特种设备安装改造维修告知书

1、 特种设备安装改造维修告知书 施工单位*： （公章） 设备种类*： 施工类别*： 告知日期*： 国家质量监督检验检疫总局制填 表 注 意 事 项1、 本表适用于特种设备安装、改造、维修施工告知；2、 本表一式四份，由施工单位填写，并对其正确性负责，不得涂改；3、 表中加“*”号项目为必填项目。工程情况工程名称*使用单位全称*使用单位地址*联系人*高克亮使用单位社会信用代码码*码*使用单位邮编告知日期*主要施工项目*设 备 数*安装改造维修日期开工*工程总预算(万元)土建竣工*设备施工单位基本情况施工单位名称*晋中天绿环保科技开发有限公司施工单位地址*山西晋中市晋中开发区东营村社会信用代码*联系

2、人*姜启明许可证编号*电 话*施工单位邮编*移动电话*施工单位负责人*电 话*现场技术负责人*移动电话*施工分包施工项目分包单位名称组织机构代码(万元)1设备情况* (此页可复制)序 号 设备类别*设备级别设备品种（型式）*设备名称*设备型号（参数）*设备代码*单位内编号*设备地点*出厂编号*设备制造单位名称*设备许可证编号*设备注册代码*制造日期序 号 设备类别*设备级别设备品种（型式）*设备名称*设备型号（参数）*设备代码*单位内编号*设备地点*出厂编号*设备制造单位名称*设备许可证编号*设备注册代码*制造日期序 号 设备类别*设备级别设备品种（型式）*设备名称*设备型号（参数）*设备代码

3、*单位内编号*设备地点*出厂编号*设备制造单位名称*设备许可证编号*设备注册代码*制造日期土建工程施工单位*项目名称单位名称组织机构代码土建工程监理或验收单位*监理或验收项目单位名称组织机构代码提交的文件资料序号文件资料名称备 注1 2343现场管理、专业、作业人员情况作业项目姓 名身份证编号持证作业类别（方法）级别（项目）4 在此，我申明：所告知的内容真实；在施工过程中，严格执行特种设备安全监察条例及其相关规定，保证施工质量，接受监督管理和施工监督检验。 施工单位法定代表人*： 日期：施工现场负责人*： 日期：现场技术负责人*： 日期：备 注安全监察机构意见接受告知书人员： 日期： （印 章

4、）意见： 意见通知书编号： 发出意见书日期：5质 量 技 术 监 督行政审批材料清单（ ）质监审清字 号申请人审批事项委托代理人联系电话材 料（可续页）序号材 料 名 称页数份数1填写安装告知书一式四份 2安装单位委托书原件、复印件及委托人的身份证复印件3安装单位资质（营业执照、特种设备安装改造维修许可证加盖公章、施工人员资格证书加盖公章等）（原件及复印件）4设备出厂资料（特种设备制造单位营业执照、许可证、产品合格证、产品质量证明书、设备主要技术参数表、监检证书、相关配件的型式试验合格证及安全性能检验报告、相关图纸等）（原件及复印件）5安装合同（复印件）、设备土建布置图、安装施工方案6安全协议

5、书、事故应急预案、安全防护措施各一份。7使用单位营业执照 法人电话 负责人姓名电话8（压力管道）提供压力管道单线图、设计单位资质证明、平面图9(锅炉类)锅炉房设计资料（设备平面布置图）10移装的老旧特种设备须有移装证明、移装前全面检验报告11提供人（签字）联系电话收件人（签字）联系电话（印章）年 月 日本文书一式三份，提供人、收件人一份，一份附案卷。 行政审批事项授权委托书委托人： 地 址： 法定代表（负责）人： 职务： 委托代理人： 性别： 年龄： 职务： 委托代理人： 性别： 年龄： 职务： 委托事项：现委托 同志作为 就 到贵局办理此事件的委托代理人。委托权限： 全权委托代理（代为：提交、更正、补正申请材料，承认、确认、接受询问并予以答复，陈述、申辩、听证，行使、履行与本审批事项相关的其他权利和义务的代理）。 部分委托代