小剂量利

19、尿剂、-B联合应用 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 30 第二节 高脂血症的药物治疗 1.临床基础 （1）血脂的分类 （2）高脂血症的分型 （3）各种脂类水平的临床意义 （4）高脂血症的临床表现 2.治疗与合理用药 （1）高脂血症的非药物治疗 （2）调节血脂药的治疗原则 （3）血脂调节药的选用与联合应用 （4）常用调节血脂药的种类 （5）调节血脂药的合理应用与药学监 护 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 31 正常动脉壁与粥样硬化动脉壁之比较正常动脉壁与粥样硬化动脉壁之比较 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 32 动脉粥样硬化发展过程动脉粥样硬化发展过程 Typica

20、l Atherosclerosis Eccentric lesion Lipid deposits Focla distribution 斑块内部斑块内部 组织发生坏组织发生坏 死死,与沉积的与沉积的 脂质形成粥脂质形成粥 样物质样物质,并有并有 钙质沉积钙质沉积 ， 形成粥样斑形成粥样斑 块。块。 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 33 一、概述 血脂分类:TC、TG、LDL-ch、HDL-ch 高脂血症的分类 （一）从临床上,可以简单地分为以下四类: （二）按病因高脂血症可分为: 1.原发性高脂血症 2.继发性高脂血症：常见的病因为：糖尿病、甲状腺机能低下、 肾病综合征。 分型TC

21、TGHDL-C相当于WHO表型 高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症 低高密度脂蛋白血 症 增高 增高 增高 增高 降低 a 、 b、V 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 34 二、血浆的实验室指标与临床意义二、血浆的实验室指标与临床意义 表 血浆中各种脂类水平的临床意义(mmol/L) 脂类名称 理论水平临界水平 需药物治疗水平治疗低限目标 TC3.175.235.295.72 5.72 LDL-ch 3.613.153.643.643.64 TG0.45-1.81(男) 0.40-1.53(女) 1.702.262.262.26 HDL-ch 1.04 1.041.04 浙

22、江医药高等专科学校 2021/3/14 35 三、临床表现三、临床表现 1.血脂测定高于同性别正常值。 2.高密度脂蛋白低于同性别正常值。 3.多伴有脂肪肝或肥胖。 4.角膜弓和脂血症眼底改变。 5.可并发有高血压、动脉硬化、糖尿病、血小板 功能亢进症。 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 36 表5血脂异常危险分层方案 危险分层 TC5.18-6.19 mmol/L (200-239 mg/dl)或 LDL-C3.37-4.12 mmol/L (130-159 mg/dl ) TC6.22mmol/L (240mg/dl)或 LDL-C4.14mmol/L (160mg/dl) 无高血

23、压且其他危险因素数3 高血压或其他危险因素3 高血压且其他危险因素数1 冠心病及其等危症 低危 低危 中危 高危 低危 中危 高危 高危 注:其他危险因素包括年龄(男45岁,女55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺 血性心管病家族史 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 37 四、治疗 （一）非药物治疗生活方式改变 (TLC) 1.减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。选择能够降 低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维)。 2.减轻体重,增加有规律的体力活动。 3.采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、 限盐以降低血压等。 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 38 表 TLC的基

24、本要素 要 素建 议 减少使LDL-C增加的营养素 饱和脂肪酸* 膳食胆固醇 增加能降低LDL-C的膳食成分 植物固醇 可溶性纤维素 总热量 体力活动 总热量的7 200mg/d 2g/d 1025g/d 调节到能保持理想体重或能预防体重增加 包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗 200kcal热量 注:*反式脂肪酸也能够升高LDL-C,不宜多摄入 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 39 表 改变膳食的TLC措施可获得降低LDL-C的效果 膳食成分膳食改变 LDL-C下降 的大致情况 主要措施 饱和脂肪 膳食胆固醇 减肥 选用措施 可溶性纤维 植物固醇 综合累积效果 7的总能量 200

25、mg/d 减轻4.5kg 510g/d 2g/d 810 35 58 35 615 2030 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 40 简易分型 首选药首选药 次选药 可考虑的药 高TC血症 他汀类他汀类 胆酸螯合剂 烟酸或贝特类 高TG血症 贝特类贝特类 烟酸 多烯脂肪酸类 混 合 型 血 脂 异 常 以高TC为主 他汀类 烟酸 贝特类 以高TG为主 TG、TC均衡升高 贝特类 胆酸螯合剂胆酸螯合剂+贝特类贝特类 烟酸 他汀类 阿托伐他汀 低HDL血症 贝特类、阿昔莫司 他汀类 多烯脂肪酸类 阻止脂质浸润沉积 吡卡酯、泛硫乙胺 1.调节血脂药物的选择与联合 （二）药物治疗（二）药物治疗

26、 TC 升高或者以TC 升高为主,首选他汀类;其他情况均首选贝丁酸类。 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 41 2.血脂调节药的种类 种类种类 代表药 主要不良反应 HMG-CoA 还原酶抑制还原酶抑制 剂剂 辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他 汀、 阿托伐他汀钙 横纹肌溶解、 胃肠道 贝特类贝特类 氯贝丁酯、苯扎贝特、非诺贝特、吉非贝 齐 胃肠道 烟酸类烟酸类 烟酸、烟酸缓释剂、阿昔莫司 扩血管 胆酸螯合剂胆酸螯合剂 考来替泊、考来烯胺 胃肠道 其他其他 普罗布考、泛硫乙胺、益多脂 胃肠道 胆固醇吸收胆固醇吸收 抑制剂抑制剂 依替米贝 呼吸困难、过 敏 浙江医药高等专科学校 202

27、1/3/14 42 五、调节血脂药的合理应用与药学监护 1.定期检查血脂或安全指标,如肝功能(AST、ALT)、血钙、碱性 磷酸酶、肌磷酸激酶(CPK)水平,如有异常-减量或停药。 2.他汀类初始宜从小量起，并告知有肌病的危险性。定期监测 CPK水平高于上限10倍或有横纹肌炎、继发肾衰的危险因素者， 应及时停药。可致急性胰腺炎,见于治疗3个月内,应停用。 3.联合用药宜慎重， 他汀类与其它药联合增加肌病的危险: 他汀类+贝特类 他汀类+烟酸类 他汀类+细胞色素P450的同工酶3A4(CYP3A4) 抑制剂(环孢素、伊曲康 唑、酮康唑、大环内酯类抗生素、H蛋白酶抑制剂、抗抑郁药) 显著增高他汀类

28、的血浆水平。尤其不宜与吉非贝齐、烟酸合用。 饮用大量西柚汁(1.10L/d)、嗜酒者，应避免应用他汀类 4.提倡晚间服药:他汀类 5.关注各药的不良反应和禁忌证 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 43 他汀类药物的合理应用（一定要记住） 他汀溶肌肉 饮酒、柚汁均无缘 环孢大环康唑也慎重 烟酸吉非最忌讳 大环内酯类抗生素包括:红霉素、克拉霉素、阿 奇霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 44 9、血脂的定义:为血浆或血清中含的脂类,包括胆固醇 （CH）、三酰甘油酯(TG)、磷脂(PL)、游离脂肪酸 (FFA) 10、高脂血症的治疗原则:首先采用

29、饮食疗法,其次消除 恶化因素，最后考虑药物治疗 11、高脂血症中高总胆固醇，首选他汀类，次选胆酸螯 合剂，可考虑的用药烟酸或贝丁酸类（贝特类） 12、高脂血症中混合型血脂异常，以三酰甘油（TG） 为主，首选贝丁酸类，可考虑的有烟酸 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 45 第三节 糖尿病 1.临床基础 （1）糖尿病的分型糖尿病的分型 （2）临床表现与主要并发症 （3）糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 2.治疗与合理用药 （1）糖尿病的非药物治疗糖尿病的非药物治疗 （2）糖尿病的药物治疗糖尿病的药物治疗 （3）胰岛素制剂的种类与特点 （4）口服降糖药的种类与特点 （5）抗糖尿病药的合理应用与药

30、学监护合理应用与药学监护 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 46 一一 糖尿病的概述糖尿病的概述(分型分型) (一)1型糖尿病 (二)2型糖尿病 (三)其他特殊型糖尿病 (四)妊娠期糖尿病 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 47 1型 2型 起病年龄及峰值 40岁,6065岁 起病方式 急 缓慢而隐匿 起病时体重 正常或消瘦 超重或肥胖 “三多一少”症群 典型 不典型，或无症 状 急性并发症 酮症倾向大 酮症倾向小 慢性并发症 心血管 较少 70%,主要死因 肾病 30%45%,主要死因 5%10% 脑血管 较少 较多 胰岛素及C肽释放试验 低下或缺乏 峰值延迟或不足 胰岛素治

31、疗及反应 依赖，敏感 不依赖，抵抗 1型与2型糖尿病的鉴别 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 48 二、糖尿病的主要症状二、糖尿病的主要症状 (一一)代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群(三多一少三多一少) 1.多尿、多饮 2.多食 3.消瘦与体重减轻糖 4.其他:乏力、皮肤瘙痒、视物模糊 (二二)急性并发症或伴发症急性并发症或伴发症 1. 酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷 2.感染 皮肤化脓性感染 皮肤真菌感染 真菌性阴道炎 肺结核 尿路感染 肾乳头坏死 (三三)慢性并发症慢性并发症 1.大血管病变 2.微血管病变 (1)糖尿病肾病 (2)糖尿病性视网膜病变 (3)糖尿病心肌病 3.神经病变 4

32、.眼的其他病变 5.糖尿病足 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 49 并发疾病1型（%）2型（%)总计（%） 高血压9.134.231.9 脑血管1.812.612.2 心血管4.017.115.9 糖尿病足2.65.25.0 眼部病变20.535.734.3 肾脏病变22.534.733.6 神经病变44.961.860.3 供自学用 中国糖尿病伴发疾病患病率 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 50 三、糖尿病的诊断标准三、糖尿病的诊断标准 (一)糖尿病的实验室检查 1. 尿糖测定:提供诊断线索(蓝-绿-土黄-砖红色) 2. 血糖是:诊断糖尿病的主要依据主要依据 空腹血糖(F

33、PG) (8h未摄入热量)7.0mmol/L (126mg/dl)或 任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或 OGTT试验中,2hPG(用75 g无水葡萄糖溶于 水)11.1mmol/L(200ng/dl) 3. 糖化血红蛋白:23个月平均血糖水平 4. 血浆胰岛素测定:评定尚未用胰岛素治疗的胰岛功能 5. 血清C肽测定:评定已用胰岛素治疗的胰岛功能 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 51 静脉血浆血糖浓度 mmol/L (mg/dl) 糖尿病 空腹空腹 7.0（126） 和和/或服糖后或服糖后2小时小时 11.1（200） 糖耐量减低（IGT） 空腹（如有检

34、测） 7.0(126) 服糖后2小时 7.8(140)11.1(200) 空腹血糖过高(IFG) 空腹 6.1(110)7.0(126) 服糖后2小时（如有检测） 7.0 餐后血糖4.48.010.010.0 BMI(kg/m2)25(M) 24(F)27(M) 26(F) 27(M) 26(F) HbA1c (%)7.5 血Ch (mmol/L)4.54.56.06.0 血TG (mmol/L)1.11.10.900.90 LDL-C(mmol/L)4.0 BP(mmHg)130/80130/80140/90140/90 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 53 四、糖尿病的治疗四、糖

35、尿病的治疗 （一）非药物治疗 综合治疗5:调整饮食、减轻体重加强运动、血糖监 测、健康教育、药物治疗 （二）药物治疗 胰岛素 促胰岛素分泌剂:磺酰脲类、格列奈类 非促胰岛素分泌剂:-糖苷酶抑制剂、双胍类、 噻唑烷二酮胰岛素增敏剂 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 54 常用胰岛素制剂和作用特点 胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间 （h） 有效作用时 间（h） 药效持续时 间（h） 超短效胰岛素类似 物（IA） 0.25-0.50.5-1.53-44-6 短效胰岛素（RI）0.5-12-33-66-8 中效胰岛素（NPH）2-46-1010-1614-18 长效胰岛素（PZI）4-610-

36、1618-2020-24 预混胰岛素 70/30 (70%NPH 30%短效) 0.5-1双峰10-1614-18 50/50 (50%NPH 50%短效) 0.5-1双峰10-1614-18 供自学用 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 55 口服降血糖药物 种类作用机制常用药物主要不良反应 磺脲类磺脲类促进胰岛素分泌增促进胰岛素分泌增 加加,餐前餐前1/2h 格列苯脲(优降糖)作用最强 格列齐特(达美康) 改善心血管作用 格列吡嗪(美吡达)作用时间长 格列喹酮(糖适平)对肾脏影响小 低血糖,胃肠道 反应、肝肾功能 异常、白细胞减 少 非磺脲类非磺脲类促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 (餐

37、时血糖调节药) 瑞格列奈、那格列奈,餐前15分钟 服 双胍类双胍类抑制来源，促进利抑制来源，促进利 用用, 二甲双胍,餐前前中后均可消化道反应，乳 酸酸中毒 葡萄糖苷葡萄糖苷 酶抑制剂酶抑制剂 减慢肠道吸收减慢肠道吸收阿卡波糖、伏格列波糖,进餐时与 第一口食物嚼碎后服用 排气,腹泻,腹胀, 加重磺脲类或胰 岛素的低血糖 胰岛素增胰岛素增 敏剂敏剂 减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗罗格列酮、吡格列酮,每天同一时 间服药，与是否进餐无关 嗜睡、水肿、贫 血,肌肉骨骼痛肝 毒性 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 56 磺脲类 药物 作用时间h剂量mg/d次数/d代谢途径 第一代 甲苯磺丁脲(D8

38、60) 68 5003000 23100%肾 第二代 格列苯脲(优降糖) 12242.52012 50%肾, 50%肠 格列齐特(达美康) 12248032012 70%肾, 30%肠 格列吡嗪(美吡达) 6102.53012 90%肾, 10%肠 控释格列吡嗪(瑞易宁) 245201 90%肾, 10%肠 格列喹酮(糖适平) 81512013 5%肾, 95%肠 第三代 格列美脲(亚莫利) 1524181 60%肾, 40%肠 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 57 （二）糖尿病的药物治疗（二）糖尿病的药物治疗 1.根据糖尿病类型选药: 1型糖尿病:胰岛素注射,-糖苷酶抑制剂,双胍联

39、用 2.糖尿病合并妊娠等用胰岛素注射 对2型DM肥胖,饮食+运动未达标,首选二甲双胍,阿卡波糖 对2型DM非肥胖:磺酰脲类 2.根据血糖升高时段选药: 单纯餐后高血糖,首选-糖苷酶抑制剂; 餐后血糖升高为主,伴餐前轻度升高，选胰岛素增敏剂; 空腹、餐前血糖高用磺酰脲类、双胍类或胰岛素增敏剂。 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 58 3.根据并发症选药 急性病症:胰岛素 冠心病+2型糖尿病,应用他汀类。 糖尿病+肾病者:首选格列喹酮+胰岛素增敏剂 糖尿病+高血压:首先ACEI 糖尿病+肝病：宜用糖苷酶抑制剂 4.特殊人群选药： 老年对低血糖耐受能力差,应选用方便温和的降糖药，如瑞 格列奈(诺和龙) 儿童1型糖尿病：胰岛素、二甲双胍 妊娠哺乳：胰岛素 依从性差：选用每日1次(格列美脲) 浙江医药高等专科学校 2021/3/14 59 五、合理应用与药学监护五、合理应用与药学监护 1.治疗糖尿病宜采用综合治疗方案 饮食+运动