肝功能试验[1]

1、Tests for Liver Functions 前言前言 i肝脏具有许多对人体至关重要的功能，肝脏具有许多对人体至关重要的功能， 然而正常人的肝脏存在相当大的代偿能然而正常人的肝脏存在相当大的代偿能 力，部分肝损多不能从实验室检查揭示力，部分肝损多不能从实验室检查揭示 i 无一指标能单独精确反应整体肝功能无一指标能单独精确反应整体肝功能 i肝功能检查项目甚多，需结合临床选择肝功能检查项目甚多，需结合临床选择 i肝功能检查特异性和敏感性欠高，故必肝功能检查特异性和敏感性欠高，故必 须与病史和体检相结合须与病史和体检相结合 肝脏功能肝脏功能 排泌：胆汁酸和胆色素的生成和排泌 代谢：合成白蛋白、

2、凝血酶原；参与蛋 白、脂质和碳水化合物、激素、维生素 等的代谢 生物转化：处理药物、毒物、致癌物， 使之减毒排出；少数则增加毒性 免疫：Kupffer细胞的吞噬功能 反映胆红素代谢反映胆红素代谢 血清总胆红素、直接胆红素和血清总胆红素、直接胆红素和 间接胆红素间接胆红素 尿胆红素尿胆红素 尿胆素原尿胆素原 胆红素代谢胆红素代谢 各种含血红素成分分解成的胆红素称间各种含血红素成分分解成的胆红素称间 接胆红素接胆红素 (UCB)，其以白蛋白为载体运，其以白蛋白为载体运 行于血循环，在肝窦被肝细胞所摄取，行于血循环，在肝窦被肝细胞所摄取， 内质网中的葡萄糖醛酸与之结合，形成内质网中的葡萄糖醛酸与之结

3、合，形成 直接胆红素直接胆红素(CB)，随胆汁达肠腔，细菌，随胆汁达肠腔，细菌 将之还原成胆素原，其中少部分经门脉将之还原成胆素原，其中少部分经门脉 回到肝脏，进入肠肝循环；一部分胆素回到肝脏，进入肠肝循环；一部分胆素 原通过肾脏，随尿排出原通过肾脏，随尿排出 血清胆红素血清胆红素 血清总胆红素（血清总胆红素（TB）17.1mol/L， 称黄疸称黄疸 17.134.1mol/L，称隐性黄疸，称隐性黄疸 直接胆红素（直接胆红素（CB）约占）约占TB的的1/5 溶血性黄疸溶血性黄疸CB/TB0.5；肝细胞性黄疸介于；肝细胞性黄疸介于 两者之间两者之间 尿胆红素尿胆红素 尿液中胆红素阳性表示尿液中胆

4、红素阳性表示CB增高，增高， 见于胆系梗阻性病变见于胆系梗阻性病变 CB为水溶性，梗阻性病变时，为水溶性，梗阻性病变时，CB “返入返入”血液，经肾脏排出血液，经肾脏排出 如肾脏功能损害，尿胆红素可能阴如肾脏功能损害，尿胆红素可能阴 性性 尿胆素原尿胆素原 UCB产生过多（溶血）和肝功能不全产生过多（溶血）和肝功能不全 时，从肠道吸收的胆素原不能被完全时，从肠道吸收的胆素原不能被完全 处理掉，于是经肾脏排出，使尿胆素处理掉，于是经肾脏排出，使尿胆素 原增多原增多 胆道有细菌时，胆汁中胆红素转为胆胆道有细菌时，胆汁中胆红素转为胆 素原，吸收入血，尿胆素原增多素原，吸收入血，尿胆素原增多 胆道梗阻

5、时，尿胆素原减少胆道梗阻时，尿胆素原减少 反映胆汁酸代谢反映胆汁酸代谢 总胆汁酸总胆汁酸 胆酸和鹅脱氧胆酸胆酸和鹅脱氧胆酸 胆汁酸负荷试验胆汁酸负荷试验 胆汁酸胆汁酸（BABA） 胆汁酸是胆汁的主要成分，在肝脏胆固 醇被代谢为胆汁酸。经胆道排至肠道， 亦在细菌作用后由小肠吸收，少部分进 入体循环，多数经门脉回到肝脏再分泌 入胆道，形成肠肝循环 人类的 BA有胆酸（CA）、鹅脱氧胆酸 （CDCA）、脱氧胆酸（DCA）、石胆 酸（LCA）和熊脱氧胆酸（UDCA） 总胆汁酸总胆汁酸（TBATBA） 生理情况下，餐后血清生理情况下，餐后血清TBA会一过性增高会一过性增高 本参数可反映肝细胞的摄取、合成

6、和分泌功能本参数可反映肝细胞的摄取、合成和分泌功能 肝细胞轻度损害时，血清肝细胞轻度损害时，血清TBA就可增高，且较就可增高，且较 敏感敏感 存在门体分流时，经肠道吸收的胆汁酸直接进存在门体分流时，经肠道吸收的胆汁酸直接进 入体循环，使血清入体循环，使血清TBA增高增高 胆道排泄功能下降、小肠疾病也可增高胆道排泄功能下降、小肠疾病也可增高 胆酸和鹅脱氧胆酸胆酸和鹅脱氧胆酸 胆道梗阻时，胆道梗阻时，CA和和CDCA均均 升高，但升高，但CA/CDCA1 肝细胞损伤时，肝细胞损伤时，CA/CDCA3 并发肝性脑病时，芳香氨基酸升高，该并发肝性脑病时，芳香氨基酸升高，该 比值下降，甚至比值下降，甚至

7、0.33 mmol/L 提示预后甚差提示预后甚差 血氨血氨 肝功能不全时，从肠道进入血液的肝功能不全时，从肠道进入血液的 氨不能被肝脏处理，使血氨增高氨不能被肝脏处理，使血氨增高 血氨升高是肝性脑病的发病机制之血氨升高是肝性脑病的发病机制之 一一 血氨水平与肝昏迷程度不平行血氨水平与肝昏迷程度不平行 色素清除功能色素清除功能 注入对人体无害的某种色素后，肝脏迅注入对人体无害的某种色素后，肝脏迅 即摄入并排泄，而其他组织排泄极少，即摄入并排泄，而其他组织排泄极少， 于是据该色素在血循环内的消失情况可于是据该色素在血循环内的消失情况可 大致明确肝脏的清除功能大致明确肝脏的清除功能 用于临床的有磺溴

8、酞钠（用于临床的有磺溴酞钠（BSP）清除试）清除试 验和吲哚氰绿（验和吲哚氰绿（ICG）廓清试验）廓清试验 BSPBSP清除试验清除试验 静脉注入后，静脉注入后，BSP与白蛋白结合，由肝细胞摄与白蛋白结合，由肝细胞摄 取，在胞内与谷胱甘肽结合后进入胆道，排出取，在胞内与谷胱甘肽结合后进入胆道，排出 体外体外 正常情况下，正常情况下，45 min时的储留率时的储留率2.5 AKPAKP 以肝脏、骨、肾脏、小肠与胎盘分布居多，以肝脏、骨、肾脏、小肠与胎盘分布居多， 青少年期可增高，妊娠晚期亦可增高青少年期可增高，妊娠晚期亦可增高 脂肪餐后，脂肪餐后，O型与型与B型血的人其小肠释放型血的人其小肠释放

9、AKP 至血清至血清 在肝脏主要位于血窦侧和毛细胆管侧的微绒在肝脏主要位于血窦侧和毛细胆管侧的微绒 毛，随胆汁排入肠道毛，随胆汁排入肠道 毛细胆管内压增高时产生增多，淤胆时升高毛细胆管内压增高时产生增多，淤胆时升高 胆囊炎、胆石症、肝癌、淀粉样变性、结节胆囊炎、胆石症、肝癌、淀粉样变性、结节 病、肉芽肿性肝炎、肝内淋巴瘤等疾病可见病、肉芽肿性肝炎、肝内淋巴瘤等疾病可见 升高升高 5NT5NT 妊娠时可轻度增高妊娠时可轻度增高 在肝内主要分布于肝窦的胞膜和毛细胆在肝内主要分布于肝窦的胞膜和毛细胆 管管 胆道梗阻、肝内占位或浸润性疾病升高胆道梗阻、肝内占位或浸润性疾病升高 与与ALP结果有良好相关

10、性结果有良好相关性 在明确肝源性在明确肝源性AKP增高方面，价值不及增高方面，价值不及 GT LAPLAP 以肝脏、胆囊、胰腺、肾脏、小肠和子宫肌层以肝脏、胆囊、胰腺、肾脏、小肠和子宫肌层 居多居多 妊娠时可有轻度升高妊娠时可有轻度升高 肝病时因合成增加而升高肝病时因合成增加而升高 胆汁淤积、急慢性肝炎肝硬化等疾病时升高胆汁淤积、急慢性肝炎肝硬化等疾病时升高 肝细胞癌时出现胚胎肝细胞功能而大量合成肝细胞癌时出现胚胎肝细胞功能而大量合成 胆道癌和胰腺癌时亦可见升高胆道癌和胰腺癌时亦可见升高 反映肝细胞损伤反映肝细胞损伤 转氨酶转氨酶 ALT(谷丙转氨酶谷丙转氨酶) 、AST (谷草转氨酶谷草转氨

11、酶) LDH（乳酸脱氢酶）（乳酸脱氢酶） GDH（谷氨酸脱氢酶）（谷氨酸脱氢酶） ChE（胆碱酯酶）（胆碱酯酶） 转氨酶转氨酶 是一组催化氨基酸与是一组催化氨基酸与-酮酸间氨基转移酮酸间氨基转移 反应的酶类反应的酶类 临床检测丙氨酸氨基转移酶（临床检测丙氨酸氨基转移酶（ALT）和）和 天门冬氨酸氨基转移酶（天门冬氨酸氨基转移酶（AST） 都以磷酸吡哆醛和磷酸吡哆胺为辅酶催都以磷酸吡哆醛和磷酸吡哆胺为辅酶催 化氨基转移化氨基转移 肝细胞膜损伤和肝细胞坏死使转氨酶释肝细胞膜损伤和肝细胞坏死使转氨酶释 入血中入血中 谷丙转氨酶谷丙转氨酶 ALT (alanine aminotransferase)，

12、又称，又称 SGPT (serum glutamic pyruvic transaminase)，主，主 要位于肝细胞胞浆中，要位于肝细胞胞浆中， 少数在线粒体；少数在线粒体； 而肾脏、心肌和骨骼肌中有少量存在而肾脏、心肌和骨骼肌中有少量存在 半衰期半衰期4710 h 谷草转氨酶谷草转氨酶 SGOT (serum glutamic oxaloacetic transaminase) 又称又称 AST (aspartate aminotransferase)，在心肌，在心肌 中含量最高，中含量最高， 次为肝脏、骨骼肌、肾脏和红次为肝脏、骨骼肌、肾脏和红 细胞。在肝脏，细胞。在肝脏，80% 位于线

13、粒体，位于线粒体，20%在胞浆在胞浆 半衰期为半衰期为17 5 h 剧烈的生理活动也可使剧烈的生理活动也可使AST轻度升高轻度升高 转氨酶升高转氨酶升高 急性病毒性肝炎：升高比较早，以急性病毒性肝炎：升高比较早，以ALT为著，为著，12周达峰周达峰 慢性病毒性肝炎：轻慢性病毒性肝炎：轻中度升高，持续数月中度升高，持续数月数年，或波动数年，或波动 肝硬化：取决于肝细胞坏死、肝纤维化程度肝硬化：取决于肝细胞坏死、肝纤维化程度 肝炎后：活动期轻肝炎后：活动期轻中度升高；静止期正常或稍高中度升高；静止期正常或稍高 酒精性：较低或正常酒精性：较低或正常 胆汁性：较高，与胆红素水平平行胆汁性：较高，与胆红

14、素水平平行 急性重症肝炎：酶胆分离，预后不良急性重症肝炎：酶胆分离，预后不良 亚急性重症肝炎：亚急性重症肝炎：ALT升高，或升高后突然出现酶胆分离升高，或升高后突然出现酶胆分离 肝脏缺血：迅速升高，肝脏缺血：迅速升高，1天内下降，以天内下降，以AST为速为速 药物性肝损：停药后可恢复药物性肝损：停药后可恢复 其他：胆道病变（尤其是梗阻）、心肌疾病、肌肉疾病，其他：胆道病变（尤其是梗阻）、心肌疾病、肌肉疾病， 以及胰腺、肺、肾脏等疾病以及胰腺、肺、肾脏等疾病 影响转氨酶值的因素影响转氨酶值的因素 氮质血症可降低氮质血症可降低AST浓度（假性）浓度（假性） 某些药物（红霉素，对氨基水杨酸）和某些药

15、物（红霉素，对氨基水杨酸）和 其他因素（酮症酸中毒，高蔗糖饮食）其他因素（酮症酸中毒，高蔗糖饮食） 等可增加等可增加AST浓度（假性）浓度（假性） 很少情况下，很少情况下，AST可与免疫球蛋白形成可与免疫球蛋白形成 巨酶复合物，导致其血清酶活性持续增巨酶复合物，导致其血清酶活性持续增 高高 AST/ALT AST/ALT 比值比值 因在肝细胞中分布不一，不同病变时，因在肝细胞中分布不一，不同病变时， 两者升高幅值不一两者升高幅值不一 酒精性肝损酒精性肝损2（线粒体受损，（线粒体受损，AST释入血中；释入血中；ALT活活 性降低，与性降低，与VitB6缺乏相关）缺乏相关） 急性肝损绝大多数急性肝

16、损绝大多数 1 肝硬化可肝硬化可1，甚达，甚达 2 急性急性Wilson病时增高，暴发型病时增高，暴发型Wilson病病 4 mAST/AST mAST/AST 比值比值 mAST是指存在于线粒体中的同工酶，线粒体是指存在于线粒体中的同工酶，线粒体 型型AST mAST/ AST可判断肝细胞和其线粒体受损情可判断肝细胞和其线粒体受损情 况况 急性病毒性肝炎：升高，恢复期下降急性病毒性肝炎：升高，恢复期下降 慢性肝炎：较前者为高慢性肝炎：较前者为高 重症肝炎：更高重症肝炎：更高 酒精性肝炎：因血清酒精性肝炎：因血清mAST升高，该比值明显增高，升高，该比值明显增高， 禁酒后会恢复禁酒后会恢复 无

17、症状性转氨酶增高无症状性转氨酶增高 献血或体检时发现占多数，一般轻到中度增献血或体检时发现占多数，一般轻到中度增 高高 转氨酶越高，假阳性越低转氨酶越高，假阳性越低 伴伴AKP或或SB异常者，肝病可能性增大异常者，肝病可能性增大 病因因地区不同而异病因因地区不同而异 远东、非洲：远东、非洲： HBV、血吸虫、疟疾、血吸虫、疟疾 在美国一研究中心的报道：在美国一研究中心的报道：3/4为自身免疫性肝炎为自身免疫性肝炎 在绝大多数西方国家：脂肪肝，酒精性肝病在绝大多数西方国家：脂肪肝，酒精性肝病 其他：其他：HCV 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶（LDHLDH） 组织分布广泛，以心肌、骨骼肌和肾脏居多，次为肝

18、组织分布广泛，以心肌、骨骼肌和肾脏居多，次为肝 脏、脾脏、胰腺、肺等脏、脾脏、胰腺、肺等 上述器官损伤时，上述器官损伤时，LDH被释入血中被释入血中 LDH4和和LDH5 ，尤后者来自肝脏，尤后者来自肝脏 肝胆疾病时，肝胆疾病时， LDH5升高升高 肝细胞性黄疸时肝细胞性黄疸时LDH4LDH5 大量短暂的升高：提示缺血性肝坏死大量短暂的升高：提示缺血性肝坏死 肿瘤侵及肝脏时，肿瘤侵及肝脏时，LDH持续性增高伴持续性增高伴AKP增高增高 谷氨酸脱氢酶谷氨酸脱氢酶（GDHGDH） GDH在肝脏含量最多，次为心肌和肾脏在肝脏含量最多，次为心肌和肾脏 仅存在于线粒体中，正常人血清中甚少仅存在于线粒体中

19、，正常人血清中甚少 累及肝脏线粒体时升高累及肝脏线粒体时升高 肝细胞中毒坏死时明显升高肝细胞中毒坏死时明显升高 慢性肝炎、肝硬化时可升高慢性肝炎、肝硬化时可升高 肝癌、梗阻性黄疸时正常肝癌、梗阻性黄疸时正常 胆碱酯酶胆碱酯酶 假性胆碱酯酶主要存在于肝脏、脑白质假性胆碱酯酶主要存在于肝脏、脑白质 和血清中和血清中 肝实质损害时，胆碱酯酶合成减少，其肝实质损害时，胆碱酯酶合成减少，其 下降程度与肝病严重度相关下降程度与肝病严重度相关 急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝脓肿时急慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肝脓肿时 明显下降明显下降 化验结果的判断化验结果的判断 肝细胞坏死肝细胞坏死 胆汁淤积胆汁淤积 肝脏浸润

20、肝脏浸润 肝细胞坏死肝细胞坏死 毒素毒素 病毒病毒 酒精酒精 扑热息痛扑热息痛/休克肝休克肝 HAV/HBV ALT， AST 50100 x 550 x 25 x AKP 13 x 13 x 110 x 胆红素胆红素 15 x 130 x 130 x PT 延长延长 ，严重时对，严重时对 Vit K无反应无反应 白蛋白白蛋白 慢性疾病时下降慢性疾病时下降 胆管阻塞胆管阻塞 完全性完全性 部分性部分性 胰腺癌胰腺癌 肝门肿瘤、原发性硬化性胆肝门肿瘤、原发性硬化性胆 管炎管炎 ALT， AST 15 x 15 AKP 220 x 210 x 胆红素胆红素 130 x 15 x PT 延长延长 ，

21、用，用 Vit K有效有效 白蛋白白蛋白 通常正常，晚期（如肝硬化）异常通常正常，晚期（如肝硬化）异常 肝脏浸润肝脏浸润 原发性或转移性癌、结核原发性或转移性癌、结核 ALT， AST 13 x AKP 120 x 胆红素胆红素 15 x PT 通常正常通常正常 白蛋白白蛋白 通常正常通常正常 肝脏功能肝脏功能Child-Pugh 分级分级 Index Range Score Neuropathy None 1 I, II 2 III, IV 3 Ascites None 1 Mild 2 Massive 3 Serum bilirubin 3 3 Serum albumin 3.5 1 2.

22、83.5 2 50 1 3050 2 30 3 A: 56 scores; B: 79 scores; C: 1015 scores 病毒性肝炎标志物病毒性肝炎标志物 HAV HBV HBsAg 和和 HBsAb HBcAg 和和 HBcAb HBeAg 和和 HBeAb HBV DNA HCV HDV HEV HGV HAVHAV 嗜肝嗜肝RNA病毒，是直径病毒，是直径 27 nm 的的 20面体球状面体球状 颗粒，颗粒， 在肝细胞内复制，在肝细胞内复制， 经胆汁从粪便排出经胆汁从粪便排出 测抗测抗-HAV IgM和抗和抗-HAV IgG 抗抗-HAV IgM在发病后在发病后12周内出现，周

23、内出现，6个月时个月时 不能检出，阳性者诊断为甲肝不能检出，阳性者诊断为甲肝 抗抗-HAV IgG出现较晚，是保护性抗体，阳性出现较晚，是保护性抗体，阳性 者表示曾感染过者表示曾感染过HAV，可终生存在，可终生存在 HBVHBV 属嗜肝属嗜肝DNA病毒病毒 测定：测定： HBsAg和和HBsAb HBcAb HBeAg和和HBeAb PreS1和抗和抗PreS1 PreS2和抗和抗PreS2 HBV DNA HBsAgHBsAg和和HBsAbHBsAb HBsAg在感染在感染HBV后后12个月后出现于血清，持续数周、个月后出现于血清，持续数周、 数月、数年，乃至长期存在；体液与分泌物中亦可有数

24、月、数年，乃至长期存在；体液与分泌物中亦可有 阳性见于：阳性见于： 乙肝潜伏期或急性期、慢性携带者、慢性肝炎、肝硬乙肝潜伏期或急性期、慢性携带者、慢性肝炎、肝硬 化、肝癌化、肝癌 HBsAb为保护性抗体，表明对为保护性抗体，表明对HBV有一定免疫力，一般有一定免疫力，一般 在在HBsAg转阴后出现，是疾病恢复的开始转阴后出现，是疾病恢复的开始 阳性表示：阳性表示： 感染过感染过HBV，现已恢复；接种过乙肝疫苗（仅单项阳，现已恢复；接种过乙肝疫苗（仅单项阳 性）；接受过免疫球蛋白或输血而被动获得性）；接受过免疫球蛋白或输血而被动获得 HBcAbHBcAb 不具保护性不具保护性 HBcAb IgM是感染是感染HBV后最早出现的后最早出现的 特异性抗体特异性抗体 阳性表示血液有传染性阳性表示血液有传染性 HBcAb IgG在感染后在感染后4周开始出现，周开始出现， 长时间存在长时间存在 HBeAgHBeAg和和HBeAbHBeAb HBeAg常与常与HBsAg同时存在，由感染的肝细胞同时存在，由感染的肝细胞 分泌入血分泌入血 阳性表示存在阳性表示存在HBV，病毒复制活跃，病毒复制活跃