脊髓损伤康复

1、脊髓损伤康复脊髓损伤康复 提纲提纲 l 一、评价和检查：一、评价和检查： 1、ASIA2006（更新部分）； 2、尿流动力学； l 二、治疗：二、治疗： 1 1、临床治疗技术：、临床治疗技术： （1）神经源性膀胱：骶神经调节（磁刺激）； （2）压疮：VAC； （3）运动：肌肉功能重建； （4）痉挛：Botox A； 2 2、康复治疗技术：、康复治疗技术： （1）步行矫形器： WO，RGO, ARGO, Parapodium（步行支架）； （2）智能肢体训练器：Motomed，站立踏步器； （3）站立式、上下台阶轮椅； （4）不完全性SCI患者FES辅助步行； （5）康复机器人（人体外骨骼）：H

2、AL-5，充气型，Lokomat，Armeo，Handy 1。 l 三、三、Impossible is impossible 一、评价和检查一、评价和检查 l（1）上下肢运动评分）上下肢运动评分(上肢总分上肢总分 50 分分,下肢总分下肢总分 50 分分)分开计算。分开计算。 l（2）增加了）增加了 5*级。级。 l（3）残损分级）残损分级: C级最后特别加括号说明小于 3 级的肌力是指(0 - 2级) 。 明确 B 级与 C级的区别。 D级中,将 at least half (至少一半至少一半) 用着重号强调。 l（4）ASIA残损分级步骤。残损分级步骤。 1、ASIA2006（更新部分）（

3、更新部分） （1）上下肢运动评分分开计算）上下肢运动评分分开计算 （2）MMT肌力分级 l 0 完全瘫痪 l 1 可触及或可见肌肉收缩 l 2 在无重力下全关节范围的主动活动 l 3 对抗重力下全关节范围的主动活动 l 4 在中度阻力下进行全关节范围的主动活动 l 5 (正常肌力)对抗完全阻力下全关节范围的主 动活动 l 5 * (正常肌力)在无抑制因素存在的情况下在无抑制因素存在的情况下 ,对 抗充分阻力下全关节范围的主动活动 （3）ASIA残损分级残损分级(修改自修改自 Frankel 分级分级) l A 完全性损伤:在骶段 S4 - S5 无任何感觉或运 动功能保留。 l B 不完全性损

4、伤:在神经平面以下包括骶段 S4- S5 存在感觉功能 ,但无运动功能。 l C 不完全性损伤:在神经平面以下存在运动功能 , 且平面以下一半以上的关键肌肌力小于 3 级(0-2 级) l D 不完全性损伤:在神经平面以下存在运动功能 , 且平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于 3 级。 l E 正常:感觉和运动功能正常。 注：当一个患者被评为 C 或 D 级时 , 具备两者之一： 肛 门括约肌有自主收缩 , 运动平面以下有 3 个节段以上有 运动功能保留。 损伤是否为完全性？损伤是否为完全性？ 如果是，AISA。记录为ZPP。 如果否 运动损伤是否为不完全性？运动损伤是否为不完全性？如果否

5、，则AISB （有肛门自主收缩或者检查侧运动水平下，运动功能 多于3个平面，则为是） 如果是 是否（单个）神经平面以下至少一半以上关键肌肌力是否（单个）神经平面以下至少一半以上关键肌肌力 在在3级或级或3级以上？级以上？ 如果否 如果是 则AISC 则AISD 如果所有阶段感觉和运动均正常，则AIS=E。 注：病历记录为脊髓损伤的患者后来功能恢复正常，在随访过程中使用AISE。 如果初始检查没有发现神经功能缺损，则患者神经功能是完整的；则AISA残损分 级不适用 （4）ASIA残损分级步骤残损分级步骤 尿动力学技术尿动力学技术 1 技术的复杂性技 术 简单型 临床常 用检查 评 估 排尿日记

6、尿垫试验 尿常规，肾功能 泌尿系 B 超 常用尿 动力学 检 查 尿流率尿流率测定 超声膀胱残余尿量残余尿量测定 膀胱充盈期容积压力测定容积压力测定、压力压力 流率测定流率测定及同步盆底肌电图测定同步盆底肌电图测定 尿道压力测定尿道压力测定 尿动力学技术尿动力学技术 2 技术的复杂性技 术 复杂型 静脉肾盂造影肾盂造影 膀胱镜膀胱镜及取活检做病理学检查 上尿路尿 流动力学 非侵入性检查：肾图肾图 侵入性检查：测肾盂或输尿管压力肾盂或输尿管压力 选用尿动 力学检查 尿道压力尿道压力测定：静态、动态 影像尿动力学测定：影像膀胱测压影像膀胱测压 盆底神经电生理学检查盆底神经电生理学检查：鞍区括约肌

7、EMG, 骶潜反射，阴部神经SEP等 动态尿动力学动态尿动力学监测 儿童尿动力学儿童尿动力学检查 1、临床治疗技术 二、治疗二、治疗 （1）神经源性膀胱：）神经源性膀胱： 骶神经电调节（磁刺激）骶神经电调节（磁刺激） l 电调节是指通过电流刺激神经纤维， 借助神经元之间的突触连接，干预 原有的神经反射，从而达到调节膀 胱括约肌和盆底诸多结构功能的作 用。 l 它需要有完整的反射弧完整的反射弧，如外 周神经损伤等则无明显疗效。 l 电调节部位：膀胱内电调节、骶神 经根、阴部神经、下肢胫神经。 发展历史发展历史 l 1963年，Caldwell首次运用植入电极对盆底进行 电刺激治疗压力性尿失禁；

8、l 1981年，加州大学泌尿外科应用骶神经电极植入 治疗脊髓损伤后尿潴留获得一定经验； l 80年代末，Schmidt和Tanagho等发现，骶神经刺 激能够抑制不合适的神经反射，为神经调节及骶 神经电刺激（SNS）技术的成熟奠定了基础； l 最近SNS治疗急迫性尿失禁、尿急尿频综合治疗急迫性尿失禁、尿急尿频综合 症和慢性尿潴留通过了美国症和慢性尿潴留通过了美国FDA的批准。的批准。 骶神经磁刺激骶神经磁刺激 l 骶神经磁刺激是一种新型非创伤性的刺激神经系统的 方法。磁刺激是利用时变电流流入线圈，产生时变磁场， 从而在组织内感应出电流，使某些可兴奋组织产生兴奋的 无创性诊断和治疗技术。 l Y

9、amanishi等对磁刺激和电刺激抑制逼尿肌过度活跃逼尿肌过度活跃 的治疗效果进行比较，发现所有患者初尿意和最大充盈时 膀胱容量均增加，但磁刺激组最大充盈膀胱容量增加的程 度大于电刺激组，其中3例患者逼尿肌过度活跃消失，电 刺激组没有，进而推测在抑制逼尿肌过度活跃方面，磁磁 刺激可能比电刺激治疗更有效刺激可能比电刺激治疗更有效。 （2）压疮治疗：）压疮治疗：VSDVAC l 负压伤口治疗是近十几年兴起的一种加快患者伤口愈合的新型方法。 l （1）负压封闭引流技术（Vacuum Sealing Drainage，VSD）于 1993 年由德国外科医师 Wim Fleischmann 博士最先提出

10、并应用于创面 感染的预防与治疗。 l （2）1997 年出现了由美国外科医师Argenta倡导的真空辅助闭合 （Vacuum Assisted Closure，VAC）技术。 l （3）1994年由佛山市中医院裘华德裘华德等人在国内率先引进这一新技 术,并广泛应用于普通外科和骨科病人, 取得良好疗效。 l 如今，VAC 技术已是一项相当成熟的技术，常规的应用于部分急慢 性伤口、愈合障碍创面、压疮压疮、皮瓣转移术及烧伤创面植皮术前。 VAC的使用材料的使用材料 l 负压引流装置（负压源）：负压引流装置（负压源）： 对密闭良好的创面,使用德国 B.Braun公司生产的drainobag。 它能形成

11、并维持6080kPa的负 压,小巧轻便,易于携带,不影响病 人的活动。 l 医用泡沫材料医用泡沫材料: 选用比利时Polymedics N.V公司生产 的vacuseal。其成分为 polyvinylalcohol,属合成敷料,外观形 同海绵,白色、无毒、无免疫活性,耐 腐蚀,有极好的吸附性和透水性,质地 柔软而抗张力强,原包装 15cm10cm09cm,使用时可根据 需要修剪。 l 多侧孔引流管多侧孔引流管: 选用德国B.Braun公司生产 的CH.14多侧孔硬质硅塑引流 管(redon drain),其一端14cm范 围以内有密集的侧孔。 l 生物透性粘贴薄膜生物透性粘贴薄膜: 选用美国3

12、M公司出品的 tegaderm transparent dressing, 它具有良好的透氧和透湿性,能 防水,并能防止细菌入侵。 VAC的治疗机理的治疗机理 增加局部血流，消除局部水肿、减少创 面渗液积聚、抑制细菌生长、促进细胞增 生和肉芽生长等。 VAC特点特点 l1、负压作用均匀、广泛、有效； l2、渗出物由多孔泡沫过滤，不易堵塞； l3、创面封闭有阻挡外来细菌作用； l4、封闭湿润的愈合环境避免了神经末梢的 暴露和坏死，减轻疼痛； l5、持续而充分的引流减少了更换敷料的次 数，减轻了患者的痛苦和医护的工作量。 VAC的操作方法的操作方法 l 清除清除创面的坏死组织和异物,分离其内纤维分

13、隔,敞开死腔。 l 按创面大小和形状修剪泡沫敷料修剪泡沫敷料，大的创面可能需要两 块或多块。 l 置管置管：用专用引针或血管钳在修剪好的泡沫内钻孔,引入 引流管的多孔段,务使引流管的端孔及所有侧孔完全为泡 沫包裹,以防引流管堵塞。每一根引流管周围的泡沫材料 不宜超过2cm,亦即每45cm宽的泡沫块中必须有一根引流 管。 l 填充和封闭填充和封闭：把带有引流管的泡沫填入创面或置入引流 腔内,确保泡沫与全部需要引流的创面充分接触,不留余地。 引流管可以从创口直接引出,也可以从周围正常组织另戳 孔引出。擦干创面周围皮肤,用薄膜粘贴密封整个创面。 （2）压疮预防：坐压检测）压疮预防：坐压检测 l 坐位

14、压力检测系统 FSA（Force Sensitive Application ）可检测轮椅依赖患者坐位及卧坐位及卧 位不同受压部位的精确压力，位不同受压部位的精确压力，并出具准确、准确、 量化的压力数据及坐姿和座垫配置建议量化的压力数据及坐姿和座垫配置建议， 为脊髓损伤患者纠正不正确坐姿及选择合 适的座垫提供了科学的依据。当然，此系 统或技术的应用，也不仅仅局限于脊髓损 伤患者。 （一）伸肘重建 l Moberg法：用后三角肌转位至肱三头肌腱，同 时以伸趾肌腱作游离移植于上两肌之间； （3）肌肉功能重建）肌肉功能重建 （二）伸腕重建 l 常用肱桡肌肱桡肌转位至桡侧伸腕短肌桡侧伸腕短肌，因后者对

15、伸腕功能最 为直接。 （三）拇指侧捏力重建 lBrummer法：不可能残存伸腕功能时，可用此法，系将拇长 屈肌腱固定于尺骨下端背侧，同时作拇指指间关节克氏针固 定。 （四）手指握力重建 l常用肱桡肌或桡侧伸腕长肌腱转位至第25屈指深肌腱，也可用旋 前圆肌或桡侧屈腕肌作为动力肌。 注意：对准备转位的肌肉的术前准备很重要，最好是5级肌力 的肌肉，因为术后往往会下降1级或以上肌力。 （4）不良或过度的痉挛：）不良或过度的痉挛：Botox A； 肉毒杆菌毒素（ Botulinum Toxin）是厌 氧性革兰染色阳性杆菌产生的噬神经蛋白， 有七种血清亚型A-G型)。其中A型作用最 强。 尽管肉毒毒素对肌

16、肉的麻痹作用很早就 得到认识，但是过去认为是中枢神经作用， 到20世纪初才明确其外周肌肉作用机制， 即肉毒毒素与运动神经终板结合，抑制乙 酰胆碱释放，从而抑制肌肉活动。 l 适应症适应症 区域或局灶性肌肉痉挛区域或局灶性肌肉痉挛 因动态畸形干扰功能性运动或护理因动态畸形干扰功能性运动或护理 痉挛较长期持续痉挛较长期持续 脊髓损伤的临床新疗法脊髓损伤的临床新疗法 l基因疗法 l胚胎干细胞治疗：混合疗法 l免疫疗法 Total ReCord公司的主要 产品RMx(TM)是一种无 细胞非药物生物疗法，它 依赖身体的自然再生进程， 刺激新中枢神经系统组织 的生长。 美国加州洛杉矶的 生物技术公司。该技

17、术是从病人的血液 中提取免疫细胞，通过用皮肤细胞培养 这些免疫细胞来激活它们，然后直接将 这些细胞注入受伤的脊髓。不过，需要 指出的是，这一疗法必须在病人受伤后 天内完成。 利用混合疗法：即在脊 椎注射脐带血干细胞及服食 锂金属，刺激神经细胞生长， 令脊髓重生，能明显提高 脊髓损伤病人的治疗效果， 令行动不良的患者或有机会 重新站起来。大公报 2、康复治疗技术 （1 1）步行矫形器步行矫形器 l 近年来，助动功能步行矫形器在临床上的使用， 使得T4以下的完全性胸髓损伤患者应用步行矫形器进 行实用性步行成为可能。 l 研究结果显示，患者在应用助动功能步行矫形器 站立时稳定性较好稳定性较好，手杖对

18、地面的压力低压力低，T4T9 水平损伤的患者应用助动功能步行矫形器行走时的氧氧 耗明显降低耗明显降低。目前我国临床使用的助动功能步行矫形 器主要有一下4种： Walkabout Orthosis （WO） Walkabout是利用钟摆的工 作原理，当患者重心转移时， 在装在大腿矫形器内侧的互互 动铰链动铰链（铰链的转动中心） 装置的作用下，实现瘫痪肢 体的被动前后移动。 适应范围适应范围：T10以下截瘫 RGO 结构特点：结构特点： 1、由一对髋关节、由一对髋关节、两个两个与髋关节连接与髋关节连接 钢索钢索作为其的核心部分以及与之相作为其的核心部分以及与之相 连接上躯干部分和下大腿矫形器部连接

19、上躯干部分和下大腿矫形器部 分。髋关节的上下支条分别将躯干分。髋关节的上下支条分别将躯干 部分和大腿矫形器连接成一体，形部分和大腿矫形器连接成一体，形 成稳定体。成稳定体。 2、躯干部分由侧向支条和前后固定躯、躯干部分由侧向支条和前后固定躯 干腰带以及骨盆臀围组成，下部大干腰带以及骨盆臀围组成，下部大 腿矫形器为不带大腿内侧支条、但腿矫形器为不带大腿内侧支条、但 包裹膝关节内髁聚丙稀塑料制作的包裹膝关节内髁聚丙稀塑料制作的 AFO（膝踝足矫形器）。（膝踝足矫形器）。 适应症适应症： T4以下完全性损伤截瘫患者以下完全性损伤截瘫患者。 ARGO 结构：结构：与RGO相仿。主要是将以前两个将以前两

20、个 与髋关节连接的钢索改为一条钢锁与髋关节连接的钢索改为一条钢锁； 以及髋关节等结构改进髋关节等结构改进。最近，在此 基础上，一些系列增加了膝髋关节助膝髋关节助 伸气压装置伸气压装置。 作用原理：作用原理：与RGO一样，但由于增加了 膝髋关节助伸装置，不仅步行时由助 动功能，而且在坐位与站位转换过程 中也得到辅助助动的功能。使患者实 际使用过程中，稳定性得以提高,能量 消耗也降低。 l 适用症适用症：T4以下的完全性截瘫患者 Isocentric Reciprocal Gait Orthosis (IRGO) l 其特点在于用连接两侧髋关节连接两侧髋关节 的连杆装置的连杆装置代替RGO的双钢缆

21、 来起到助动功能。IRGO的髋 关节有一特殊结构，可以使矫 形器的大腿部分能快速拆离， 可便于脊髓损伤患者导尿和穿 戴IRGO。其适应症与RGO相 同。 Parapodium：步行支架：步行支架 （2）Motomed：瘫痪肢体主被动训练装置：瘫痪肢体主被动训练装置 卧位下肢卧位下肢 坐位下肢坐位下肢 坐位上肢坐位上肢 踏步站立床踏步站立床 l 不同于简单的起立床：不同于简单的起立床： 起立过程中做踏步运动， 髋、踝关节都有参与训练。 心血管系统稳定，减少痉 挛。 l 通过感觉刺激，提高脑损 伤患者的警惕性。 支持并促进长期卧床患者 的运动。 减轻治疗师的身体劳累。 （3）站立式轮椅）站立式轮椅

22、 爬楼梯轮椅 （4）不完全性SCI患者FES辅助步行 1 l 当单侧或双侧腓总神经刺激时， 在一侧或双侧脚跟放置一侧或双侧脚跟放置 一个开关一个开关， 这已经证实是步行控制时非常有效的人工 “感 觉器官”。 l 小结：小结： l 经过40多年的努力, FES在不完全性脊髓损伤患者中的 应用已经取得了很大的进展。有学者研究FES结合减重训练 能更好地恢复不完全性脊髓损伤患者的步行能力，但目前 FES系统的控制主要依赖于一系列手动操作的开关和一些外依赖于一系列手动操作的开关和一些外 部传感器部传感器,对于大多数患者而言操作起来不方便操作起来不方便尤其在调整 参数方面。此外，外形不美观、不易于携带和价格昂贵外形不美观、不易于携带和价格昂贵等， 距离临床上的