甲状腺结节的诊治

1、12021/3/14 尸体尸体解剖解剖:50.5% 人群普查可触及人群普查可触及:3-6% 超声发现非触及超声发现非触及:20-60% 甲状腺结节的恶性率甲状腺结节的恶性率:6%左右左右 甲状腺结节的患病率甲状腺结节的患病率 22021/3/14 年龄年龄: :小儿小儿患病率在患病率在0.050.05- -1.8%1.8%, ,随随年龄增大年龄增大 而增加而增加 性别性别: :男女比可达到男女比可达到1:2-41:2-4 既往史既往史: :头颈部有照射史者新结节以头颈部有照射史者新结节以2%/2%/年年 递增递增, ,10-1510-15年达高峰年达高峰 检查方法检查方法: :超声超声 触触诊

2、诊; ;尸检尸检: :50%50%（6060岁）岁） 饮食中碘含量饮食中碘含量: :低碘区发病率高低碘区发病率高 影响甲状腺结节患病率的因素影响甲状腺结节患病率的因素 32021/3/14 甲状腺结节的性质甲状腺结节的性质 甲状腺腺样结节甲状腺腺样结节 甲状腺感染和甲状腺感染和炎症炎症: :甲状腺炎甲状腺炎、结核或脓肿、结核或脓肿 高功能性甲状腺腺瘤高功能性甲状腺腺瘤 甲状腺肿瘤甲状腺肿瘤- -良性良性 甲状腺癌甲状腺癌: :原发性、转移性或浸润性、淋巴瘤原发性、转移性或浸润性、淋巴瘤 甲状腺囊肿甲状腺囊肿: :单纯性或混合性囊肿单纯性或混合性囊肿 甲状腺浸润性病变甲状腺浸润性病变 甲状腺先天

3、发育异常甲状腺先天发育异常 其他其他: :手术或放射性治疗后可形成甲状腺结节手术或放射性治疗后可形成甲状腺结节 42021/3/14 占全部癌的占全部癌的1%1% 乳头状癌乳头状癌(65(65%)%), ,高峰高峰20-3020-30岁岁, ,女性几倍于男性女性几倍于男性 滤泡细胞癌滤泡细胞癌(15%)(15%), ,高峰高峰30-4030-40岁岁, ,女性几倍于男性女性几倍于男性 未分化癌未分化癌(5-10%)(5-10%), ,多见于老年或老年前期多见于老年或老年前期, ,男女发病相男女发病相 等等 髓样癌髓样癌( (10%)10%), ,男女发病相等男女发病相等 淋巴瘤淋巴瘤( (4%

4、), 4%), 癌转移癌转移 老年男性单结节要多考虑甲状腺癌老年男性单结节要多考虑甲状腺癌 儿童甲状腺癌几乎都是乳头状癌儿童甲状腺癌几乎都是乳头状癌 甲状腺癌甲状腺癌 52021/3/14 62021/3/14 甲状腺结节诊断思路甲状腺结节诊断思路 确定颈部包块是否源于甲状腺确定颈部包块是否源于甲状腺 确定甲状腺结节的功能状态与性质确定甲状腺结节的功能状态与性质 了解结节是否恶性病变了解结节是否恶性病变 72021/3/14 病病 例例 女性女性,65,65岁岁 体检触诊发现甲状腺右叶结节体检触诊发现甲状腺右叶结节, ,直径约直径约1.0cm1.0cm, ,质质 中中, ,活动可活动可, ,无

5、压痛无压痛 82021/3/14 我们最关注的问题我们最关注的问题 结节的性质及病因结节的性质及病因 良性良性 or or 恶性恶性 甲状腺的功能状态甲状腺的功能状态 92021/3/14 问问 诊诊 重点关注重点关注: : 年龄年龄 性别性别 结节大小、增长速度结节大小、增长速度 局部症状局部症状 甲状腺功能异常相关症状甲状腺功能异常相关症状 头颈部放射线检查治疗史头颈部放射线检查治疗史 家族史家族史: :甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2MEN2型等型等 碘的摄入情况碘的摄入情况 102021/3/14 局部症状局部症状 压迫气管压迫气管: :呼吸困难呼吸困难,

6、,颈部颈部 过伸或仰卧明显过伸或仰卧明显 压迫食管压迫食管: :吞咽困难吞咽困难 压迫喉返神经压迫喉返神经: :声音嘶哑声音嘶哑 压迫上腔静脉压迫上腔静脉: :见于胸骨见于胸骨 后甲状腺肿的患者后甲状腺肿的患者 上上 腔静脉综合症腔静脉综合症 112021/3/14 甲状腺功能异常的相关症状甲状腺功能异常的相关症状 一般状况一般状况 循环循环 消化消化 神经精神神经精神 运动骨骼运动骨骼 生殖生殖 122021/3/14 询问病史的结果询问病史的结果 无甲状腺恶性疾病的高危因素无甲状腺恶性疾病的高危因素 无特殊的家族遗传疾病史无特殊的家族遗传疾病史 无甲状腺功能异常的相应临床表现无甲状腺功能异

7、常的相应临床表现 132021/3/14 体格检查（体格检查（1 1） 应重点关注应重点关注:(:(甲状腺本身）甲状腺本身） 结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、 局部淋巴结肿大等。局部淋巴结肿大等。 患者的结果患者的结果: : 甲状腺甲状腺度大度大, ,质地偏韧质地偏韧, ,表面不平表面不平 右叶可及右叶可及1cm1cm左右质中结节、无压痛、活左右质中结节、无压痛、活 动可动可 局部淋巴结未触及肿大局部淋巴结未触及肿大 142021/3/14 体格检查体格检查(2)(2) l全身状况全身状况 有无特殊的面容有无特殊的面容 皮肤的弹性、湿度皮肤的弹性、湿

8、度 声音是否嘶哑声音是否嘶哑 血压、心率血压、心率 水肿水肿 其他其他 152021/3/14 辅助检查辅助检查 化验检查化验检查 甲状腺功能检查甲状腺功能检查: :正常正常 TPO-AbTPO-Ab、TG-AbTG-Ab: : 弱阳性弱阳性 162021/3/14 辅助检查辅助检查 影像学影像学 B B超超: :发现甲状腺结节的敏感性最高发现甲状腺结节的敏感性最高 结节的位置、形态、大小、数目、结节结节的位置、形态、大小、数目、结节 边缘状态、内部结构、回声特征、血流状边缘状态、内部结构、回声特征、血流状 况和颈部淋巴结情况况和颈部淋巴结情况 172021/3/14 不同不同检查检查方法结果

9、可能有差异方法结果可能有差异 不同检查方法不同检查方法甲状腺结节表现不同甲状腺结节表现不同 触诊触诊: :结节为甲状腺区域内扪及的肿块结节为甲状腺区域内扪及的肿块 超声超声: :结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域结节为甲状腺内局灶性回声异常的区域 不同检查方法不同检查方法结节发现情况不一致结节发现情况不一致 查体触到的甲状腺结节查体触到的甲状腺结节, ,超声检查未提示超声检查未提示 查体未触到结节查体未触到结节, ,但超声检查发现结节但超声检查发现结节 查体触到单个结节查体触到单个结节, ,但超声检查提示多个结节但超声检查提示多个结节 182021/3/14 B B超结果超结果 甲状腺增大甲状

10、腺增大, ,右叶右叶6 6* *4 4* *2.5cm2.5cm、左叶、左叶5 5* *4 4* *2cm2cm、 峡部厚峡部厚2cm (2cm (正常正常4 4* *2 2* *2)2) 甲状腺实质内可见多个大小不等的实性结节甲状腺实质内可见多个大小不等的实性结节, , 最大者位于甲状腺右叶最大者位于甲状腺右叶, ,大小约大小约1.31.31.0cm1.0cm, , 边界清晰边界清晰, , 结节内均未见明显钙化结节内均未见明显钙化, , DopplerDoppler于其内可探及少量血流。于其内可探及少量血流。 双侧颈部淋巴结未见明显肿大。双侧颈部淋巴结未见明显肿大。 192021/3/14

11、CT 是否需要是否需要? ? 评估甲状腺结节与周围组织的关系评估甲状腺结节与周围组织的关系, ,特特 别是对于发现胸骨后甲状腺肿有特殊别是对于发现胸骨后甲状腺肿有特殊 诊断价值。诊断价值。 辅助检查辅助检查 202021/3/14 辅助检查辅助检查 核素检查是否需要核素检查是否需要 主要适用于甲状腺结节合并甲亢或亚主要适用于甲状腺结节合并甲亢或亚临床临床 甲甲亢亢者者, ,以以明确结节是否为明确结节是否为“热结节热结节”或或 转转移灶移灶 212021/3/14 辅助检查辅助检查 细针穿刺细胞学检查细针穿刺细胞学检查 凡直径凡直径1cm1cm的甲状腺的甲状腺结节结节, ,均均可考虑可考虑FNA

12、BFNAB 检查检查 鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊 断方法断方法 怀疑恶性变者均应进行怀疑恶性变者均应进行FNABFNAB 222021/3/14 是否有是否有“恶性恶性”的提示的提示 结节的良恶性与结节的良恶性与 结节的结节的大小大小无关无关 结节是否可结节是否可触及触及无关无关 结节结节单发或多发单发或多发无关无关 结节是否结节是否合并囊性合并囊性变无关变无关 232021/3/14 甲状腺结节诊断的关键甲状腺结节诊断的关键- -区分良恶性区分良恶性 良性可能性大良性可能性大 有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或甲状腺有桥本氏甲状腺炎、良性甲状腺结节或

13、甲状腺 肿的家族史肿的家族史 有甲亢或甲减的症状有甲亢或甲减的症状 痛性结节或质地柔软的结节痛性结节或质地柔软的结节 242021/3/14 年轻（年轻（207070岁）岁） 男性男性 儿童或青春期颈部外照射史儿童或青春期颈部外照射史 有甲状腺癌既往史有甲状腺癌既往史 近期有发声、呼吸或吞咽改变近期有发声、呼吸或吞咽改变 有甲状腺癌或有甲状腺癌或2 2型多发性内分泌肿瘤的家族史型多发性内分泌肿瘤的家族史 甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节甲状腺查体时触及坚硬、形状不规则、活动度差的结节 甲状腺结节恶性指征甲状腺结节恶性指征 252021/3/14 是否有是否有“恶性恶性”的提示的

14、提示 病史病史 查体查体 B B超超 结节本身的特征结节本身的特征 微小钙化微小钙化 边缘不规则边缘不规则 血流信号紊乱血流信号紊乱 低回声结节低回声结节 结节结节 u 侵犯到甲状腺包膜外或甲状侵犯到甲状腺包膜外或甲状 腺周围的肌肉腺周围的肌肉 u 伴颈部淋巴结伴颈部淋巴结肿大肿大, ,特别是特别是淋淋 巴结门结构消失、或呈囊性巴结门结构消失、或呈囊性 变变, ,或淋巴结内出现微小钙化或淋巴结内出现微小钙化 , ,或血流信号紊乱或血流信号紊乱 262021/3/14 其他区分良恶性的辅助检查其他区分良恶性的辅助检查 其他检查其他检查 272021/3/14 临床诊断是否明确临床诊断是否明确 甲

15、状腺多发结节甲状腺多发结节 无高功能的表现无高功能的表现 甲状腺自身免疫抗体弱阳性甲状腺自身免疫抗体弱阳性 282021/3/14 甲状腺细针穿刺细胞学检查甲状腺细针穿刺细胞学检查 甲状腺结节应进行甲状腺结节应进行 甲状腺细针穿刺病理学检查甲状腺细针穿刺病理学检查 明确甲状腺结节的性质明确甲状腺结节的性质 指导进一步的治疗指导进一步的治疗 292021/3/14 最终诊断最终诊断 结结 节节 性性 甲甲 状状 腺腺 肿肿 302021/3/14 进一步的治疗进一步的治疗 不需要特殊药物治疗（良性结节的处理）不需要特殊药物治疗（良性结节的处理） 定期随诊定期随诊 风险在于风险在于: : 多结节性

16、甲状腺肿伴甲亢多结节性甲状腺肿伴甲亢 恶性变恶性变 压迫症状压迫症状 312021/3/14 什么情况下需要手术什么情况下需要手术 甲状腺结节患者出现局部压迫症状甲状腺结节患者出现局部压迫症状 伴有甲状腺功能亢进伴有甲状腺功能亢进 结节进行性增大结节进行性增大 FNABFNAB提示可疑性癌变提示可疑性癌变 322021/3/14 良性甲状腺结节的非手术治疗良性甲状腺结节的非手术治疗 1.1. TSHTSH抑制治疗抑制治疗 2.2. 131131I I治疗 治疗 3.3. 超声引导下经皮无水酒精注射（超声引导下经皮无水酒精注射（PEIPEI） 4.4. 经皮激光消融术（经皮激光消融术（PLAPL

17、A） 5.5. 经皮射频消融（经皮射频消融（RFARFA） 332021/3/14 特殊人群甲状腺结节的治疗特殊人群甲状腺结节的治疗 1.1. 儿童甲状腺结节的处理儿童甲状腺结节的处理 2.2. 妊娠妇女甲状腺结节的处理妊娠妇女甲状腺结节的处理 342021/3/14 成人甲状腺结节的临床评估和处理流程成人甲状腺结节的临床评估和处理流程 甲状腺结节甲状腺结节 病史、体检、病史、体检、TSH测定测定 TSH正常或者升高正常或者升高 TSH减低减低 核素扫描核素扫描 自主功能结节自主功能结节 同位素治疗、随访观察、同位素治疗、随访观察、 手术、无水乙醇注射治疗、手术、无水乙醇注射治疗、 激光治疗激

18、光治疗 临床评估临床评估 超声引导下细针穿刺超声引导下细针穿刺 有确诊结果的有确诊结果的无确诊结果的无确诊结果的 恶性恶性怀疑怀疑良性良性 手术手术 重复穿刺重复穿刺 无确诊结果无确诊结果 手术手术 随访观察、或者手术、甲状腺激素抑随访观察、或者手术、甲状腺激素抑 制治疗、乙醇注射、激光治疗制治疗、乙醇注射、激光治疗 怀疑恶性怀疑恶性手术手术 352021/3/14 甲状腺结节甲状腺结节 穿刺细胞学检查穿刺细胞学检查 可确诊可确诊(85%)(85%)不能确诊不能确诊(15%)(15%) 良性良性恶性恶性可疑可疑 随访随访 手术手术 重复穿刺重复穿刺 可确诊可确诊(50%)(50%)不能确诊不能

19、确诊(50%)(50%) 超声引导下再次穿刺超声引导下再次穿刺 可确诊可确诊(90%)(90%)不能确诊不能确诊(10%)(10%) 无危险因素无危险因素有危险因素有危险因素 随访随访手术手术 细针穿刺细胞学检查流程细针穿刺细胞学检查流程 362021/3/14 谢 谢 372021/3/14 推荐分级 强度分级强度分级推荐强度涵义推荐强度涵义 A A 强力推荐。强力推荐。, ,能够改善健康的结局能够改善健康的结局, ,利大于利大于 弊弊 B B推荐。循证证据良好推荐。循证证据良好, ,能够改善健康的结局能够改善健康的结局, ,利大于弊利大于弊 C C推荐。推荐。基于专家意见基于专家意见 D

20、D反对推荐。反对推荐。基于专家意见基于专家意见 E E 反对推荐。循证证据良好反对推荐。循证证据良好, ,不能改善健康结局或对于健不能改善健康结局或对于健 康结局康结局弊大于利弊大于利 F F 强力反对推荐。强力反对推荐。, ,不能改善健康结局或对不能改善健康结局或对 于健康结局于健康结局弊大于利弊大于利 I I 不做推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证不做推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证 证据不足、缺乏或结果矛盾证据不足、缺乏或结果矛盾, ,利弊无法评判利弊无法评判 382021/3/14 推荐推荐1-1: 甲状腺结节的评估甲状腺结节的评估要点是要点是 良恶性鉴别良恶性鉴

21、别 （推荐级别（推荐级别A） 392021/3/14 甲状腺结节的实验室检查甲状腺结节的实验室检查 所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素促甲状腺激素（TSH） 水平 TSHTSH水平低于正常水平低于正常, ,恶性的比例低恶性的比例低于TSH水平正常或升高者。 甲状腺球蛋白甲状腺球蛋白（Tg）是甲状腺产生的特异性蛋白。多 种甲状腺疾病均可引起Tg升高,包括DTC（分化型甲状腺 癌）、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等。 因此血清TgTg不能鉴别甲状腺结节的良恶性不能鉴别甲状腺结节的良恶性。 降钙素（降钙素（CtCt）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血 清Ct 100pg/mL提示甲状

22、腺髓样癌甲状腺髓样癌（MTC）。但是,MTC 的发病率低,血清Ct升高但不足100ng/mL时,诊断诊断MTC的的 特异性较低特异性较低, 因此不建议也不反对应用血清因此不建议也不反对应用血清CtCt指标筛查指标筛查MTCMTC。 402021/3/14 推荐推荐1-2:所有甲状腺结节患者均应检测所有甲状腺结节患者均应检测血清血清TSH水平水平 （推荐级别（推荐级别A） 推荐推荐1-3:不建议用不建议用血清血清Tg来评估甲状腺结节的良恶性来评估甲状腺结节的良恶性 （推荐级别（推荐级别F） 推荐推荐1-4:不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估 中使用中使用

23、血清血清Ct检测检测 （推荐级别（推荐级别I） 412021/3/14 超声检查在甲状腺结节评估中的作用超声检查在甲状腺结节评估中的作用 高分辨率超声高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法首选方法 对触诊怀疑,或是在X线、CT、磁共振或2-氟-2-脱氧-D-葡萄糖 （18F-FDG）正电子发射断层成像（PET）检查中提示的检查中提示的“甲甲 状腺结节状腺结节”,”,均应行颈部超声检查。颈部超声检查。 超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在是否真正存在。 确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、 形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系

24、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况。 评估颈部区域有无淋巴结肿大和淋巴结的大小、形态和有无淋巴结肿大和淋巴结的大小、形态和 结构特点。结构特点。 422021/3/14 触诊与甲状腺超声检查比较触诊与甲状腺超声检查比较 l通常可触及的甲状腺结节直径大于1cm; 超声检查可发现小至2mm结节 l在体检时未触及结节者,50%超声检查可 发现结节 l体检发现的孤立性结节中,50%超声检查 为多发性结节 432021/3/14 超声检查在甲状腺结超声检查在甲状腺结节节 评评估中的作用估中的作用 某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性良恶性 鉴别鉴别 通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能

25、 力与超声医师的临床经验超声医师的临床经验相关 近年来,弹性弹性超声和甲状腺超声造影技术超声和甲状腺超声造影技术在 评估甲状腺结节中的应用日益增多,其临床 价值有待进一步研究 442021/3/14 下述两种超声改变的甲状腺结节几乎下述两种超声改变的甲状腺结节几乎 全部为全部为良性良性 纯囊性结节; 由多个小囊泡占据50%以上结节体积、 呈海绵状改变的结节,99.7%为良性。 452021/3/14 而以下超声征象提示甲状腺癌的可而以下超声征象提示甲状腺癌的可 能性能性大大 实性低回声低回声结节; 结节内血供丰富血供丰富（TSH正常情况下）; 结节形态和边缘不规则、晕圈缺如形态和边缘不规则、晕

26、圈缺如; ; 微小钙化微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化; 同时伴有颈部淋巴结超声影像颈部淋巴结超声影像异常。异常。 如如淋巴结呈淋巴结呈圆形圆形 边界边界不规则或不规则或模糊模糊 内部内部回声不回声不均均 内部内部出现出现钙化钙化 皮皮髓质分界不髓质分界不清清 淋巴淋巴门消失或囊性门消失或囊性变变 462021/3/14 高清晰甲状腺超声检查高清晰甲状腺超声检查 结节恶性变的特征结节恶性变的特征: : l微小钙化微小钙化 l结节边缘不规则结节边缘不规则 l结节内血流信号紊乱结节内血流信号紊乱 评价评价: : 三个特征三个特征特异性高特异性高, ,均达到均达到80%80%, ,但但敏感性

27、较低敏感性较低, ,29%-29%- 77.5%77.5% 单独一项特征不足以诊断恶性病变单独一项特征不足以诊断恶性病变 如果同时存在如果同时存在2 2种以上特征或种以上特征或低回声结节低回声结节中出现其中中出现其中 一个特征时一个特征时, ,诊断恶性病的敏感性可提高到诊断恶性病的敏感性可提高到87%-93%87%-93% 472021/3/14 482021/3/14 正常甲状腺 492021/3/14 甲状腺腺瘤 502021/3/14 甲状腺癌 512021/3/14 甲状腺混合性肿物 522021/3/14 甲状腺实性占位（粗大钙化） 532021/3/14 甲状腺实性占位（微小钙化）

28、 542021/3/14 推荐推荐1-5:所有甲状腺结节患者均应行颈部超所有甲状腺结节患者均应行颈部超 声检查。（推荐级别声检查。（推荐级别A） 推荐推荐1-6:超声检查可协助鉴别甲状腺结节的超声检查可协助鉴别甲状腺结节的 良恶性良恶性,鉴别能力与超声医师的临床经验相鉴别能力与超声医师的临床经验相 关。（推荐级别关。（推荐级别C） 552021/3/14 其他影像学手段在其他影像学手段在 甲状腺结节评估中的作用甲状腺结节评估中的作用 在评估甲状腺结节良恶性方面, ,CTCT和和MRIMRI检查检查 不优于超声。不优于超声。 拟行手术治疗的甲状腺结节,术前可行颈部CT 或MRI检查显示结节与周围

29、解剖结构的关 系,寻找可疑淋巴结,协助制定手术方案。 CTCT检查中应尽量避免使用含碘造影剂检查中应尽量避免使用含碘造影剂。以免 影响术后可能进行的131I显像检查和131I治疗。 562021/3/14 1818F-FDG F-FDG（ 2- 2-氟氟-2-2-脱氧脱氧-D-D-葡萄糖葡萄糖） PETPET显像显像 18F-FDG PET显像能够反映甲状腺结节摄取和 代谢葡萄糖的状态 并非所有的甲状腺恶性结节18F-FDG PET都是 阳性（敏感性）（敏感性） 某些良性结节也会摄取18F-FDG（特异性）（特异性） 因此,单纯依靠单纯依靠18 18F-FDG F-FDG PETPET显像不能

30、准确鉴别显像不能准确鉴别 甲状腺结节的良恶性甲状腺结节的良恶性 572021/3/14 推荐推荐1-8:不建议不建议将将CT、MRI和和18F-FDG PET作作 为评估甲状腺结节的常规检查。为评估甲状腺结节的常规检查。 （推荐级别（推荐级别E） 582021/3/14 甲状腺核素显像在甲状腺核素显像在 甲状腺结节评估中的作用甲状腺结节评估中的作用 受显像仪分辨率所限,甲状腺核素显像适用于评估直直 径径1cm1cm的甲状腺结节。的甲状腺结节。 在单个（或多个）结节伴有血清TSH降低时,甲状腺 131I或99mTc（高 高锝锝）核素显像可判断某个结节是否有 自主摄取功能（“热结节热结节”）。）。

31、 “热结节”绝大部分为良性,一般不需细针穿刺抽吸 活检（FNAB）。 592021/3/14 甲状腺核素扫描甲状腺核素扫描 “热结节热结节”: : 放射性密度高于正常甲放射性密度高于正常甲 状腺组织状腺组织 “温结节温结节”: : 放射性密度和正常甲放射性密度和正常甲 状腺组织相近状腺组织相近 “凉结节凉结节”: : 放射性密度明显低于放射性密度明显低于 正常甲状腺组织正常甲状腺组织 602021/3/14 推荐推荐1-7:直径直径1cm且伴有血清且伴有血清TSH降低降低 的甲状腺结节的甲状腺结节,应行甲状腺应行甲状腺131I或或99mTc核核 素显像素显像,判断结节是否有判断结节是否有自主摄

32、取功能自主摄取功能。 （推荐级别（推荐级别A） 612021/3/14 细针穿刺抽吸活检（细针穿刺抽吸活检（FNABFNAB）在）在 甲状腺结节评估中的作用甲状腺结节评估中的作用 FNAB诊断甲状腺癌 敏感度敏感度 83%83%（65-98%65-98%） 特异度特异度 92%92%（72-100%72-100%） 阳性预测率 75%（50-96%） 假阴性率 5%（1-11%）假阳性率 5%（0-7%） FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤 术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术,并帮 助确定恰当的手术方案 622021/3/14 诊断试验的评价诊断试验的评价 灵敏度灵敏度

33、(Sn):诊断诊断试验阳性的病例占全部病例的试验阳性的病例占全部病例的比例比例,也也称为真阳称为真阳 性率性率 。是将实际有病的人正确地判为患者的能力。是将实际有病的人正确地判为患者的能力。 特特异度异度(Sp):诊断试验阴性的受试者占全部无病受试者的比例诊断试验阴性的受试者占全部无病受试者的比例,也也 称为真阴性率。称为真阴性率。是将实际无病的人正确地判为非患者的能力。是将实际无病的人正确地判为非患者的能力。 阳性阳性预测预测值值(+Pv) :是是指筛检试验阳性者正确判断患目标疾病指筛检试验阳性者正确判断患目标疾病的百的百 分比。即如果分比。即如果诊断试验诊断试验阳性阳性,试验试验本身正确本

34、身正确的概率的概率。 特异特异度越高度越高, ,阳性预测值越高。患病率越高阳性预测值越高。患病率越高, ,阳性预测值越高阳性预测值越高。 632021/3/14 细针穿刺抽吸活检（细针穿刺抽吸活检（FNABFNAB） 凡直径凡直径1cm1cm的甲状腺结节的甲状腺结节, ,均可考虑均可考虑FNABFNAB检查检查 但在下述情况下,FNAB不作为常规: 核素显像为有自主摄取功能的“热结节热结节” 超声提示为纯囊性的结节纯囊性的结节 超声影像已高度怀疑为恶性的结节高度怀疑为恶性的结节 642021/3/14 细针穿刺抽吸活检（细针穿刺抽吸活检（FNABFNAB） 直径1cm的甲状腺结节,不推荐常规行

35、FNAB 如存在下述情况,可考虑超声引导下FNAB: 超声提示结节有恶性征象结节有恶性征象; ; 伴颈部淋巴结颈部淋巴结超声影像异常; 童年期有颈部放射线照射史放射线照射史或辐射污染接触史; 有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史病史或家族史; ; 18F-FDG PETPET显像阳性显像阳性; ; 伴血清CtCt水平异常升高。水平异常升高。 652021/3/14 细针穿刺抽吸活检（细针穿刺抽吸活检（FNABFNAB） 与触诊下FNAB相比,超声引导下FNAB的取材成功 率和诊断准确率更高。为提高FNAB的准确性,可采 取下列方法: 在同一结节的多个部位重复穿刺取材; 在超声提示可疑征象的

36、部位取材; 在囊实性结节的实性部位取材,同时进行囊液 细胞学检查。 经验丰富的操作者和细胞病理诊断医师也是保 证FNAB成功率和诊断准确性的重要环节。 662021/3/14 细细针穿刺抽吸针穿刺抽吸活检结果活检结果判定判定 FNABFNAB结果结果 结节为恶性的可结节为恶性的可 能性能性 可能的病变类型可能的病变类型 取材无法诊断或不取材无法诊断或不 满意满意 1-4%1-4%细胞成分太少或仅为炎性成分细胞成分太少或仅为炎性成分 良性良性0-3%0-3% 胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺 炎或囊性病变等炎或囊性病变等 不确定不确定5-30%5-30%细

37、胞增生较活跃或滤泡性病变细胞增生较活跃或滤泡性病变 可疑恶性可疑恶性60-75%60-75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤 恶性恶性97-99%97-99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤 672021/3/14 推荐推荐1-9:术前评估甲状腺结节良恶性时术前评估甲状腺结节良恶性时,FNABFNAB 是敏感度和特异度最高的方法。是敏感度和特异度最高的方法。 （推荐级别（推荐级别A） 推荐推荐1-10:超声引导下超声引导下FNAB可以提高取材成可以提高取材成 功率和诊断准确率。功率和诊断准确率。 （推荐级别（推荐级别B）

38、682021/3/14 协助评估良恶性的其他方法协助评估良恶性的其他方法 前瞻性研究证实: 经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节,对穿刺标本 进行某些甲状腺癌的分子标记物检测分子标记物检测,例如BRAF突变、 Ras突变、RET/PTC重排等,能够提高确诊率。 检测术前穿刺标本的BRAF突变状况,还有助于甲状腺 乳头状癌（PTC）的诊断和临床预后预测,便于制定 个体化的诊治方案。 692021/3/14 推荐推荐1-11:经经FNAB仍不能确定良恶性的甲状仍不能确定良恶性的甲状 腺结节腺结节,可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标 记物（如记物（如BRAF突变、突变、R

39、as突变、突变、RET/PTC重重 排等）检测。排等）检测。 （推荐级别（推荐级别C） 702021/3/14 甲状腺结节的随访甲状腺结节的随访 对甲状腺结节的最佳随访频度最佳随访频度缺乏有力证据。 对多数甲状腺良性结节,可每隔每隔6-126-12个月个月进行随访。 对暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节,随访间隔 可缩短。 每次随访必须进行病史采集和体格检查,并复查颈 部超声。 部分患者（初次评估中发现甲状腺功能异常者,接 受手术、TSH抑制治疗或131I治疗者）还需随访甲 状腺功能。 712021/3/14 甲状腺结节的随访甲状腺结节的随访 如随访中发现结节明显生长,要特别注意是否伴有提 示结

40、节恶变的症状、体征（如声音嘶哑、呼吸（如声音嘶哑、呼吸/ /吞咽吞咽 困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等）困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等）和超声征象。 “明显生长”指结节体积增大50%以上,或至少有2条 径线增加超过20%（并且超过2mm）,这时有FNAB的 适应证; 对囊实性结节来说,根据实性部分的生长情况决定是 否进行FNAB。 722021/3/14 推荐推荐1-12:多数甲状腺良性结节的随访间隔为多数甲状腺良性结节的随访间隔为6- 12个月个月;暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节, 可以缩短随访间隔。可以缩短随访间隔。 （推荐级别（推荐级别C） 推荐推荐1

41、-13:体积增大超过体积增大超过50%的甲状腺结节的甲状腺结节,是是 FNAB的适应证。的适应证。 （推荐级别（推荐级别B） 732021/3/14 良性甲状腺结节的治疗方法良性甲状腺结节的治疗方法 多数良性甲状腺结节仅需定期随访,无需特殊无需特殊 治疗。治疗。 少数情况下,可选择手术治疗、TSH抑制治疗、 放射性碘（RAI）即131I治疗,或者其他治疗手 段。 742021/3/14 良性甲状腺结节的手术治疗良性甲状腺结节的手术治疗 下述情况下,可考虑手术治疗甲状腺结节: 出现与结节明显相关的局部压迫症状压迫症状; ; 合并甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进,内科治疗无效者; 肿物位于胸骨后或纵隔

42、内胸骨后或纵隔内; ; 结节进行性生长,临床考虑有恶变倾向考虑有恶变倾向或合并甲 状腺癌高危因素。 因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求 手术者手术者, ,可作为手术的相对适应证。可作为手术的相对适应证。 752021/3/14 推荐推荐1-14:符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可符合手术适应证的良性甲状腺结节患者可 选择手术治疗。（推荐级别选择手术治疗。（推荐级别B） 推荐推荐1-15:手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减手术治疗良性甲状腺结节后如发生甲减,应应 及时给予及时给予L-T4替代治疗。（推荐级别替代治疗。（推荐级别A） 推荐推荐1-

43、16:良性甲状腺结节术后良性甲状腺结节术后,不建议用不建议用TSH抑制治抑制治 疗来预防结节再发。（推荐级别疗来预防结节再发。（推荐级别E） 762021/3/14 良性甲状腺结节的非手术治疗良性甲状腺结节的非手术治疗 TSH抑制治疗: TSH抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节 出现、缩小结节性甲状腺肿的体积 不建议常规使用TSH抑制疗法治疗良性甲状腺结 节 可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用 如要使用,目标为TSH部分抑制（正常值下限） 772021/3/14 良性甲状腺结节的非手术治疗良性甲状腺结节的非手术治疗 131131I I治疗 治疗: : 主要用于治疗有自主摄取功能并伴有

44、甲亢的良性甲 状腺结节 出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节,不推荐131I 治疗 处于妊娠期或哺乳期是131I治疗的绝对禁忌证 如131I治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小,应 结合临床表现、实验室检查和甲状腺核素显像复查 结果,考虑再次予131I治疗或采取其他治疗方法 131I治疗后,约10%的患者于5年内发生甲减,随时间延 长甲减发生率逐渐增加 782021/3/14 良性甲状腺结节的非手术治疗良性甲状腺结节的非手术治疗 其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括: : 超声引导下经皮无水酒精注射（PEI） 经皮激光消融术（PLA） 经皮射频消融（

45、RFA） PEI PEI对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺 结节有效结节有效, ,不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺 肿。肿。 采用这些方法治疗前采用这些方法治疗前, ,必须排除恶性结节的可能性。必须排除恶性结节的可能性。 792021/3/14 推荐推荐1-17:不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺 结节结节, ,包括包括TSH抑制治疗、抑制治疗、131I治疗、治疗、PEI、PLA和和RFA。 （推荐级别（推荐级别E） 推荐推荐1-18:131I主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲主要用于治疗具有自主摄取功能并伴有甲 亢的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌亢的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌131I治疗。治疗。 （推荐级别（推荐级别A） 推荐推荐1-19:如如131I治疗治疗4-6个月后甲亢仍未缓解、结节无缩个月后甲亢仍未缓解、结节无缩 小小,应结合临床表现、实验室检查和甲状腺核素显像复应结合临床表现