危重患者的肠内营养支持及评估

1、 ICU 肖娟飞肖娟飞 随着现代医学的发展，危重患者的救随着现代医学的发展，危重患者的救 治成功率不断提高，在这方面，除了采治成功率不断提高，在这方面，除了采 取针对衰竭器官的特殊救治外，营养支取针对衰竭器官的特殊救治外，营养支 持起到了非常重要的作用。持起到了非常重要的作用。 危重症患者危重症患者 多器官功能不全或衰竭多器官功能不全或衰竭 头颅，胸腹部严重创伤头颅，胸腹部严重创伤 术前脏器功能正常，营养状况基本在正术前脏器功能正常，营养状况基本在正 常范围，接受大手术常范围，接受大手术 心肺脑复苏后等心肺脑复苏后等 所患的疾病不同却所患的疾病不同却 会遇到同样的问题会遇到同样的问题 更符合生

2、理更符合生理 肠内营养肠内营养 肠内营养肠内营养(enteral nutrition ,EN) 是指用口是指用口 服或管饲经胃肠道提供营养基质及其他各种服或管饲经胃肠道提供营养基质及其他各种 营养素的临床支持方法营养素的临床支持方法,管饲肠内营养被认管饲肠内营养被认 为是一种标准的治疗方法为是一种标准的治疗方法 肠内营养的优点肠内营养的优点 符合生理符合生理 易于消化吸收易于消化吸收 抗原性弱抗原性弱 营养全面营养全面 价格低价格低 安全安全 并发症少并发症少 方法简便方法简便 肠内营养适应征肠内营养适应征 摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可摄入不足、消化功能低下、吸收功能尚可 口咽疾病口咽

3、疾病 肠衰竭疾病肠衰竭疾病 胃肠道瘘胃肠道瘘 炎性肠道疾病炎性肠道疾病 短肠综合征短肠综合征 胰腺疾病胰腺疾病 肠道吸收不良肠道吸收不良 肠内营养适应征肠内营养适应征 高代谢疾病高代谢疾病 烧伤烧伤/创伤、感染创伤、感染 围手术期处理围手术期处理 术前肠道准备术前肠道准备 纠正营养不良纠正营养不良 其它脏器功能障碍其它脏器功能障碍 心血管、肝、肺、肾功能障碍心血管、肝、肺、肾功能障碍 先天性氨基酸代谢缺陷先天性氨基酸代谢缺陷 重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，重症患者常合并代谢紊乱与营养不良， 需给予营养支持需给予营养支持 重症患者的营养支持应尽早开始重症患者的营养支持应尽早开始 只要胃肠道解

4、剖与功能允许，并能安全只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全 应用，应积极采用肠内营养支持应用，应积极采用肠内营养支持 肠内营养的使用时机肠内营养的使用时机 否否 管饲喂养管饲喂养 否否 经口进食经口进食 是是 膳食摄入膳食摄入8080的营养的营养 是是 胃肠道是否有功能胃肠道是否有功能 肠外营养肠外营养 临床营养支持的实施方法临床营养支持的实施方法 肠内营养的方法肠内营养的方法 EN 输入途径输入途径 口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口和空口服、鼻胃管、鼻肠管、胃造口和空 肠造口肠造口 肠内营养途径选择肠内营养途径选择 肠内营养途径 误吸危险有有无 鼻空肠管或 鼻十二指肠管 鼻胃管 经皮内镜下空肠 置

5、管（PEJ） 经皮内镜下胃 造口（PEG） 时间长于时间长于6 6周周 鼻胃管鼻胃管 胃体底部胃体底部 食道食道 贲门贲门 幽门幽门 鼻胃管鼻胃管 从鼻腔从鼻腔 (1) 到胃到胃 (2) 鼻十二肠管鼻十二肠管 胃体底部胃体底部 食道食道 贲门贲门 幽门幽门 从鼻腔从鼻腔 (1)到十二指肠到十二指肠 (2) NG Tube 鼻空肠管鼻空肠管 从鼻腔从鼻腔 (1) 到空肠到空肠 (2) Fundus Esophagus Lower Esophageal Sphincter Pyloric Sphincter NG Tube Jejunum 营养管位置的确定营养管位置的确定 营养管错位并使用被认为是

6、肠内营养管错位并使用被认为是肠内 营养最大的风险营养最大的风险 营养管的位置确认营养管的位置确认 回抽胃液回抽胃液 看有无气泡溢出看有无气泡溢出 听气过水声听气过水声 研究认为用回抽胃内容物的方法判研究认为用回抽胃内容物的方法判 断鼻饲管位置的准确率只为断鼻饲管位置的准确率只为50% 使用听诊的方法的准确率为使用听诊的方法的准确率为84% 确定营养管位置确定营养管位置 每次注药、注食或连接一袋每次注药、注食或连接一袋/ 瓶肠内营养液时，及对管道瓶肠内营养液时，及对管道 是否处于正确位置有怀疑时，是否处于正确位置有怀疑时， 都应检查鼻胃管的位置都应检查鼻胃管的位置 营养管的位置确认营养管的位置确

7、认 放射学是确定营养管位置的最放射学是确定营养管位置的最 可靠的方法可靠的方法 Chest X-ray quiz.Naso-gastric tube in a good position.Intensive Crit Care Nurs. 2009 Feb;25(1):51-2. Links 肠内营养喂养方式肠内营养喂养方式 分次投给分次投给 间歇性或持续重力滴入间歇性或持续重力滴入 使用营养泵间断或持续输入使用营养泵间断或持续输入 l间歇式持续匀速滴注间歇式持续匀速滴注- -适合于进行胃内喂养的患者使用适合于进行胃内喂养的患者使用 优势：优势： l连续式匀速滴注连续式匀速滴注- -适合于进行

8、肠腔喂养的患者使用适合于进行肠腔喂养的患者使用 优势：优势： 利于肠腔营养的吸收； 利于肠道功能的启动 目前临床肠内营养泵的专家建议目前临床肠内营养泵的专家建议 两种喂养模式两种喂养模式 l帮助人体的胃肠道功能尽快的恢复帮助人体的胃肠道功能尽快的恢复 l提供稳定的，持续的灌注率提供稳定的，持续的灌注率 l避免快速灌注引起的胃肠道并发症避免快速灌注引起的胃肠道并发症 l减轻医护人员的工作量减轻医护人员的工作量 肠内营养泵的益处肠内营养泵的益处 提倡使用肠内营养输注泵提倡使用肠内营养输注泵 当胃管阻塞或有气泡时，营养泵能提供当胃管阻塞或有气泡时，营养泵能提供 及时报警，保证了胃肠内营养的持续性。及

9、时报警，保证了胃肠内营养的持续性。 危重病人一定要采用匀速持续滴注的方危重病人一定要采用匀速持续滴注的方 式式 选择安全的输注方式选择安全的输注方式 当然，轻病人也可采用另外两种方式当然，轻病人也可采用另外两种方式 应严格监控胃肠道并发症应严格监控胃肠道并发症 随时根据病人耐受情况作相应调整随时根据病人耐受情况作相应调整 肠内营养的护理与监测肠内营养的护理与监测 严密监测水分及电解质状况严密监测水分及电解质状况 24 h 出入量出入量, 尤其是尿量及胃肠道丢失，尤其是尿量及胃肠道丢失， 监测血、尿电解质变化监测血、尿电解质变化 观察糖代谢状况观察糖代谢状况 血糖的控制及强化胰岛素治疗血糖的控制

10、及强化胰岛素治疗 肠内营养的护理与监测肠内营养的护理与监测 营养液的浓度、容量、速度和温度营养液的浓度、容量、速度和温度 浓度从低到高、容量由少到多、浓度从低到高、容量由少到多、 速度由慢到快的原则速度由慢到快的原则 温度温度37左右为宜。一般情况下可在室左右为宜。一般情况下可在室 温下使用温下使用,天冷时要加温天冷时要加温, 可将输注管通可将输注管通 过输液增温器加温过输液增温器加温 肠内营养的输注和肠道喂养安全性评估肠内营养的输注和肠道喂养安全性评估 建议：危重病人在接受肠内营养（特别建议：危重病人在接受肠内营养（特别 经胃）时应采取半卧位，最好达到经胃）时应采取半卧位，最好达到30- 4

11、5 建议：经胃肠内营养的危重病人应定期建议：经胃肠内营养的危重病人应定期 监测胃腔残留量。监测胃腔残留量。 胃腔残留量评估胃腔残留量评估 通常需要每通常需要每6 6小时后抽吸一次胃腔残留量小时后抽吸一次胃腔残留量 如果潴留量如果潴留量200ml200ml，可维持原速度，可维持原速度 如果潴留量如果潴留量100ml100ml增加输注速度增加输注速度20ml/hr20ml/hr 如果残留量如果残留量200ml200ml，应暂时停止输注或，应暂时停止输注或 降低输注速度降低输注速度 机械性并发症机械性并发症 感染性并发症感染性并发症 胃肠道并发症胃肠道并发症 代谢性并发症代谢性并发症 肠内营养的并发

12、症肠内营养的并发症 机械性并发症机械性并发症- -管道堵塞管道堵塞 注入药物、选用导管的管径过细、注入药物、选用导管的管径过细、 营养液稠厚、冲洗不充分等营养液稠厚、冲洗不充分等 特别是鼻肠管，药物或营养液粘附管壁特别是鼻肠管，药物或营养液粘附管壁 喂养管的冲洗喂养管的冲洗 连续输注营养液时，应每连续输注营养液时，应每4小时用温水小时用温水 冲洗管道一次。冲洗管道一次。 每日输注完毕后，均应冲洗管道每日输注完毕后，均应冲洗管道 胃肠道并发症胃肠道并发症- -腹泻腹泻 最常见的并发症最常见的并发症, 常发生于常发生于EN 开始开始, 灌注过速灌注过速, 血清白蛋白低下时血清白蛋白低下时, 在在E

13、N 的同时经静脉补充白蛋白的同时经静脉补充白蛋白 皮肤预防护理皮肤预防护理 使用湿纸巾使用湿纸巾/达克宁粉达克宁粉/氟哌酸粉氟哌酸粉/ 红外线烤灯照射红外线烤灯照射 减量减量,减速减速,视情况应用调节肠道菌视情况应用调节肠道菌 群药物或止泻药群药物或止泻药 胃肠道并发症胃肠道并发症- -腹胀腹胀 促胃肠动力药促胃肠动力药 针灸针灸 穴位注射穴位注射 中药灌肠中药灌肠 感染性并发症感染性并发症- -误吸误吸 多发生于昏迷、吞咽和咳嗽反射减弱、胃排空多发生于昏迷、吞咽和咳嗽反射减弱、胃排空 延迟和食管反流的病人。吸入性肺炎是延迟和食管反流的病人。吸入性肺炎是EN 最严重最严重 的并发症的并发症,

14、重在预防。重在预防。 误吸误吸 首选空肠营养首选空肠营养 1.滴注时将病人床头抬高滴注时将病人床头抬高45; 2.每班检查营养管所在位置每班检查营养管所在位置; 3.每每4h 测量测量1 次胃残留量次胃残留量; 必要时减慢或必要时减慢或 停止输注停止输注 4.一旦出现误吸一旦出现误吸, 应立即停止输注应立即停止输注, 清醒病清醒病 人鼓励咳嗽人鼓励咳嗽, 清除气管内液体或颗粒清除气管内液体或颗粒, 必要时必要时 行气管镜检查行气管镜检查 代谢性并发症代谢性并发症 可有血糖、水和电解质等失衡可有血糖、水和电解质等失衡, 应及时应及时 作好作好 监测监测, 并加以纠正。并加以纠正。 任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治 疗，严格控制血糖水平疗，严格控制血糖水平 8.3mmol/L 并避免并避免 低血糖发生。低血糖发生。 护士的培训护士的培训 规范化护理能减少危重病规范化护理能减少危重病 人肠