社区高血压管理课件

1、社区高血压管理1 2社区高血压管理 3社区高血压管理 4社区高血压管理 芬兰的芬兰的“北卡曙光北卡曙光” n北欧美丽的千湖之国芬兰，经济繁荣，国民生活富足，但原来冠 心病年死亡率却达 800/10 万，居世界之冠。 n严峻的形势促使政府下了决心，请世界卫生组织的专家到发病 率最高的北卡地区指导冠心病社区防治。 n10 年后的试点结果： n男性烟民从50下降到33；吃黄油的人从90下降到20左 右；北加里里男、女冠心病死亡率分别下降了24、51。 n全国范围内死于冠心病下降了44，从500/10万降低280/10万： 其中 35-64岁的男性，冠心病死亡率下降了49，即从70年代 的720/10

2、万，下降到90年代的360/10万。 n这一出人意料的结果，被称为照亮了心血管病预防之路的“北加 里里曙光”，为许多国家仿效。 5社区高血压管理 6社区高血压管理 7社区高血压管理 8社区高血压管理 9社区高血压管理 10社区高血压管理 11社区高血压管理 12社区高血压管理 13社区高血压管理 14社区高血压管理 高血压社区规范化管理高血压社区规范化管理 的主要内容的主要内容 n规范化健康教育 n规范化检出、评估，危险分层 n规范化分级管理（随访，检查） n规范化治疗：非药物疗法 药物治疗，坚持长期平稳降压 n规范化测量血压 n规范化考核，评价效果 15社区高血压管理 16社区高血压管理 1

3、7社区高血压管理 18社区高血压管理 19社区高血压管理 首钢地区控制高血压首钢地区控制高血压 心脑血管病标化发病率心脑血管病标化发病率(1/10万）万） (年年) 20社区高血压管理 卫生部心血管病防治研究中心的社区高血压控制卫生部心血管病防治研究中心的社区高血压控制 n入选标准：依据2005年中国高血压防治指南诊断标准明确 诊断为高血压的患者; 且年龄在1879岁之间； n方法： n制定指导手册； n培训社区医生； n规范化高血压管理要求：建立登记制度； 建立高血压检 出制度；制定治疗原则；随访制度: 根据患者的危险分层 进行分级随访管理；建立双向转诊制度；坚持健康教育； 建议进行信息化管

4、理。 中华高血压杂志 2009年10月第17卷第10期 21社区高血压管理 结论：在社区高血压患者中进行规范化管理可以显结论：在社区高血压患者中进行规范化管理可以显 著改善高血压控制效果著改善高血压控制效果 n结果： n到2008年底, 资料齐全且规范化管理满1年的患者共29411例； n分层低危、中危、高危（很高危）者分别为 8.9%、50.8%、 40.3%； n规范化管理后，患者的吸烟率、饮酒率的干预效果分别为-7.1% 和-7.3%(P0.05)，收缩压、舒张压分别为-14.8和-8.3mmHg (P0.05); n1年后高血压控制率上升至74.7 %，干预效果为53.1% (P0.0

5、5) ，各亚组患者的控制率均有显著升高； n不同危险分层患者的血压控制率随管理时间延长而逐步升高； n多因素Logistic回归分析显示年龄大、男性、基线血压水平较 高是高血压控制的不利因素。 中华流行病学杂志, 2010, 31(1):1-4. 22社区高血压管理 23社区高血压管理上海社区高血压信息化管理_朱鼎良 24社区高血压管理 居民健康卡居民健康卡 医务人员绩效卡医务人员绩效卡 EHR(EHR(居民电居民电 子健康档案子健康档案) ) 闵行区域卫生信息化网络闵行区域卫生信息化网络 25社区高血压管理 慢性病模块慢性病模块 26社区高血压管理 选择选择“是是”建卡后，自动弹出该建卡页面

6、建卡后，自动弹出该建卡页面 27社区高血压管理 27 28社区高血压管理 2828 PACS-远程调阅远程调阅 心电图心电图 检验报告检验报告 药品溯源药品溯源 门诊病历门诊病历 主页面主页面 心电图心电图 患者患者EHR(EHR(电子健康档案电子健康档案) ) 所有数据自动上传所有数据自动上传 29社区高血压管理 29 30社区高血压管理 31社区高血压管理 闵行高血压管理成效闵行高血压管理成效 闵行区管理高血压病人数（人）规范管理率为规范管理率为 98%98% 32社区高血压管理朱鼎良.中华高血压杂志2012年1月第20卷第1期 33社区高血压管理 杭州社区高血压控制杭州社区高血压控制:

7、: 阶段目标阶段目标管理的效果管理的效果 n杭州市两个社区35岁以上常驻居民中的高血压患者（A为 疾病管理社区，B为一般管理社区）； n管理人员设置：建立疾病管理团队（由专业防治机构专家 、社区责任医师、疾病管理责任师（疾病管理责任师（Care Manager,CMCare Manager,CM） 、公共卫生助理员及患者组成）, 明确岗位责任; n管理方法：（1）A社区首先对CM进行招募和综合培训； （2）制定高血压社区疾病管理计划、血压控 制总目标及阶段性的工作目标； （3）CM对每一位入选患者进行详细调查和评 估, 并按指南的要求制定个体化的综合干预计划； （4）采用微量调整、循序渐进的方

8、式分阶段 性目标进行实施, 并要求达到每阶段目标。 唐新华.中华高血压杂志2011年3月第19卷第3期 34社区高血压管理 阶段目标阶段目标 唐新华.中华高血压杂志2011年3月第19卷第3期 35社区高血压管理唐新华.中华高血压杂志2011年3月第19卷第3期 36社区高血压管理唐新华.中华高血压杂志2011年3月第19卷第3期 37社区高血压管理 38社区高血压管理 中华高血压杂志2011年5月第19卷第5期 39社区高血压管理 中华高血压杂志2011年5月第19卷第5期 40社区高血压管理 41社区高血压管理 中国心血管健康多中心合作研究中国心血管健康多中心合作研究 42社区高血压管理

9、* BP 160/95 及服药中 陶寿淇等，Chin M. J. 43社区高血压管理 44社区高血压管理 培训率 知识得分及格率 45社区高血压管理 双氢克脲噻双氢克脲噻 无效加尼群地平无效加尼群地平 无效尼群地平加倍无效尼群地平加倍 无效加卡托普利无效加卡托普利 以上药物平均每片以上药物平均每片1.5-2.01.5-2.0分，分， 平均每人每天花费小于平均每人每天花费小于8 8分钱！分钱！ 农村高血压防治模式的基础是选择廉价药物农村高血压防治模式的基础是选择廉价药物 基础基础-低成本策略低成本策略 管理管理-联合政府、社区卫生服务中心，主动管理、教育联合政府、社区卫生服务中心，主动管理、教育

10、+ +给药、随访给药、随访 46社区高血压管理 药物干预组平均血压下药物干预组平均血压下 降降16.1/9.416.1/9.4mmHgmmHg 健康教育组平均血压下健康教育组平均血压下 降降6.7/3.56.7/3.5mmHgmmHg 低成本降压方案疗效低成本降压方案疗效 中华心血管病杂志，2010，38:135-138. 药物干预组控制率为药物干预组控制率为33.1%33.1% （美国（美国20022002年：年：34%34%） 总受益率高达总受益率高达86.0%86.0% 药物干预组不同时间段的平均血压水平药物干预组不同时间段的平均血压水平 不同模式下的血压控制率不同模式下的血压控制率 16.116.1mmHgmmHg 9.49.4mmHgmmHg 47社区高血压管理 48社区高血压管理 49社区高血压管理 50社区高血压管理 51社区高血压管理 52社区高血压管理 53社区高血压管理 慢性病防治工作规划（慢性病防治工作规划（2012-20152012-2015年