儿童EB病毒感染相关疾病

1、 新野县人民医院儿科西病区 王团 EBV生物学性状生物学性状 EB病毒（病毒（Epstain-Barr Virus, EBV）是一双链）是一双链DNA病毒，病毒， 属于疱疹病毒科，属于疱疹病毒科，亚科，亚科，外层有囊膜,囊膜内是核衣壳， 它是20面体，有160个壳粒，最内层为大分子的双链DNA。 人感染人感染EBV后建立终身潜伏感染，人群感染率超过后建立终身潜伏感染，人群感染率超过90%。 二、感染途径 l传染源：患者、隐性感染者传染源：患者、隐性感染者 l传播途径传播途径: :唾液传播，偶尔输血感染唾液传播，偶尔输血感染 l感染类型：感染类型： 增殖性感染：增殖性感染： 初次感染初次感染 幼

2、儿隐性感染多见幼儿隐性感染多见 青春期原发性感染青春期原发性感染 50% 50%引起传染性单核细胞增多症引起传染性单核细胞增多症 非增殖性感染：潜伏感染非增殖性感染：潜伏感染引起细胞转化引起细胞转化恶性转化恶性转化 l传染源：患者、隐性感染者传染源：患者、隐性感染者 l传播途径传播途径: :唾液传播，偶尔输血感染唾液传播，偶尔输血感染 l感染类型：感染类型： 增殖性感染：增殖性感染： 初次感染初次感染 幼儿隐性感染多见幼儿隐性感染多见 青春期原发性感染青春期原发性感染 50% 50%引起传染性单核细胞增多症引起传染性单核细胞增多症 非增殖性感染：潜伏感染非增殖性感染：潜伏感染引起细胞转化引起细

3、胞转化恶性转化恶性转化 传染源：传染源：患者、隐性感染者患者、隐性感染者 传播途径传播途径: :唾液传播，偶尔输血感唾液传播，偶尔输血感 染染 7/16/2021 原发原发EBV感染时，感染时，EBV先是在口咽部上皮细胞内先是在口咽部上皮细胞内 增殖，然后感染附近的增殖，然后感染附近的B淋巴细胞，受到感染的淋巴细胞，受到感染的B 淋巴细胞进入血液循环可以造成全身性感染。淋巴细胞进入血液循环可以造成全身性感染。 EBV原发感染后，大多数无临床症状，尤其是原发感染后，大多数无临床症状，尤其是6岁岁 以下幼儿大多表现为隐性或轻型发病，但在儿童以下幼儿大多表现为隐性或轻型发病，但在儿童 期、青春期和青

4、年期期、青春期和青年期 ，约，约50%的原发性感染均表的原发性感染均表 现为现为IM。一旦感染，。一旦感染，EBV在人体在人体B细胞建立潜伏细胞建立潜伏 感染，感染，EBV只表达潜伏抗原（包括只表达潜伏抗原（包括EBNA-1、 EBNA-2、EBNA-3A、EBNA-3B、EBNA-3C、 EBNA-LP、LMP-1、LMP-2及及EBER），受感染），受感染 者将成为终身带毒者；在机体免疫功能下降和某者将成为终身带毒者；在机体免疫功能下降和某 些因素触发下，潜伏的些因素触发下，潜伏的EBV可以被再激活，引起可以被再激活，引起 病毒复制及临床疾病。病毒复制及临床疾病。 7/16/2021 7/

5、16/2021 EBEB病毒感染所致疾病病毒感染所致疾病 1、传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 青春期初次感染多见青春期初次感染多见 现婴幼儿也不少见现婴幼儿也不少见 2 2、嗜血细胞增生综合征、嗜血细胞增生综合征 婴幼儿嗜血细胞增生综合征，婴幼儿嗜血细胞增生综合征，EBEB病毒感染也是常见因素病毒感染也是常见因素 3 3、非洲儿童恶性淋巴瘤（、非洲儿童恶性淋巴瘤（BurkittBurkitt瘤）瘤） 发病前有重度发病前有重度EBVEBV感染感染 EBV EBV引起细胞转化引起细胞转化 血清学证据：患儿体内血清学证据：患儿体内EBV-AbEBV-Ab水平高水平高 瘤组织中瘤组织中EBV

6、 DNAEBV DNA和和EBNAEBNA 4 4、鼻咽癌：、鼻咽癌：见于我国广东，广西，湖南等地，瘤组织中有见于我国广东，广西，湖南等地，瘤组织中有EBV-DNAEBV-DNA ，EBNAEBNA，血清中，血清中EBVEBV抗体增高。抗体增高。 7/16/2021 7/16/2021 传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症 定义： 由由EB病毒引起的一种急性或亚急性淋巴细胞良性增生的传病毒引起的一种急性或亚急性淋巴细胞良性增生的传 染病。染病。 临床症状特点：临床症状特点： 1、发热发热 除极轻型的病例外，均有发热，体温自除极轻型的病例外，均有发热，体温自38.5 40不等不等 2、咽峡炎

7、、咽峡炎 眼睑水肿眼睑水肿 3、淋巴结肿大、淋巴结肿大 以颈部为主，直径大于以颈部为主，直径大于1cm 4、部分患者有肝、脾肿大、皮疹、部分患者有肝、脾肿大、皮疹 5 5、神经系统症状神经系统症状 神经系统极少被累及，表现为急性无神经系统极少被累及，表现为急性无 菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脑干脑炎、周围神经炎等，临床菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脑干脑炎、周围神经炎等，临床 上可出现相应的症状。脑脊液中可有中等度蛋白质和淋巴上可出现相应的症状。脑脊液中可有中等度蛋白质和淋巴 细胞增多，并可见异常淋巴细胞。预后大多良好细胞增多，并可见异常淋巴细胞。预后大多良好. . 7/16/2021 7/16/2021

8、7/16/2021 实验室检查： 血象血象: :起病一周内白细胞计数多为正常起病一周内白细胞计数多为正常, ,继之逐渐增继之逐渐增 高。临床报道中白细胞有升高至高。临床报道中白细胞有升高至5-75-7万。淋巴细胞万。淋巴细胞 比例明显增高。比例明显增高。血涂片：血涂片：异型淋巴细胞异型淋巴细胞 10 骨髓象：通常无特征性改变。骨髓象：通常无特征性改变。 骨髓增生明显活跃骨髓增生明显活跃 淋巴细胞可以增加，出现一定量的不典型淋巴细淋巴细胞可以增加，出现一定量的不典型淋巴细 胞，不如血象明显。胞，不如血象明显。 粒系、红系、巨核系无明显变化粒系、红系、巨核系无明显变化 7/16/2021 7/16

9、/2021 l EBVEBV分离培养困难分离培养困难 l血清试验血清试验 l（1）嗜异性凝集试验）嗜异性凝集试验 l（2）鉴别吸收试验）鉴别吸收试验 l（3）单斑试验）单斑试验 l（4）EBV抗体测定抗体测定 7/16/2021 肝功能：肝脏损伤多见，可出现谷丙转氨酶、 谷草转氨酶、胆红素等可明显升高。 脑脊液：累计神经系统可出现有中等度蛋白 质和淋巴细胞增多，并可见异常淋巴细胞。 尿液：累计肾脏时尿中可出现蛋白、颗粒管 型和细胞管型，尚可引起一过性尿素氮、肌 酸酐升高。 抗原antigen 抗体antibodyEB病毒核抗原 在疾病早期出现，并长期存在 膜抗原（MA） 抗膜抗体是病毒的中和抗

10、体， 其高峰出现虽然较晚，但以后可 持续终生 早期抗原（EA） 在疾病的急性期有80%的阳性率病 壳抗原（VCA） IgM 抗体急性期阳性率最高，急性 期可首先出现，并很快达高滴定度， 是传单患者急性期诊断的重要指标， 以后在数周内消失。IgG抗体在发病 两星期达高峰，以后以低水平存在持 续终生，虽不能作为近期感染指标， 但可用作流行病学调查。 淋巴细胞决定抗原（LYDMA） 诊断 （1）下列临床症状中的）下列临床症状中的3项：发热、咽峡炎、项：发热、咽峡炎、 颈淋巴结大、肝脏肿大、脾脏肿大。颈淋巴结大、肝脏肿大、脾脏肿大。 （2）下列）下列3条实验室检查中任一项：抗条实验室检查中任一项：抗E

11、BV- CA-IgM和抗和抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且抗抗体阳性，且抗 EBV-NA-IgG阴性；抗阴性；抗EBV-CA-IgM阴性，阴性， 但抗但抗EBV-CA-IgG抗体阳性，且为低亲合力抗体阳性，且为低亲合力 抗体。抗体。外周血异型淋巴细胞比例外周血异型淋巴细胞比例10。 同时满足以上同时满足以上2条者可以诊断为条者可以诊断为EBV-IM。 传单 急淋 传淋 发热 常持续13周 持续不规则发热 无或暂短发热 淋巴结肿大 有 有 无 脾肿大 2575%有 有 无 传染性 小 无 大 白细胞计数 中等度增多 从减少到极度 显著增多 增多 有诊断价值细胞 异型淋巴细胞 原淋、幼淋 正常成

12、熟小淋巴 贫血 无 有 无 血小板减少 一般无 有 无 骨髓象 有异型淋巴 原淋+幼淋显著 正常小淋巴细胞 细胞 增多 增多 嗜异性凝集试验 阳性 阴性 阴性 预后 良好 不良 良好 （1）休息。急性期应注意休息，如肝功能损害明显应卧床）休息。急性期应注意休息，如肝功能损害明显应卧床 休息，并按病毒性肝炎治疗。（休息，并按病毒性肝炎治疗。（2）在疾病早期，可以考虑）在疾病早期，可以考虑 使用如下抗病毒药物：阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦。使用如下抗病毒药物：阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦。 此类药物通过抑制病毒多聚酶，终止此类药物通过抑制病毒多聚酶，终止DNA链的延伸。干链的延伸。干 扰素。在细胞

13、表面与特殊的受体结合，诱导细胞产生一种扰素。在细胞表面与特殊的受体结合，诱导细胞产生一种 抗病毒蛋白抗病毒蛋白(AVP)，选择性地阻断宿主细胞。，选择性地阻断宿主细胞。mRNA的传递的传递 和蛋白合成，使病毒不能复制。（和蛋白合成，使病毒不能复制。（3）抗生素的使用：如合）抗生素的使用：如合 并细菌感染，可使用敏感抗生素，但忌用氨苄西林和阿莫并细菌感染，可使用敏感抗生素，但忌用氨苄西林和阿莫 西林，以免引起皮疹，加重病情。（西林，以免引起皮疹，加重病情。（4）肾上腺糖皮质激素）肾上腺糖皮质激素 的应用：重型患者发生咽喉严重病变或水肿者，有神经系的应用：重型患者发生咽喉严重病变或水肿者，有神经系

14、 统并发症及心肌炎，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等并统并发症及心肌炎，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等并 发症时，短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状。（发症时，短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状。（5）防）防 治脾破裂，患儿应尽量少用阿斯匹林降温，因其可能诱发治脾破裂，患儿应尽量少用阿斯匹林降温，因其可能诱发 脾破裂及血小极减少。脾破裂及血小极减少。 六、嗜血细胞增生综合征 噬血细胞综合症（噬血细胞综合症（hemophagocytic hemophagocytic syndromesyndrome，HPSHPS）亦称噬血细胞性淋巴组织）亦称噬血细胞性淋巴组织 细胞增生症，又称噬血细胞性网状细胞增

15、细胞增生症，又称噬血细胞性网状细胞增 生症，于生症，于19791979年首先由年首先由RisdallRisdall等报告等报告, ,是是 一种多器官、多系统受累，并进行性加重一种多器官、多系统受累，并进行性加重 伴免疫功能紊乱的巨噬细胞增生性疾病，伴免疫功能紊乱的巨噬细胞增生性疾病， 代表一组病原不同的疾病，其特征是代表一组病原不同的疾病，其特征是发热发热 ，肝脾肿大，全血细胞减少。，肝脾肿大，全血细胞减少。 流行病学以儿童多见，男性多于女性。儿流行病学以儿童多见，男性多于女性。儿 童原发性童原发性HPS(FHL)HPS(FHL)的年发病率约为的年发病率约为0.12/1O0.12/1O 万。在

16、日本和亚洲国家发病率较高。本病万。在日本和亚洲国家发病率较高。本病 来势凶险，东方患者的死亡率约为来势凶险，东方患者的死亡率约为4545。 病因分类 原发性和继发性原发性和继发性 原发性原发性HPSHPS，或称家族性，或称家族性HPSHPS，为，为常染色体隐性遗传病常染色体隐性遗传病，其，其 发病和病情加剧常与发病和病情加剧常与感染感染有关；有关； 继发性继发性HPSHPS常见病因为感染、实体瘤和血液系肿瘤、药物常见病因为感染、实体瘤和血液系肿瘤、药物 （苯妥英钠）、红斑狼疮及免疫缺陷等，故一旦（苯妥英钠）、红斑狼疮及免疫缺陷等，故一旦HPSHPS诊断诊断 确定，应确定，应严格探究潜在疾患严格

17、探究潜在疾患。感染相关的。感染相关的HPSHPS（IAHSIAHS）中）中 多见多见病毒（尤其是病毒（尤其是EBEB病毒）病毒）和细菌感染，血液肿瘤多见于和细菌感染，血液肿瘤多见于 恶性淋巴瘤，已报道可引起恶性淋巴瘤，已报道可引起HPSHPS的恶性淋巴瘤有外周的恶性淋巴瘤有外周T T细胞细胞 淋巴瘤，淋巴瘤，NKNK细胞淋巴瘤，血管中心型淋巴瘤，成人鼻细胞淋巴瘤，血管中心型淋巴瘤，成人鼻T T细细 胞淋巴瘤，大细胞性淋巴瘤（胞淋巴瘤，大细胞性淋巴瘤（T-T-和和B-B-细胞型），细胞型），Ki-1Ki-1阳性阳性 大细胞淋巴瘤（即间变性大细胞淋巴瘤），免疫母细胞淋大细胞淋巴瘤（即间变性大细胞淋

18、巴瘤），免疫母细胞淋 巴结病样巴结病样T T细胞淋巴瘤和进展性细胞淋巴瘤和进展性NKNK细胞白血病。细胞白血病。 临床症状特点 主要临床表现有主要临床表现有 l 持续性发热，以高热为主。持续性发热，以高热为主。 l 有肝脾淋巴结肿大、黄疸、肝功异常、水肿、胸有肝脾淋巴结肿大、黄疸、肝功异常、水肿、胸 腔积液、腹水。腔积液、腹水。 l 血细胞减少、凝血病。血细胞减少、凝血病。 l 一过性皮疹，一过性皮疹，20%的患儿可出现。的患儿可出现。 l 枢神经系统症状，包括惊厥，昏迷及脑病的表现枢神经系统症状，包括惊厥，昏迷及脑病的表现 ，严重者可出现颅内出血。，严重者可出现颅内出血。 实验室检查 血象：

19、血象：多为全血细胞减少，以血小板减少为明显，白 细胞减少的程度较轻；观察血小板的变化，可作为本 病活动性的一个指征。病情缓解时，首先可见到血小 板上升；而在病情恶化时，亦首先见到血小板下降。 骨髓象：骨髓象：骨髓在疾病早期的表现为中等度的增生性骨 髓象，噬血现象不明显，常表现为反应性组织细胞增 生，无恶性细胞浸润，应连续多次检查骨髓，以便发 现吞噬现象。 NKNK细胞活力降低或缺乏。细胞活力降低或缺乏。 病理：病理：吞噬性组织细胞增多累及骨髓、淋巴结窦状隙 和髓索、脾红髓、肝血窦和门脉区，偶可浸润其他器 官，如肺、心、肾上腺、中枢神经系统、肾、子宫和 胃。 高细胞因子血症：高细胞因子血症：在家

20、族性HPS及继发性HPS的活动期常 见下列因子增多：IL-l受体拮抗因子、可溶性IL-2受体 （sIL2）、-干扰素（IFN-）、肿瘤坏死因子（ TNF）等。 血脂：血脂：可见甘油三酯增高，极低密度脂蛋白胆固醇及低 密度脂蛋白胆固醇也可升高，高密度脂蛋白胆固醇降低 。当病情缓解时，脂蛋白胆固醇可恢复正常。 肝功能：肝功能：转氨酶、乳酸脱氢酶及胆红素可增高，其改变 的程度与肝受累的程度一致。在全身感染时，可有低钠 血症、低白蛋白血症及血清铁蛋白增多。 凝血功能：凝血功能：在疾病活动时，常有凝血异常，特别是在疾 病活动期，有低纤维蛋白原血症，部分凝血活酶时间延 长，在肝受损时，其凝血酶原时间可延长

21、。 脑脊液：脑脊液：中等量的细胞增多（5-50106/L），主要为 淋巴细胞，可能有单核细胞，但很少有噬血细胞，蛋白 增多，但有的即使有脑炎的临床表现，其脑脊液亦可能 正常。 免疫学检查：免疫学检查：家族性HPS常有自然杀伤细胞及T细胞活性 降低。 诊断标准：诊断标准： 以下以下8条有条有5条符合即可诊断条符合即可诊断HPS：发热发热，高热超过1周,体 温38.5 ；脾脏增大脾脏增大；外周血至少两系减少外周血至少两系减少，血，血 红蛋白红蛋白90g/L，血小板血小板100109/L，中性粒细胞，中性粒细胞 110109/L；高甘油三酯血症和高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症；或低纤维蛋白原血

22、症； 骨髓、脾脏或淋巴结中有骨髓、脾脏或淋巴结中有噬血现象噬血现象；NK细胞活力降细胞活力降 低或缺乏低或缺乏；血清铁蛋白血清铁蛋白500mg/L：可溶性：可溶性CD25(SIL- 2R)2400U/ml。 近年来新增加了基因诊断，为诊断该病金标准。近年来新增加了基因诊断，为诊断该病金标准。 EBV感染的证据：感染的证据：下列二条之一，血清学抗体检测提示原下列二条之一，血清学抗体检测提示原 发性急性发性急性EBV感染或活动性感染；分子生物学方法包括感染或活动性感染；分子生物学方法包括 PCR、原位杂交和、原位杂交和Southern杂交从患者血清、骨髓、淋巴杂交从患者血清、骨髓、淋巴 结等受累组织检测结等受累组织检测EBV阳性。阳性。 鉴别诊断 鉴别诊断最容易混淆的是家族性HPS与继发性HPS，特别是 与病毒相关性HPS的鉴别，因为病毒感染不但与病毒相关 性HPS有关，在家族性HPS患者，也常有病毒感染，而且家 族性HPS也常由病毒感染而诱发。家族性HPS为常染色体隐 性遗传病，常问不到家族史，更增加了诊断的难度。一般 认为，在2岁前发病者多提示为家族性HPS，而8岁后发病 者，则多考虑为继发性HPS。在2-8岁之间发病者，则要根 据临床表现来判断，如果还难肯定，则应按家族性HPS处 理。其次要与恶性组织细胞病（恶组）相鉴别，二者