脑出血治疗出路课件

1、 赵性泉赵性泉 中国医学科学院附属北京天坛医院 高血压脑出血的治疗出路？ 脑内出血(ICH) 约占所有卒中比例的约占所有卒中比例的15-30% 与任何其它类型的卒中相比，其死亡与任何其它类型的卒中相比，其死亡 率更高率更高(30-40%)且功能预后更差。且功能预后更差。 覆盖全国，137137家 二级和三级医院 2249022490例病例 医院登记患者中急性脑血管病事件构成比：医院登记患者中急性脑血管病事件构成比： 中国卒中登记（n=22490）加拿大卒中登记（n=5728） 脑出血患者的既往史：脑出血患者的既往史： 脑出血患者既往脑血管病发病：脑出血患者既往脑血管病发病： 脑出血患者的基线G

2、CSGCS评分 脑出血患者住院期间NIHSSNIHSS评分变化趋势 脑出血患者到院4848小时去向 出院时死亡及致残率出院时死亡及致残率 住院期间手术率住院期间手术率 脑出血患者住院天数及住院花费脑出血患者住院天数及住院花费 高血压脑出血的治疗现状 外科or内科治疗有效？ STICH FAST STICHFAST 外科or内科治疗有效？ International S Surgical urgical T Trial in rial in I Intrantrac cerebral erebral H Haemorrhageaemorrhage STICH 脑出血急性期治疗的外科研究脑出血急性

3、期治疗的外科研究 研究设计研究设计 R 早期手术组：468名名 保守治疗组：496名 27个国家83家中心 CTCT证实为证实为ICH ICH ；发病；发病72h72h 血肿直径血肿直径2cm 2cm ；Glasgow Glasgow 5 5 两种治疗方式不能确定两种治疗方式不能确定 R= 随机化 1033名患者；68名失访 动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤引起的脑动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤引起的脑 出血；小脑出血或幕上出血扩入脑干；既往出血；小脑出血或幕上出血扩入脑干；既往 严重病变或残疾而影响评价；随机严重病变或残疾而影响评价；随机2424小时后小时后 不能实施手术不能实施手术 随机24

4、24小时内手术 +内科治疗 内科保守治疗 入组标准： 排除标准： 操作流程 影像学基线资料影像学基线资料 初级评价指标：发病初级评价指标：发病6 6个月后个月后GCSGCS评分评分 n结果结果 n手术组与内科保守治疗组无明显差异手术组与内科保守治疗组无明显差异 患者患者 0% 20% 40% 60% 80% 100% 手手术组术组内科内科组组 预预后良好后良好 预预后不良后不良 346378 122 118 26%24% 内科保守组内科保守组 早期手术组早期手术组 事件率事件率* (%) 37% 36% 0 10 20 30 40 50 死亡率死亡率 60 p=0.707 6 6个月死亡率：无

5、明显差异个月死亡率：无明显差异 6 6个月生存率：无明显差异个月生存率：无明显差异 p=0.678 次级评价指标：次级评价指标：Barthel index；Rankin scale Barthel index 2 Rankin scale 95 p=0.116 p=0.144 预后良好（% %） 行早期手术治疗与单纯内科保守治疗的脑出 血患者，其预后没有显著性差异 亚组分析显示，血肿位置距皮层距离1cm 的患者，行早期手术治疗可使其获益 早期手术组住院花费较内科保守组低，但没 有显著性差异 结果结果 原因分析：设计方案没有对患者进行合理分层原因分析：设计方案没有对患者进行合理分层 手术使深部位

6、出血的患者预后恶化手术使深部位出血的患者预后恶化 手术距发病时间过长（手术距发病时间过长（16-49小时，中位数小时，中位数30小时）小时） 手术方式的影响手术方式的影响 昏迷的患者不管采取何种治疗方案预后均不好昏迷的患者不管采取何种治疗方案预后均不好 采用的采用的GLS评价工具，不能很好的反映患者恢复程评价工具，不能很好的反映患者恢复程 度度 S Surgical urgical T Trial in Lobar rial in Lobar I Intrantrac cerebral erebral H Haemorrhageaemorrhage 前赴后继 参加研究的中心及贡献病例数：正在进

7、行参加研究的中心及贡献病例数：正在进行 研究设计：入、排标准的变化研究设计：入、排标准的变化 R 早期手术组 保守治疗组 40家中心 CTCT证实为脑叶证实为脑叶ICHICH（血肿距脑表面（血肿距脑表面 1cm ；发病；发病48h48h；血肿体积：；血肿体积： 10-100ml10-100ml； GlasgowGlasgow：运动：运动 5 5 ，眼睛，眼睛2 2 R= 随机化 动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤引起动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤引起 的脑出血；基底节、丘脑、小脑出血或的脑出血；基底节、丘脑、小脑出血或 幕上出血扩入脑干；脑室出血；既往严幕上出血扩入脑干；脑室出血；既往严 重病变或

8、残疾而影响评价；随机重病变或残疾而影响评价；随机1212小时小时 后不能实施手术；后不能实施手术； 随机1212小时内手术+内科治疗 内科保守治疗 入组标准：排除标准： 死亡率，严重功能 残疾， Rankin, Barthel, EuroQol, 生存率 研究设计研究设计 R 早期手术组：468名名 保守治疗组：496名 27个国家83家中心 CTCT证实为证实为ICH ICH ；发病；发病72h72h 血肿直径血肿直径2cm 2cm ；Glasgow Glasgow 5 5 两种治疗方式不能确定两种治疗方式不能确定 R= 随机化 1033名患者；68名失访 动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤引起

9、的脑动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤、外伤引起的脑 出血；小脑出血或幕上出血扩入脑干；既往出血；小脑出血或幕上出血扩入脑干；既往 严重病变或残疾而影响评价；随机严重病变或残疾而影响评价；随机2424小时后小时后 不能实施手术不能实施手术 随机2424小时内手术 +内科治疗 内科保守治疗 入组标准： 排除标准： 脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 内科研究热点内科研究热点 止血药物止血药物 控制血压控制血压 控制早期血肿扩大控制早期血肿扩大 止血药物止血药物： ICH发病发病3h CT基础值基础值 安慰剂安慰剂 N = 263 rFVIIa 20 g/kg N = 265 rFVIIa 80 g/kg N

10、 = 293 疗效疗效 24h后血肿后血肿 的改变的改变 E-GOS NIHSS GCS Euro-QOL mRS BI死亡率死亡率 死亡率死亡率 24 小时小时90 天天60 分钟分钟3 小时小时 安全性安全性 首要评估指标首要评估指标 NEJM 2008;358:2127-2137 研究设计研究设计 l 入选例数前5名: 美国、加拿大、西班牙、德国、中国 l 中国3家中心 参加参加FASTFAST研究的中心研究的中心 11%11% 18%18% 26%26% 0%0% 5%5% 10%10% 15%15% 20%20% 25%25% 30%30% 安慰剂 20ug/Kg20ug/Kg80u

11、g/Kg80ug/Kg P=0.09 P=0.0004 2424小时小时ICHICH体积的平均改变体积的平均改变 NEJM 2008;358:2127-2137 主要评估指标主要评估指标 安慰剂rFVIIa 20 ug/Kg rFVIIa 80 ug/Kg 死亡和严重致残 (mRS 5/6) 24%26%29% Adjusted Odds Ratio (95% CI) 1.01 (0.63-1.64) 1.39 (0.88-2.19) P 值 NSNS NEJM 2008;358:2127-2137 90 天时死亡或严重致残率 生存曲线生存曲线 NEJM 2008;358:2127-2137

12、9090天天mRSmRS NEJM 2008;358:2127-2137 结结 论论 rFVIIa 显著抑制血肿扩大, 且呈剂量依赖效应 较早治疗 = 较少血肿扩大 和II期临床研究一致 首要终点: 90天的mRS和死亡率方面无差异 基础值的疾病严重程度呈现不平衡性 安全性的结果和II期研究一致 脑梗死和心肌梗死事件轻微增加, 但临床结局无 差异 DVT和PE事件无差异 IIb期期 -Mayer 血肿扩大体积血肿扩大体积 死亡率、致残率死亡率、致残率 独立生活独立生活 血栓事件无增加血栓事件无增加 III期期 -FAST 血肿扩大体积血肿扩大体积 预后无影响预后无影响 血栓事件无增加血栓事件无

13、增加 优势目标人群结局优势目标人群结局 有明显改善有明显改善 止血有效，临床远期疗效结果不 一？基线不均衡 获益人群小， 3h时间窗，发病 时间不确定 符合病理生理的血肿扩大预警指标 超选止血治疗最佳获益人群 （出血高危） 扩大止血治疗最佳获益人群扩大止血治疗最佳获益人群 （延长治疗时间窗）（延长治疗时间窗） 深切呼唤 -2 ICH预后评分预后评分 内容内容评分评分 GSCGSC评分评分 3 34 4 5 51212 13 131515 2 2 1 1 0 0 ICHICH容积，容积，cm3cm3 3030 30 30 1 1 0 0 IVHIVH 是是 否否 1 1 0 0 幕下出血幕下出血

14、 是是 否否 1 1 0 0 年龄年龄 8080 80 80 1 1 0 0 总分总分0 06 6 Stroke 2001;32:891-897 ICH评分对评分对30天预后影响天预后影响 Stroke 2001;32:891-897 原发性脑出血功能预后评分（原发性脑出血功能预后评分（FUNC评分）评分） 内容内容评分评分 ICHICH容积，容积，cm3cm3 30 60 60 4 4 2 2 0 0 年龄年龄 70 70 70-79 70-79 8080 2 2 1 1 0 0 ICHICH部位部位 脑叶脑叶 深部深部 幕下幕下 2 2 1 1 0 0 GCSGCS评分评分 9 9 8 8

15、 2 2 0 0 ICHICH前的认知障碍前的认知障碍 无无 有有 1 1 0 0 FANCFANC总分总分0 01111 Stroke 2008;39:0000 FUNC评分对评分对90天功能影响天功能影响 Stroke 2008;39:0000 脑出血其实是不一样的！ Experience EBM,Guidelines Stratification Personalized 病理生理指导下ICH急性期的分层诊疗策略 病理生理指导下ICH急性期的分层诊疗策略 诊断分层诊断分层 病因的判别病因的判别 病理生理演变病理生理演变 继发病理改变继发病理改变 机制的判定机制的判定 干预时间窗的干预时间窗的 确定确定 干预效果评价干预效果评价 体系体系 分层医疗（个分层医疗（