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海师附中心理辅导个案登记表 NO： 年 月 日姓名:性别:年龄：民族: 班级:籍贯:联系方式：目前健康状况:很好 良好 普通 较差 很差曾患疾病: 无 脑炎 癲痫 心脏病 过敏症 其它:是否独生子女: 是 否 家庭情况父亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作：母亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作：特殊情况：个人情况目前居住： 家里 祖父母家 外祖父母家 其它亲友家 住校 其它:环境: 独用房间 共用房间 宽敞 拥挤 安静 嘈杂 其它:每天睡眠 小时； 最短 小时； 最长 小时； 主要休闲活动:课外学习(补习):学习成绩: 不好 中等 良好 优秀 其它:求助问题辅导教师备注 个案记录表 求助问题：辅导策略：跟踪反馈： 辅导教师：

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