心力衰竭课件(内科学第八版)

1、2021/3/141 2021/3/142 2021/3/143 2021/3/144 2021/3/145 2021/3/146 2021/3/147 2021/3/148 2021/3/149 2021/3/1410 2021/3/1411 2021/3/1412 心排血量 2021/3/1413 2021/3/1414 2021/3/1415 2021/3/1416 2021/3/1417 2021/3/1418 2021/3/1419 2021/3/1420 交感神经激活交感神经激活 细胞因子或血管细胞因子或血管 活性因子活性异活性因子活性异 常常 肾素肾素- -血管紧张素系统激活血管

2、紧张素系统激活 2021/3/1421 2021/3/1422 2021/3/1423 2021/3/1424 2021/3/1425 2021/3/1426 2021/3/1427 2021/3/1428 2021/3/1429 2021/3/1430 2021/3/1431 2021/3/1432 2021/3/1433 异常异常 原因原因临床意义临床意义 肾损害(creatinine 150 mol/L/1.7 mg/dL, eGFR 60 mL/mim/1.73 m2) 肾病、肾充血、ACEI/ARB, MRA、脱水、NSAIDs 和其它肾毒性药物 计算eGFR、考虑减少ACE I/A

3、RB或 MRA 剂量（或延期加量 ）、检查钾和BUN、考虑减少利尿剂、如果脱水但紧充 血较多利尿可能有帮助、审查药物治疗 贫血(13g/dL/8.0 mmol/L男, 12 g/dL/7.4mmol/L女) CHF,血液稀释, 铁丢失或利用差、肾衰、慢性病、肿瘤诊断性检查，考虑治疗 低钠血症(150 mmol/L) 水丢失/水摄入不足评估水摄入、诊断性检查 低钾血症(5.5 mmol/L) 肾衰、补钾、RAS 抑制剂 停止补钾/ 保钾利尿剂、减量/停止ACEI/ARB 、MRA、评估 肾功和尿pH 、心动过缓和严重心律失常的危险 高糖血症(6.5 mmol/L/117mg/dL) 糖尿病、胰岛

4、素抵抗评估水化作用、处理糖不耐受 高尿酸血症(500 mol/L/8.4 mg/dL) 利尿剂治疗、痛风、恶性肿瘤别嘌醇、减少利尿剂剂量 白蛋白高(45g/L) 脱水、骨髓瘤再水化、诊断性检查 白蛋白低 (3.5 抗凝剂过量、肝充血/ 肝病、 药物相互反应 审查抗凝剂剂量、评估肝功能、审查治疗药物 CRP10 mg/L, 中性白细胞升高感染、炎症诊断性检查 2021/3/1434 2021/3/1435 异常异常 原因原因临床意义临床意义 窦性心动过速 失代偿心衰、贫血、发热、甲亢临床评估，实验室检查 窦性心动过缓 阻滞剂、洋地黄、伊伐布雷定、维拉帕米、地尔 硫卓、抗心律失常药、甲减、病窦 审

5、查治疗药物，实验室检查 房性心动过速/房扑/房颤 甲亢、感染、二尖瓣病变、失代偿心衰，心梗 减慢AV传导、抗凝、药物复律、电 复律、导管消融 室性心律失常 缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低钾、低镁、洋 地黄过量 实验室检查、运动试验、灌注/存活 力研究、冠造、电生理检查、 ICD 心肌缺血/梗死 冠心病 超声心动图、肌钙蛋白、灌注/存活 力研究、冠造、血管重建 Q 波 心肌梗死、肥厚性心肌病、LBBB 、预激 超声心动图、灌注/存活力研究、冠 造 左室肥大 高血压、主动脉病变、肥厚型心肌病超声心动图/CMR AV阻滞 心梗、药物中毒、心肌炎、结节病、遗传性心肌 病、莱姆病 审查治疗药物、评估系统

6、疾病、家 族史/遗传检查、起搏器、ICD QRS 低电压 肥胖、肺气肿、心包积液、淀粉样变性 超声心动图/CMR 、胸片、针对性 淀粉样变性进一步影像检查（ CMR, 99mTc-DPD扫描）心内 膜心肌活检 QRS间期120ms并呈LBBB 图形 心电、机械失同步超声心动图、CRT-P, CRT-D 2021/3/1436 2021/3/1437 No Image 测量测量 异常异常临床意义临床意义 与收缩功能相关参数与收缩功能相关参数 LVEF 降低(50%)左室整体收缩功能不全 LV内径缩短率 降低(32 mm/m2,容量97 mL/m2) 可能为容量负荷过重性心衰 左室收缩末内径 增加

7、(直径45mm,25 mm/m2, 容量 43mL/m2) 可能为容量负荷过重性心衰 左室流出道速度时间积分 降低(34mL/m2）（过去或现在）LV充盈压增高 左室质量指数增加：女性95g/m2，男性115 g/m2高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病 与瓣膜功能相关参数与瓣膜功能相关参数 瓣膜结构和功能 瓣膜狭窄或反流（特别是主动脉瓣狭窄和二 尖瓣反流） 可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反流） ；评估功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术 其它参数其它参数 RV功能（如TAPSE) 降低(TAPSE 3.4m/s)RV收缩压增高 收缩期肺动脉压力增高(50 mmHg)

8、可能肺动脉高压 下腔静脉扩张，不随吸气塌陷右房压增高；RV功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能 心包心包积液、心包积血、钙化 考虑心包填塞、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心包炎、缩窄性心 包炎 2021/3/1438 测量指标测量指标 异常异常临床意义临床意义 e 降低(8cm/s间隔, 10 cm/s侧壁, 或15) 左室充盈压高 低(2) 左室充盈压高 容量负荷过重 “松弛受损”(30 ms左室充盈压高 2021/3/1439 2021/3/1440 2021/3/1441 HF-REF 的诊断需要满足的诊断需要满足 3 个条件个条件 1HF的典型症状 2HF的典型体征 3LVEF 降低

9、HF-PEF 的诊断需要满足的诊断需要满足 4 个条件条件个条件条件 1HF的典型症状 2HF的典型体征 3LVEF 正常或轻度降低，LV无扩大 4相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA 大）和/或舒张功能不全 2021/3/1442 症状症状体征体征 典型典型 较特异较特异 气促颈静脉压升高 端坐呼吸 肝颈静脉回流征 阵发性夜间呼吸困难第3 心音（奔马律） 运动耐力降低心尖搏动侧面移位 疲劳、乏力，运动后恢复时间延长 心脏杂音 踝部水肿 不太典型不太典型 不太特异不太特异 夜间咳嗽 外周水肿（踝部、骶部、阴囊） 喘息肺部水泡音 体重增加（2kg/W）空气进入减少，肺底叩诊浊音（胸腔积液） 体重

10、减轻（晚期心衰）心动过速 肿胀感脉搏不规则 食欲丧失呼吸加快（16 次/分） 意识模糊（尤其是老年人）肝大 抑郁腹水 心悸组织消耗（恶病质） 昏厥 2021/3/1443 2021/3/1444 2021/3/1445 心源性哮喘支气管哮喘 病 史老年人多见 有心脏病史（高血压、心梗等） 青年人多见 有过敏史 症 状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解 严重时咳白色或粉红色泡沫痰 冬春季易发 咳白色粘痰 体 征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸 X 线检查心脏大 肺淤血心脏正常，肺气肿征 治 疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素 2021/3/1446 2021/3/1447 2

11、021/3/1448 2021/3/1449 2021/3/1450 2021/3/1451 2021/3/1452 利尿剂的作用利尿剂的作用 2021/3/1453 2021/3/1454 2021/3/1455 2021/3/1456 2021/3/1457 2021/3/1458 2021/3/1459 血管舒张血管舒张 一氧化氮一氧化氮 前列腺素前列腺素 EDHFEDHF 2021/3/1460 2021/3/1461 2021/3/1462 2021/3/1463 2021/3/1464 2021/3/1465 2021/3/1466 2021/3/1467 2021/3/1468

12、2021/3/1469 2021/3/1470 2021/3/1471 2021/3/1472 2021/3/1473 2021/3/1474 2021/3/1475 2021/3/1476 2021/3/1477 2021/3/1478 2021/3/1479 2021/3/1480 2021/3/1481 2021/3/1482 2021/3/1483 2021/3/1484 2021/3/1485 2021/3/1486 2021/3/1487 2021/3/1488 2021/3/1489 2021/3/1490 2021/3/1491 推推 荐荐 推荐推荐 类别类别 证据证据 水平水

13、平 LBBB QRS波图形波图形 对窦性心律、QRS间期120 ms、呈 LBBB QRS 图形、EF35%、功能状态良好、预期生存 1年的患者，推荐植入CRT-P/CRT-D 以降低因心衰住 院和过早死亡的危险 IA 非非LBBB QRS图形图形 无论QRS图形如何，对窦性心律、QRS 间期150ms、EF35%、功能状态良好、预期生存1年 的患者，应考虑植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院 和过早死亡的危险 IIaA 2021/3/1492 No Image 推推 荐荐 推荐推荐 类别类别 证据证据 水平水平 LBBB QRS波图形波图形 对窦性心律、QRS 间期130 ms 、呈L

14、BBB QRS图形、EF30%、功能状态良好 、预期生存1年的患者，推荐植入CRT、最好 是CRT-D以降低因心衰住院和过早死亡的危险 IA 非非LBBB QRS图形图形 无论QRS图形如何，对窦性心 律、QRS间期150ms、EF30%、功能状态良好 、预期生存1年的患者，应考虑植入CRT、最 好是CRT-D 以降低因心衰住院和过早死亡的危 险 IIaA 2021/3/1493 2021/3/1494 2021/3/1495 2021/3/1496 2021/3/1497 2021/3/1498 2021/3/1499 2021/3/14100 2021/3/14101 2021/3/141

15、02 2021/3/14103 2021/3/14104 2021/3/14105 2021/3/14106 2021/3/14107 血管扩张剂血管扩张剂 剂剂 量量主要副作用主要副作用其其 它它 硝酸甘油 开始10-20g/min， 增加到200 g/min 低血压、头痛连续使用可耐药 硝酸异山梨酯 开始1mg/h，增加到 10mg/h 低血压、头痛连续使用可耐药 硝普钠 开始0.3g/kg/min， 增加到5g/kg/min 低血压、异氰酸盐 中毒 对光过敏 奈西立肽a 静推2g/kg+0.01 g/kg/min输注 低血压 2021/3/14108 药药 物物 静脉推注静脉推注输入速率输入速率 多巴酚丁胺 否220g/kg/min (+) 多巴胺 否5g/kg/mi