问诊病历书写诊断步骤

1、 问诊是医师通过对患者或问诊是医师通过对患者或 有关人员的系统询问而获得病史有关人员的系统询问而获得病史 资料的过程，是病史采集的主要资料的过程，是病史采集的主要 手段。手段。 第第 一一 章章 问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧 1 1、从礼节性交谈开始；、从礼节性交谈开始； 2 2、问诊一般由主诉开始，逐问诊一般由主诉开始，逐 步深入步深入, ,进行有目的、有层次、进行有目的、有层次、 有顺序的询问；有顺序的询问； 您哪儿不舒服？您哪儿不舒服？ 您为什么来看病？您为什么来看病？ 例如：例如： 腹痛腹痛 发热发热 咳嗽咳嗽 例如：例如： 全身浮肿全身浮肿 皮肤黄染皮肤黄染 颈部摸到肿块颈部摸到

2、肿块 以腹痛为例：以腹痛为例： 腹痛多长时间？腹痛多长时间？ 是什么性质的腹痛？是什么性质的腹痛？ 腹痛位于哪个部位？腹痛位于哪个部位？ 是阵发性还是持续性腹痛？是阵发性还是持续性腹痛？ 腹痛时还有没有其他地方不舒服？腹痛时还有没有其他地方不舒服？ 以咳嗽为例：以咳嗽为例： 咳嗽多长时间？咳嗽多长时间？ 有无咳痰？有无咳痰？ 是什么性质的痰？是什么性质的痰？ 痰是什么颜色？痰是什么颜色？ 咳嗽时有没有其他不适？咳嗽时有没有其他不适？ 3 3、避免暗示性提问和逼问；、避免暗示性提问和逼问； 暗示性提问是一种能为患暗示性提问是一种能为患 者提供带倾向性的特定答案的者提供带倾向性的特定答案的 提问方

3、式。提问方式。 您大便发黑吗？您大便发黑吗？ 您上腹痛时放射到右肩吗？您上腹痛时放射到右肩吗？ 您头痛时伴有恶心呕吐您头痛时伴有恶心呕吐? ? 您大便是什么颜色的？您大便是什么颜色的？ 您上腹痛时还有其他地方痛吗？您上腹痛时还有其他地方痛吗？ 您除了头痛还有无其他不适？您除了头痛还有无其他不适？ 4 4、避免重复提问；、避免重复提问； 5 5、避免使用有特定意义的医、避免使用有特定意义的医 学术语；学术语； 6 6、注意及时核实患者陈述中、注意及时核实患者陈述中 不确切或有疑问的情况。不确切或有疑问的情况。 第第 二二 章章 问问 诊诊 的的 内内 容容 一般项目一般项目 主诉主诉 现病史现病

4、史 既往史既往史 系统回顾系统回顾 个人史个人史 婚姻史婚姻史 月经史及生育史月经史及生育史 家族史家族史 （一）一般项目：（一）一般项目： 包括姓名、性别、年龄、民族、包括姓名、性别、年龄、民族、 婚姻、地址、职业、入院日期、记婚姻、地址、职业、入院日期、记 录日期、病史陈述者及其可靠程度录日期、病史陈述者及其可靠程度 等。等。 （二）主诉（二）主诉(chief complains) ： 即患者最主要的痛苦或最明即患者最主要的痛苦或最明 显的症状或体征。应使用一、两句显的症状或体征。应使用一、两句 话加以概括，同时注明主诉自发病话加以概括，同时注明主诉自发病 到就诊的时间。到就诊的时间。 咽

5、痛、高热咽痛、高热2 2天天 活动后心悸气短活动后心悸气短2 2年，下肢水肿年，下肢水肿2 2周周 多饮、多尿、多食伴消瘦多饮、多尿、多食伴消瘦1 1年年 确诊急性白血病半年，入院行化疗确诊急性白血病半年，入院行化疗 发现胆囊结石发现胆囊结石1 1年，入院行手术治疗年，入院行手术治疗 举例举例 （三）现病史（三）现病史（病史的主体）（病史的主体） 2. 2. 主要症状特点主要症状特点 包括主要症状出现的部位、性包括主要症状出现的部位、性 质、持续时间和程度，缓解或加剧质、持续时间和程度，缓解或加剧 的因素。的因素。 1. 1. 起病情况及患病的时间起病情况及患病的时间 以腹痛为例：以腹痛为例：

6、 中上腹痛多为胃、十二指肠或胰中上腹痛多为胃、十二指肠或胰 腺疾病；腺疾病； 右下腹痛为阑尾炎或附件疾病；右下腹痛为阑尾炎或附件疾病； 右上腹痛为胆囊炎；右上腹痛为胆囊炎； 全腹痛可能为急性腹膜炎等。全腹痛可能为急性腹膜炎等。 中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多 为胃、十二指肠溃疡穿孔；为胃、十二指肠溃疡穿孔； 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧多中上腹持续性剧痛或阵发性加剧多 为急性胃炎或胰腺炎；为急性胃炎或胰腺炎； 胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞 痛。痛。 如外伤、中毒、感染等病因，如外伤、中毒、感染等病因， 以及气候变化、环境变化、情绪波

7、以及气候变化、环境变化、情绪波 动、起居饮食失调等。动、起居饮食失调等。 4. 4. 病情的发展和演变病情的发展和演变 包括患病过程中主要症状的变化包括患病过程中主要症状的变化 或新症状的出现。或新症状的出现。 3. 3. 病因与诱因病因与诱因 5. 5. 伴随症状伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现在主要症状的基础上又同时出现 一系列的其他症状，这通常是鉴别诊一系列的其他症状，这通常是鉴别诊 断的依据。断的依据。 咯血咯血 出血前伴有喉部痒感、胸闷、咳嗽。出血前伴有喉部痒感、胸闷、咳嗽。 出血后除非咽下才有黑便。出血后除非咽下才有黑便。 呕血呕血 出血前有上腹不适、恶心、呕吐等。出血前有上

8、腹不适、恶心、呕吐等。 出血后常有黑便。出血后常有黑便。 7. 7. 病程中的一般情况病程中的一般情况 包括精神、体力、睡眠、饮包括精神、体力、睡眠、饮 食与大小便的情况。食与大小便的情况。 6. 6. 诊治经过诊治经过 包括既往诊断情况、检查结果、包括既往诊断情况、检查结果、 治疗经过等。治疗经过等。 1.1.起病情况及患病的时间起病情况及患病的时间 2. 2. 主要症状特点主要症状特点 3. 3. 病因与诱因病因与诱因 4. 4. 病情的发展和演变病情的发展和演变 5. 5. 伴随症状伴随症状 6. 6. 诊治经过诊治经过 7. 7. 病程中的一般情况病程中的一般情况 主诉主诉 寒战、发热

9、、右胸痛三天寒战、发热、右胸痛三天 现病史现病史 患者四天前因淋雨受凉后全身不适，患者四天前因淋雨受凉后全身不适， 出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时 后觉发热、头痛，测体温后觉发热、头痛，测体温3939度，伴有咳嗽和右度，伴有咳嗽和右 上胸痛，咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后上胸痛，咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后 出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再次出出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再次出 现寒战、高热，体温最高达现寒战、高热，体温最高达39.539.5，咳嗽、胸同，咳嗽、胸同 痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，今来我院就诊。痛加剧，并咳出少量铁

10、锈色痰，今来我院就诊。 病后食欲下降，尿量减少，色黄，大便干结，病后食欲下降，尿量减少，色黄，大便干结， 睡眠差。睡眠差。 （四）（四） 既往史：既往史： 包括既往健康状况和过去曾患包括既往健康状况和过去曾患 过的疾病、外伤史、手术史、预防过的疾病、外伤史、手术史、预防 接种史、过敏史等。接种史、过敏史等。 （五）（五） 系统回顾系统回顾 包括头颅五官、呼吸系统、包括头颅五官、呼吸系统、 心血管系统、消化系统、泌尿生心血管系统、消化系统、泌尿生 殖系统、内分泌系统、造血系统、殖系统、内分泌系统、造血系统、 肌肉与骨关节系统、神经系统及肌肉与骨关节系统、神经系统及 精神状态等。精神状态等。 （六

11、）（六） 个人史个人史 包括社会经历、职业及工作包括社会经历、职业及工作 条件、习惯及嗜好、冶游史等。条件、习惯及嗜好、冶游史等。 （七）（七） 婚姻史婚姻史 （八）（八） 月经史及生育月经史及生育 史史 初潮年龄 行经期 月经周期 末次月经或 绝经时间 （九）（九） 家族史家族史 第第 三三 章章 特殊情况的问诊技巧特殊情况的问诊技巧 （一）缄默与忧伤（一）缄默与忧伤 （二）焦虑与抑郁（二）焦虑与抑郁 （三）多话与唠叨（三）多话与唠叨 （四）愤怒与敌意（四）愤怒与敌意 （五）多种症状并存（五）多种症状并存 （六）文化程度低下或语言障碍（六）文化程度低下或语言障碍 （七）重危、晚期患者（七）重

12、危、晚期患者 （八）残疾患者（八）残疾患者 （九）老年人（九）老年人 （十）儿童（十）儿童 （十一）精神疾病患者（十一）精神疾病患者 病病 历历 书书 写写 病历是临床医疗工作过程的全面 记录，反映病人发病、病情演变、 转归和诊疗情况。由问诊、体格检 查、实验室检查和其他检查所获得 的资料综合而成。 病历书写的基本要求病历书写的基本要求 1. 内容要真实。内容要真实。 2. 格式要规范。格式要规范。 3. 描述要精练，用词要恰当。描述要精练，用词要恰当。 4. 书写要全面，病历各项都应填全，书写要全面，病历各项都应填全， 不可遗漏。不可遗漏。 病病 历历 的的 种种 类类 1.1.住院期间病例

13、，包括完整病历、入住院期间病例，包括完整病历、入 院记录、病程记录、会诊记录、转院记录、病程记录、会诊记录、转 科记录、出院记录、死亡记录、手科记录、出院记录、死亡记录、手 术记录等。术记录等。 2.2.门诊病历，包括初诊、复诊和急诊门诊病历，包括初诊、复诊和急诊 记录等记录等。 。 一般项目一般项目 主诉主诉 现病史现病史 既往史既往史 （一）住院病历包括：（一）住院病历包括： 系统回顾系统回顾 个人史个人史 婚姻史婚姻史 月经及生育史月经及生育史 家族史家族史 体格检查体格检查 实验室及特殊检查实验室及特殊检查 摘要摘要 （二）入院记录（二）入院记录 是完整住院病历的简要形式， 是完整住院

14、病历的简要形式， 其主诉与住院病历相同，其他病其主诉与住院病历相同，其他病 史和体格检查可简明扼要，免去史和体格检查可简明扼要，免去 摘要。摘要。 （三）病程记录（三）病程记录 是病人在整个住院期间病是病人在整个住院期间病 情发展变化和诊治过程的全面情发展变化和诊治过程的全面 记录。记录。 病程记录的主要内容：病程记录的主要内容： 1 1、患者的自觉症状及其一般情况；、患者的自觉症状及其一般情况； 2 2、病情变化、症状体征改变、新出现、病情变化、症状体征改变、新出现 的症状、各项实验室及特殊检查结果，的症状、各项实验室及特殊检查结果， 以及对这些结果的分析；以及对这些结果的分析； 3 3、各

15、种诊疗操作记录；、各种诊疗操作记录； 4 4、对临床诊断的补充或修正，及、对临床诊断的补充或修正，及 其理由；其理由； 5 5、上级医师查房意见；、上级医师查房意见； 6 6、治疗情况，包括治疗方案、治、治疗情况，包括治疗方案、治 疗反应、更改治疗方案的理由；疗反应、更改治疗方案的理由； 7 7、会诊意见。、会诊意见。 门诊病历的书写要求门诊病历的书写要求 1 1、简明扼要，重点突出；、简明扼要，重点突出； 2 2、一时难以确诊者，可暂作症、一时难以确诊者，可暂作症 状代诊；状代诊； 3 3、应记录就诊的准确时间。、应记录就诊的准确时间。 诊断疾病的步骤和诊断疾病的步骤和 临床思维方法临床思维

16、方法 诊断是临床医生的基本实践诊断是临床医生的基本实践 活动，是把调查的材料经过分析活动，是把调查的材料经过分析 综合、推理判断，得出符合逻辑综合、推理判断，得出符合逻辑 的结论。诊断的过程就是认识疾的结论。诊断的过程就是认识疾 病客观规律的过程。病客观规律的过程。 第第 一一 章章 诊诊 断断 疾疾 病病 的的 步步 骤骤 1 1、搜集资料、搜集资料 （1 1）病史）病史 （2 2）体格检查）体格检查 （3 3）实验室及其他辅助检查）实验室及其他辅助检查 2 2、分析综合资料、分析综合资料 （1 1）仔细判断搜集资料的价值；）仔细判断搜集资料的价值； （2 2）将可靠的阳性发现按其重要性的）

17、将可靠的阳性发现按其重要性的 顺序罗列；顺序罗列； （3 3）选择一个或可能是）选择一个或可能是2323个主要的个主要的 临床表现；临床表现； （4 4）将具有这些临床表现的疾病一一）将具有这些临床表现的疾病一一 权衡，进行排列；权衡，进行排列； （5 5）选择一个最能解释全部临床表现）选择一个最能解释全部临床表现 的疾病，形的疾病，形 成诊断假设，如暂时成诊断假设，如暂时 不能，保留几种疾病予以进一步不能，保留几种疾病予以进一步 考虑。考虑。 3 3、验证或修正诊断、验证或修正诊断 （1 1）对全部资料进行核实；对全部资料进行核实； （2 2）合理部署必要的化验与辅助检查；）合理部署必要的化

18、验与辅助检查； （3 3）观察疾病过程。）观察疾病过程。 第第 二二 章章 临临 床床 思思 维维 方方 法法 临床思维方法是指对疾病现象临床思维方法是指对疾病现象 进行调查研究、分析综合、判断推进行调查研究、分析综合、判断推 理等过程中的一系列思维活动，由理等过程中的一系列思维活动，由 此认识疾病、判断鉴别，做出决策此认识疾病、判断鉴别，做出决策 的一种逻辑方法。的一种逻辑方法。 临床思维的两大要素：临床思维的两大要素： 1 1、临床实践、临床实践 2 2、科学思维、科学思维 这是将疾病的一般规这是将疾病的一般规 律运用于判断特定的个体所患疾病的思律运用于判断特定的个体所患疾病的思 维过程，

19、是对实践材料整理加工、分析维过程，是对实践材料整理加工、分析 综合的过程，是对具体的临床问题的综综合的过程，是对具体的临床问题的综 合比较、判断推理的过程。合比较、判断推理的过程。 临床诊断思维的基本原则临床诊断思维的基本原则 1 1、实事求是的原则；、实事求是的原则； 2 2、“一元论一元论”原则；原则； 3 3、用发病率和疾病谱观点选择、用发病率和疾病谱观点选择 诊断的原则；诊断的原则； 4 4、首先考虑器质性疾病的诊断，、首先考虑器质性疾病的诊断， 然后考虑功能性疾病；然后考虑功能性疾病； 5 5、首先考虑可治的疾病，以便早、首先考虑可治的疾病，以便早 期及时地予以处理了；期及时地予以处

20、理了； 6 6、简化思维程序的原则。、简化思维程序的原则。 临床思维的误区临床思维的误区 常见误诊、漏诊的原因常见误诊、漏诊的原因 1 1、病史资料不完整，不确切；、病史资料不完整，不确切； 2 2、观察不细致或检查结果误差；、观察不细致或检查结果误差； 3 3、先入为主，主观臆断；、先入为主，主观臆断； 4 4、医学知识不足，缺乏临床经验。、医学知识不足，缺乏临床经验。 第第 三三 章章 临临 床床 诊诊 断断 的的 种种 类、类、 内内 容、格容、格 式式 综合的临床诊断包括：综合的临床诊断包括： 1 1、病因诊断、病因诊断 2 2、病理解剖诊断、病理解剖诊断 3 3、病理生理诊断、病理生

21、理诊断 4 4、疾病的分型与分期、疾病的分型与分期 5 5、并发症的诊断、并发症的诊断 6 6、伴发疾病的诊断、伴发疾病的诊断 举例：举例： 慢性支气管炎慢性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 室性早搏室性早搏 肺心功能失代偿期肺心功能失代偿期 肺性脑病肺性脑病 龋齿龋齿 第第 一一 章章 问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧 以咳嗽为例：以咳嗽为例： 咳嗽多长时间？咳嗽多长时间？ 有无咳痰？有无咳痰？ 是什么性质的痰？是什么性质的痰？ 痰是什么颜色？痰是什么颜色？ 咳嗽时有没有其他不适？咳嗽时有没有其他不适？ 中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多 为胃、十二指肠溃疡穿孔；为胃、十二指肠溃疡穿孔； 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧多中上腹持续性剧痛或阵发性加剧多 为急性胃炎或胰腺炎；为急性胃炎或胰腺炎； 胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞 痛。痛。 主诉主诉 寒战、发热、右胸痛三天寒战、发热、右胸痛三天 现病史现病史 患者四天前因淋雨受凉后全身不适，患者四天前因淋雨受凉后全身不适