静脉血栓的预防及治疗

1、静脉血栓定义静脉血栓定义 静脉血栓症有两种：静脉血栓症有两种： 一是血栓性静脉炎，它是指炎症为首发而血栓一是血栓性静脉炎，它是指炎症为首发而血栓 形成是继发的形成是继发的； 二二是静脉血栓形成，它是指血栓形成为首发现是静脉血栓形成，它是指血栓形成为首发现 象，静脉壁的炎症过程是继发的。但以下肢象，静脉壁的炎症过程是继发的。但以下肢 深静脉血栓形成最常见。老年人不仅发病率深静脉血栓形成最常见。老年人不仅发病率 高，而且易产生致命性肺栓塞，值得重视。高，而且易产生致命性肺栓塞，值得重视。 静脉血栓病因静脉血栓病因 1. 1. 血流缓慢；血流缓慢； 2. 2. 凝血机制亢进；凝血机制亢进； 3. 3

2、. 静脉内膜变化。静脉内膜变化。 根据我们医院的情况息息相关的是根据我们医院的情况息息相关的是 与手术相关的深静脉血栓。与手术相关的深静脉血栓。 深静脉血栓病因深静脉血栓病因 1. 1. 血液不正常地在深静脉内凝结；血液不正常地在深静脉内凝结； 2. 2. 下肢静脉回流障碍性疾病；下肢静脉回流障碍性疾病； 3. 3. 血栓大多发生在制动状态。血栓大多发生在制动状态。 （尤其发生在髋关节置换，膝关节（尤其发生在髋关节置换，膝关节 置换，髋部骨折手术等大型骨科手置换，髋部骨折手术等大型骨科手 术的术后）术的术后） 引起静脉血栓的致病因素引起静脉血栓的致病因素 1. 1. 静脉淤血；静脉淤血； 2.

3、 2. 静脉壁损伤；静脉壁损伤； 3. 3. 血液处在高凝状态。血液处在高凝状态。 静脉淤血的形成静脉淤血的形成 1. 1. 下肢体位扭曲；下肢体位扭曲； 2. 2. 使用止血带；使用止血带； 3. 3. 术后活动减少；术后活动减少； 4. 4. 术后组织水肿。术后组织水肿。 静脉壁损伤静脉壁损伤 1. 1. 骨水泥热反应；骨水泥热反应； 2. 2. 使用电刀；使用电刀； 3. 3. 使用止血带；使用止血带； 4. 4. 术中体位扭曲。术中体位扭曲。 血栓发生的部位血栓发生的部位 下腔静脉 髂静脉 股深静脉 股总和股浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉 血栓形成的后果血栓形成的后果 少 数 患者自行消融

4、或局限于发生的部位； 大多数 患者扩散至整个肢体深静脉主干不及 时诊断及处理，会出现血栓形成后遗症，影 响生活和工作质量； 少 数 并发肺栓塞，后果严重，甚至死亡。 （在围手术期对高危患者尤其要有效的做到 预防措施） 根据患者风险程度分为四类根据患者风险程度分为四类 低风险患者低风险患者 1 1、小于四十岁的较小手术（、小于四十岁的较小手术（30min30min以内）；以内）； 2 2、无其他危险因素。、无其他危险因素。 根据患者风险程度分为四类根据患者风险程度分为四类 中度风险患者中度风险患者 1 1、有危险因素的较小手术；、有危险因素的较小手术； 2 2、四十岁至六十岁之间，无危险因素的非

5、大型、四十岁至六十岁之间，无危险因素的非大型 手术；手术； 3 3、小于四十岁，无危险因素的大手术。、小于四十岁，无危险因素的大手术。 根据患者风险程度分为四类根据患者风险程度分为四类 高风险患者高风险患者 1 1、大于六十岁，有危险因素的非大手术；、大于六十岁，有危险因素的非大手术； 2 2、四十岁至六十岁之间，有危险因素（既往静、四十岁至六十岁之间，有危险因素（既往静 脉血栓病史，肿瘤，高凝状态）的大型手术。脉血栓病史，肿瘤，高凝状态）的大型手术。 根据患者风险程度分为四类根据患者风险程度分为四类 极高风险患者极高风险患者 1 1、大于六十岁，既往有静脉血栓病史的大型手、大于六十岁，既往有

6、静脉血栓病史的大型手 术；术； 2 2、髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创、髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创 伤，脊髓损伤。伤，脊髓损伤。 （骨科大型手术都为高风险手术）（骨科大型手术都为高风险手术） 静脉血栓主要临床表现静脉血栓主要临床表现 肿胀肿胀 溃疡溃疡 静脉血栓临床表现静脉血栓临床表现 浅静脉血栓证浅静脉血栓证 多为血栓性静脉炎，多见于四肢，常累及大隐静多为血栓性静脉炎，多见于四肢，常累及大隐静 脉、小隐静脉、头静脉、贵要静脉及其分支。症状为脉、小隐静脉、头静脉、贵要静脉及其分支。症状为 局部疼痛发红、发热、肿胀、体温升高。皮下组织较局部疼痛发红、发热、肿胀、体温升高。皮下

7、组织较 薄的部位可触到条索状血栓。因血栓部位炎症显著，薄的部位可触到条索状血栓。因血栓部位炎症显著， 所以常与管壁紧密附着，很少发生肺栓塞。如果静脉所以常与管壁紧密附着，很少发生肺栓塞。如果静脉 炎进一步发展，波及深静脉则可因栓子脱落造成肺栓炎进一步发展，波及深静脉则可因栓子脱落造成肺栓 塞症。塞症。 静脉血栓临床表现静脉血栓临床表现 深静脉血栓证深静脉血栓证 发病初期静脉内形成血栓，随后在血栓部位继发发病初期静脉内形成血栓，随后在血栓部位继发 炎症，所以炎症较轻。炎症，所以炎症较轻。 静脉血栓临床表现静脉血栓临床表现 小腿静脉血栓证小腿静脉血栓证 大多数患者没有症状，少数感到小腿发胀、紧迫大

8、多数患者没有症状，少数感到小腿发胀、紧迫 感。站立位、坐位及步行后症状加重，有的小腿和足感。站立位、坐位及步行后症状加重，有的小腿和足 部水肿，腓肠肌有压痛。侵袭静脉交通支时可发生血部水肿，腓肠肌有压痛。侵袭静脉交通支时可发生血 栓后综合征。如果怀疑本病，可做静脉造影明确诊断。栓后综合征。如果怀疑本病，可做静脉造影明确诊断。 静脉血栓临床表现静脉血栓临床表现 髂、股静脉血栓证髂、股静脉血栓证 症状明显，髂窝及股三角处有触痛，屈足背时大症状明显，髂窝及股三角处有触痛，屈足背时大 腿后侧及腓肠肌肌腹有牵拉性疼痛，急性发作的炎症腿后侧及腓肠肌肌腹有牵拉性疼痛，急性发作的炎症 十分严重，下肢急剧肿胀，

9、数小时肿胀达高峰自觉有十分严重，下肢急剧肿胀，数小时肿胀达高峰自觉有 压迫感。炎症明显时可发生动脉痉挛，皮肤苍白，皮压迫感。炎症明显时可发生动脉痉挛，皮肤苍白，皮 下静脉呈网状扩张，患肢压痛明显，触不到动脉搏动，下静脉呈网状扩张，患肢压痛明显，触不到动脉搏动， 称称疼痛性股白肿疼痛性股白肿。如果病变范围大，侵袭盆腔静脉髂。如果病变范围大，侵袭盆腔静脉髂 静脉及其分支，则下肢高度水肿和发绀，称静脉及其分支，则下肢高度水肿和发绀，称疼痛性股疼痛性股 青肿青肿。重症者可导致下肢静脉性坏疽甚至发生休克。重症者可导致下肢静脉性坏疽甚至发生休克。 静脉血栓临床表现静脉血栓临床表现 下腔静脉血栓证下腔静脉血

10、栓证 可原发于此或从髂股静脉血栓性静脉炎发展而来，可原发于此或从髂股静脉血栓性静脉炎发展而来， 髂股静脉血栓往往发生于左侧随后波及下腔静脉。最髂股静脉血栓往往发生于左侧随后波及下腔静脉。最 后侵及右侧髂静脉，所以其体征为双侧性后侵及右侧髂静脉，所以其体征为双侧性, ,其余与髂其余与髂 股静脉血栓形成相同。股静脉血栓形成相同。 静脉血栓临床表现静脉血栓临床表现 上肢血栓性静脉炎上肢血栓性静脉炎 较少见，常由浅静脉扩展到深静脉系统，常见于较少见，常由浅静脉扩展到深静脉系统，常见于 胸腔肿瘤及主动脉肿瘤压迫锁骨下静脉或继发于创伤胸腔肿瘤及主动脉肿瘤压迫锁骨下静脉或继发于创伤 后，其临床表现与下肢深静

11、脉血栓性静脉炎相同。后，其临床表现与下肢深静脉血栓性静脉炎相同。 静脉血栓临床表现静脉血栓临床表现 血栓后综合征血栓后综合征 下肢较大的静脉形成血栓以后，难以自然溶解和下肢较大的静脉形成血栓以后，难以自然溶解和 再疏通造成血栓肌化和静脉管腔闭塞，静脉瓣处即使再疏通造成血栓肌化和静脉管腔闭塞，静脉瓣处即使 再疏通也常发生功能不全，深静脉血栓症常常侵袭静再疏通也常发生功能不全，深静脉血栓症常常侵袭静 脉交通支，上述三种情况造成下肢毛细血管及小静脉脉交通支，上述三种情况造成下肢毛细血管及小静脉 扩张、管壁通透性改变，红细胞逸出，淋巴循环受阻，扩张、管壁通透性改变，红细胞逸出，淋巴循环受阻， 皮下组织

12、水肿、肥厚、纤维化，皮肤含铁血黄素沉着、皮下组织水肿、肥厚、纤维化，皮肤含铁血黄素沉着、 皮革样变，发生湿疹及溃疡。这种状态叫皮革样变，发生湿疹及溃疡。这种状态叫血栓后综合血栓后综合 征征，其症状是整个患肢水肿性肿胀，沉重感，甚至疼，其症状是整个患肢水肿性肿胀，沉重感，甚至疼 痛，长时间站立或久坐可使症状加重。痛，长时间站立或久坐可使症状加重。 静脉血栓检查静脉血栓检查 1 1 凝血机制检查：凝血机制检查： 测定血小板；测定血小板； 凝血因子和纤维蛋白溶解系统凝血因子和纤维蛋白溶解系统 活性。活性。 静脉血栓检查静脉血栓检查 2 2 超声多普勒超声多普勒 静脉血栓检查静脉血栓检查 3 3 静脉

13、造影特点静脉造影特点 有创检查有创检查 费用高费用高 诊断明确诊断明确 静脉血栓检查静脉血栓检查 4 4 电阻抗体积描记测定电阻抗体积描记测定 采用种容积描记仪，测定气囊带阻断股静脉采用种容积描记仪，测定气囊带阻断股静脉 回流后小腿容积增加程度，以及去除阻断后回流后小腿容积增加程度，以及去除阻断后 小腿容积减少速率，从而可判断下肢静脉通小腿容积减少速率，从而可判断下肢静脉通 畅度，以确定有无静脉血栓形成。畅度，以确定有无静脉血栓形成。 静脉血栓检查静脉血栓检查 5 5 血浆血浆D-D-二聚体测定二聚体测定 对于静脉血栓患者诊断及鉴别对于静脉血栓患者诊断及鉴别 诊断意义不大；诊断意义不大； 可用

14、于术前静脉血栓患者高危可用于术前静脉血栓患者高危 病人筛查。病人筛查。 综合以上血栓部位的触痛条，有明 显条索状，压痛，肿胀，相应的易感因 素，影像及理化检查可以明诊断。有时 急性发病的髂、股部深静脉血栓形成的 症状和体征均较突出，不难做出诊断。 其他部位有隐性静脉血栓形成则诊断较 为困难，常在继发肺栓塞之后才怀疑到 静脉血栓形成的存在。患者局部皮肤温 度升高，大腿内侧沿静脉走行方向的压 痛，血压计袖带缚于大腿，加压至60 150mmHg时出现患肢疼痛有助于诊断。 静脉血栓治疗及预防静脉血栓治疗及预防 物理疗法：物理疗法： 热敷热敷、超声波超声波和和紫外线紫外线等方法，等方法， 对于发生在下肢

15、的可以用足底静脉对于发生在下肢的可以用足底静脉 泵，间歇充气加压装置，梯度压力泵，间歇充气加压装置，梯度压力 弹力袜弹力袜。 静脉血栓治疗及预防静脉血栓治疗及预防 药物疗法：药物疗法： 1 1、普通肝素、普通肝素 2 2、低分子肝素、低分子肝素 3 3、XaXa因子抑制剂因子抑制剂 间接间接XaXa因子抑制剂因子抑制剂 直接直接XaXa因子抑制剂因子抑制剂 4 4、维生素维生素K K拮抗剂拮抗剂 5 5、葡聚糖、葡聚糖 6 6、抗血小板抑制剂、抗血小板抑制剂 静脉血栓治疗及预防静脉血栓治疗及预防 药物疗法：药物疗法： 1 1、普通肝素：、普通肝素： 要严格监测血小板计数，要严格监测血小板计数，

16、 以防肝素诱导血小板减少症引起的以防肝素诱导血小板减少症引起的 出血。同时长期运用会引起骨质疏出血。同时长期运用会引起骨质疏 松。代表药：肝素钠注射液。松。代表药：肝素钠注射液。 静脉血栓治疗及预防静脉血栓治疗及预防 药物疗法：药物疗法： 2 2、低分子肝素：、低分子肝素： 较常用，严重出血并发较常用，严重出血并发 症少，一般无需进行血液学监测。症少，一般无需进行血液学监测。 重点讲述的药物，应用较广泛。代重点讲述的药物，应用较广泛。代 表药：低分子肝素钙注射液。表药：低分子肝素钙注射液。 静脉血栓治疗及预防静脉血栓治疗及预防 药物疗法：药物疗法： 3 3、XaXa因子抑制剂：因子抑制剂： 可

17、以分为直接可以分为直接XaXa因子抑因子抑 制剂如制剂如磺达肝癸钠磺达肝癸钠和间接和间接XaXa因子抑因子抑 制剂如制剂如利伐沙班利伐沙班。 静脉血栓治疗及预防静脉血栓治疗及预防 药物疗法：药物疗法： 4 4、维生素、维生素K K拮抗剂（华法林）：拮抗剂（华法林）： 该药物价格低廉，可以该药物价格低廉，可以 用于下肢深静脉血栓的长期预防。用于下肢深静脉血栓的长期预防。 用时需要密切观察凝血功能，容易用时需要密切观察凝血功能，容易 有出血并发症。有出血并发症。 静脉血栓治疗及预防静脉血栓治疗及预防 药物疗法：药物疗法： 5 5、葡聚糖：、葡聚糖： 有效预防药，可减少静脉有效预防药，可减少静脉 血

18、栓形成和致命性肺血栓栓塞证的血栓形成和致命性肺血栓栓塞证的 发生率，老年人慎用，可引起血容发生率，老年人慎用，可引起血容 量增多。量增多。 静脉血栓治疗及预防静脉血栓治疗及预防 药物疗法：药物疗法： 6 6、抗血小板抑制剂、抗血小板抑制剂 阿司匹林作为抗血小板阿司匹林作为抗血小板 抑制剂，虽然具有防肺血栓栓塞证抑制剂，虽然具有防肺血栓栓塞证 的效果，但对高危病人的预防效果的效果，但对高危病人的预防效果 并不理想。并不理想。 静脉血栓治疗及预防静脉血栓治疗及预防 据相关报道，静脉血栓在手术据相关报道，静脉血栓在手术 中及手术后中及手术后2424小时内发生率最高，小时内发生率最高， 有有45%45

19、%以上静脉血栓发生在此时间。以上静脉血栓发生在此时间。 预防时间预防时间7-107-10天，可延迟到天，可延迟到 30-3530-35天；天； 在此期间不推荐联合用药。在此期间不推荐联合用药。 静脉血栓治疗及预防静脉血栓治疗及预防 手术疗法：手术疗法： 1 1、手术取栓；、手术取栓； 2 2、导管溶栓；、导管溶栓； 3 3、下腔静脉滤过器。、下腔静脉滤过器。 静脉血栓治疗及预防静脉血栓治疗及预防 1.1.对于长期卧床的病人，术前鼓励下肢锻炼；对于长期卧床的病人，术前鼓励下肢锻炼； 2.2.对于血管疾病患者术前常规检查下肢血管彩超；对于血管疾病患者术前常规检查下肢血管彩超； 3.3.临近四肢及盆

20、腔静脉周围的操作应轻巧，避免内临近四肢及盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内 膜损伤；膜损伤； 4.4.抬高患肢，术后充分引流，减少局部压迫；抬高患肢，术后充分引流，减少局部压迫； 5.5.避免术后小腿下垫枕影响小腿深静脉回流；避免术后小腿下垫枕影响小腿深静脉回流； 6.6.鼓励术后早期踝关节屈伸活动、下肢肌肉等长收鼓励术后早期踝关节屈伸活动、下肢肌肉等长收 缩，深呼吸，咳嗽动作；缩，深呼吸，咳嗽动作； 7.7.尽早下床活动，必要时穿医用弹力袜；尽早下床活动，必要时穿医用弹力袜； 8.8.对年老或心脏病患者术后更应重视，术后复查下对年老或心脏病患者术后更应重视，术后复查下 肢血管彩超，发现问题及时处理。肢血管彩超，发现问题及时处理。 静脉血栓治疗及预防静脉血栓治疗及预防 医用弹力袜特点：医用弹力袜特点： 1.1.从踝部到腹股沟出压力逐级从踝部到腹股沟出压力逐级 递减可明显减少静脉瓣后瘀滞的血递减可明显减少静脉瓣后瘀滞的血 液；液； 2.2.安全、简洁、无创；安全、简洁、无创； 3.3.可以其他方法联合应用；可以其他方法联合应用； 4.4.可用于有抗凝治疗禁忌症的可用于有抗凝治疗禁忌症的 患者。患者。 血栓发生的部位血栓发生的部位 下腔静脉 髂静脉 股深静脉