黄疸诊治流程

1、黄疸诊治流程黄疸诊治流程 黄疸诊断的一般程序黄疸诊断的一般程序 黄疸黄疸 病史病史 体征体征 肝功能肝功能 非结合胆红素增高为主非结合胆红素增高为主结合胆红素增高为主结合胆红素增高为主 进一步检查进一步检查 病因诊断病因诊断 治疗治疗 黄疸定义黄疸定义 血清中胆红素血清中胆红素(bilirubin(bilirubin) )升高致使皮肤、升高致使皮肤、 粘膜和巩膜发黄的粘膜和巩膜发黄的症状和体征。症状和体征。 正常值：正常值： 总胆红素总胆红素 TB 1.7 17.1 umol/L 隐性黄疸：隐性黄疸： 胆红素胆红素 17.1 34.2 umol/L 黄疸：黄疸： 胆红素胆红素 34.2 umo

2、l/L 黄疸的鉴别黄疸的鉴别 胡萝卜素血症胡萝卜素血症 球结膜下脂肪积聚球结膜下脂肪积聚 病病 史史 年龄和性别年龄和性别 现病史现病史 既往史既往史 个人史个人史 家族史家族史 病史病史- -年龄和性别年龄和性别 儿童青少年儿童青少年 新生儿新生儿- -遗传因素遗传因素 中年中年- -胆道系统胆道系统 4040岁以上岁以上- -警惕癌性梗阻性胆汁淤积警惕癌性梗阻性胆汁淤积 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化- -好发于女性好发于女性 胰腺癌胰腺癌 、原发性肝癌、原发性肝癌 男性为多男性为多 病史病史- -现病史现病史 1.病程经过病程经过： 急性肝炎、胆道结石、急性溶血急性肝炎、胆道结石、

3、急性溶血- -急骤急骤 癌性黄疸、慢性溶血癌性黄疸、慢性溶血- -缓慢、隐匿缓慢、隐匿- - 急性病毒性肝炎：急性病毒性肝炎：1-21-2周高峰周高峰 1-21-2月消退月消退 慢性胆道疾病慢性胆道疾病- -反复短暂发作反复短暂发作 PBC PBC 或遗传性高胆红素血症或遗传性高胆红素血症- -持续数月、数年持续数月、数年 癌性黄疸癌性黄疸- -多呈进行性多呈进行性 病史病史- -现病史现病史 2.2.发热：发热： 肝胆系统肝胆系统 急性感染急性感染- -高热、寒战高热、寒战 病毒性肝炎病毒性肝炎- -低热、少数有高热低热、少数有高热 溶血危象溶血危象- -多先有高热、黄疸多先有高热、黄疸 3

4、.3.腹痛及消化道症状腹痛及消化道症状： 病毒性肝炎病毒性肝炎- -隐痛、厌食、饱胀隐痛、厌食、饱胀 胀痛胀痛- -肝癌肝癌 胆结石或胆道蛔虫胆结石或胆道蛔虫- -阵发性绞痛阵发性绞痛 胰腺癌胰腺癌- -上腹、腰背痛上腹、腰背痛 病史病史- -现病史现病史 4. 4.其他伴随症状其他伴随症状： 急性溶血急性溶血- -酱油色尿、粪便颜色加深酱油色尿、粪便颜色加深 胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸- -尿如浓茶、粪便为陶土色尿如浓茶、粪便为陶土色 病史病史- -既往史既往史 慢性肝病史慢性肝病史 胆道手术史胆道手术史- -结石再发、术后胆道狭窄？结石再发、术后胆道狭窄？ 输血史输血史- -病毒性肝炎？

5、病毒性肝炎？ 病史病史- -个人史个人史 个人史个人史 肝炎接触史肝炎接触史 服药史服药史 饮酒史饮酒史 血吸虫等疫水接触史血吸虫等疫水接触史 病史病史- -家族史家族史 遗传性溶血性贫血遗传性溶血性贫血 UGTUGT基因变异基因变异 遗传性高结合胆红素血症遗传性高结合胆红素血症 体体 征征 黄疸色泽及皮肤表现黄疸色泽及皮肤表现 腹部体征腹部体征 其他其他 体体 征征-黄疸色泽及皮肤表现黄疸色泽及皮肤表现 溶血溶血- -皮肤呈柠檬色、睑结膜苍白、皮肤呈柠檬色、睑结膜苍白、 肝细胞损害肝细胞损害- -金黄色、浅黄色金黄色、浅黄色 慢性肝病慢性肝病- -肝病面容、肝掌、蜘蛛痣肝病面容、肝掌、蜘蛛痣

6、 胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸- -暗黄色、黄绿色、眼睑黄色瘤暗黄色、黄绿色、眼睑黄色瘤 体征体征-腹部体征腹部体征 病毒性肝炎、肝癌、早期肝硬化病毒性肝炎、肝癌、早期肝硬化- -肝肿大肝肿大 肝硬化肝硬化- -脾肿大、脾肿大、 胰头癌、壶腹周围癌、胆总管癌胰头癌、壶腹周围癌、胆总管癌-Courvoisier-Courvoisier征征 肝硬化失代偿肝硬化失代偿- -腹腔积液、腹壁静脉曲张腹腔积液、腹壁静脉曲张 体征体征-其他其他 急性黄疸、全身淋巴结肿大急性黄疸、全身淋巴结肿大- -传染性单核细胞增多传染性单核细胞增多 症、淋巴瘤、恶性组织细胞症、淋巴瘤、恶性组织细胞增多症增多症 肝功能试验

7、肝功能试验 胆红素代谢试验胆红素代谢试验 血清血清UCB UCB 、尿胆红素阴性、尿胆红素阴性- -高高UCBUCB特征特征 血清血清CB CB 、尿胆红素阳性、尿胆原及粪中尿胆原减少或缺如、尿胆红素阳性、尿胆原及粪中尿胆原减少或缺如 - -高结合胆红素血症特征高结合胆红素血症特征 肝细胞黄疸时尿胆原也增加肝细胞黄疸时尿胆原也增加 血清酶学血清酶学 ALTALT、AST AST - -肝细胞性肝细胞性 ALPALP、GGT GGT - -胆汁淤积性胆汁淤积性 肝功能试验肝功能试验 血浆凝血酶原时间测定血浆凝血酶原时间测定 胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸- -维生素维生素K K 可纠正可纠正 严重

8、肝病严重肝病- -不能纠正不能纠正 血脂测定：血脂测定： 胆汁淤积胆汁淤积- -胆固醇、甘油三酯胆固醇、甘油三酯 肝细胞损伤严重肝细胞损伤严重- -胆固醇胆固醇 进一步检查进一步检查 血液学检查血液学检查 遗传性红细胞增多症遗传性红细胞增多症- -红细胞脆性红细胞脆性 珠蛋白生成障碍性贫血珠蛋白生成障碍性贫血- -红细胞脆性红细胞脆性 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血-Coombs-Coombs试验试验 进一步检查进一步检查 免疫学检查免疫学检查 慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎 IgIg-G -G 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化- - IgIg-M -M 、血清、血清M2M2抗线粒

9、体抗体（抗线粒体抗体（+ +） 病毒性肝炎、肝癌病毒性肝炎、肝癌- -肝炎标志物、肝炎标志物、AFPAFP 进一步检查进一步检查 B B超超 观察肝胆脾胰的大小、形态，及有无占位，观察肝胆脾胰的大小、形态，及有无占位， 有无结石有无结石 CT 鉴别肝、胆、胰等疾病引起的黄疸鉴别肝、胆、胰等疾病引起的黄疸 MRI 进一步检查进一步检查 ERCP 区分肝内或肝外胆管阻塞部位区分肝内或肝外胆管阻塞部位 直接观察壶腹部、乳头部、胰腺有无病变直接观察壶腹部、乳头部、胰腺有无病变 肝穿刺活检及腹腔镜肝穿刺活检及腹腔镜 对疑难黄疸病例的诊断对疑难黄疸病例的诊断 分类分类-非结合胆红素增高为主非结合胆红素增高

10、为主 非结合胆红素血症非结合胆红素血症（非结合胆红素占（非结合胆红素占80-85%80-85%） 溶血性溶血性非溶血性非溶血性 遗传性溶血性贫血遗传性溶血性贫血 红细胞膜缺陷、红红细胞膜缺陷、红 细胞酶缺乏、珠蛋细胞酶缺乏、珠蛋 白结构异常和合成白结构异常和合成 障碍障碍 获得性溶血性贫血获得性溶血性贫血 免疫、微血管病变、免疫、微血管病变、 感染、物理、化学感染、物理、化学 等等 UGTUGT基因变异基因变异 （Gilbert Gilbert 综综 合症，合症， Crigler-Crigler- NajjarNajjar综合症综合症 其它（药物、其它（药物、 禁食状态、心禁食状态、心 脏外科

11、手术等）脏外科手术等） 血液学检查血液学检查 结合胆红素血症结合胆红素血症 血清酶学检测血清酶学检测 肝细胞性肝细胞性 （以（以ALT/AST增高为主增高为主) 胆汁淤积性胆汁淤积性 （以（以ALP/GGT增高为主）增高为主） 进一步检查进一步检查 梗阻性梗阻性 （有胆管扩张）（有胆管扩张） 非梗阻性非梗阻性 （无胆管扩张）（无胆管扩张） 肝外梗阻性肝外梗阻性 肝内梗阻性肝内梗阻性 获得性肝内胆汁淤积获得性肝内胆汁淤积 遗传性肝内胆遗传性肝内胆 汁淤积汁淤积 分类分类-结合胆红素增高为主结合胆红素增高为主 遗传性遗传性 （Dubin- johnson 综合症、综合症、Rotor综综 合症合症 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸 病因：病因： 病毒性肝炎病毒性肝炎 酒精性肝病酒精性肝病 药物性肝病药物性肝病 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 肝硬化肝硬化 WilsonWilson病、血色病病、血色病 肝外梗阻性黄疸肝外梗阻性黄疸 病因病因 胆结石胆结石 胆道蛔虫胆道蛔虫 胆管炎胆管炎 癌肿浸润癌肿浸润 手术后胆管狭窄手术后胆管狭窄 胆管因周围癌肿受压胆管因周围癌肿受压 肝内梗阻性黄疸肝内梗阻性黄疸 病因病因 肝内胆管泥沙样结石肝内胆管泥沙样结石 原发性肝癌原发性肝癌 华支睾吸虫等华支睾吸虫等 获得性肝内胆汁淤积获得性肝内胆汁淤积 病因病因 病