正压通气的合并症及其防治课件

1、正压通气的合并症及其防治1 正压通气的合并症及其防治正压通气的合并症及其防治 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 朝 阳 医 院 北京呼吸疾病研究所北京呼吸疾病研究所 黄克武黄克武 正压通气的合并症及其防治2 呼吸机所致肺损伤呼吸机所致肺损伤（ventilator-ventilator- induced lung injuryinduced lung injury，VILIVILI） 肺气压伤（肺气压伤（barotraumabarotrauma） 肺间质、纵隔和皮下气肿，心包和腹膜后肺间质、纵隔和皮下气肿，心包和腹膜后 积气，气胸和气腹

2、，系统性气体栓塞积气，气胸和气腹，系统性气体栓塞 肺容积伤（肺容积伤（volutraumavolutrauma） 肺萎陷伤（肺萎陷伤（atelectraumaatelectrauma） 肺生物伤（肺生物伤（biotraumabiotrauma） 正压通气的合并症及其防治3 容积伤的病理容积伤的病理- -生理生理 肺泡上皮和肺血管内皮的损伤肺泡上皮和肺血管内皮的损伤 弥漫性肺泡损伤（弥漫性肺泡损伤（DADDAD） 肺泡上皮和肺血管内皮通透性肺泡上皮和肺血管内皮通透性 气体漏出气体漏出 正压通气的合并症及其防治4 肺萎陷伤（肺萎陷伤（atelectraumaatelectrauma） 正压通气的合

3、并症及其防治5 VILIVILI的危险因素的危险因素 肺组织病理呈坏死性改变肺组织病理呈坏死性改变 肺实质病变的不均一性肺实质病变的不均一性 通气量的大小通气量的大小 峰压切换过大峰压切换过大 平均肺泡压过高平均肺泡压过高 通气频率通气频率 通气的时间通气的时间 分泌物滞留分泌物滞留 年轻患者年轻患者 正压通气的合并症及其防治6 VILIVILI的诊断的诊断 警惕：认识高危因素警惕：认识高危因素 尤其在人尤其在人- -机协调较差时机协调较差时 查体查体 X X- -线征象线征象 标记物标记物 正压通气的合并症及其防治7 正压通气的合并症及其防治8 VILIVILI的防治的防治(1)(1) 防重

4、于治！防重于治！ 合理设置压力报警限：合理设置压力报警限：plat3035cmHplat10105 5cfu/ml)cfu/ml)；血培养或胸；血培养或胸 水培养与气管内分泌物培养的病原菌相同水培养与气管内分泌物培养的病原菌相同 正压通气的合并症及其防治22 VAPVAP的病原学诊断的病原学诊断 气管内吸引气管内吸引 支气管肺泡灌冼支气管肺泡灌冼(BAL)(BAL) 保护性保护性BALBAL 保护性毛刷保护性毛刷(PSB(PSB) ) 正压通气的合并症及其防治23 VAPVAP的鉴别诊断的鉴别诊断 肺不张肺不张 肺栓塞肺栓塞 ARDSARDS 肺出血肺出血 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎闭塞性细

5、支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)(BOOP) 胃内容物吸入胃内容物吸入 正压通气的合并症及其防治24 VAPVAP的预防的预防(1)(1) 切断传播途径和控制传染源切断传播途径和控制传染源 洗手：最为有效的方法洗手：最为有效的方法 严格无菌操作，加强气道管理严格无菌操作，加强气道管理 “待气管如血管待气管如血管”！ 及时更换呼吸机的管道及时更换呼吸机的管道 患者及病原体的隔离患者及病原体的隔离 呼吸机管道中冷凝水必须及时倒掉呼吸机管道中冷凝水必须及时倒掉 空气净化装置空气净化装置 正压通气的合并症及其防治25 VAPVAP的预防的预防(2)(2) 减少或消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入减少或

6、消除口咽部及胃腔病原菌的定植和吸入 1.1.加强口腔护理加强口腔护理 2.2.防止咽部滞留物误入下呼吸道防止咽部滞留物误入下呼吸道 3.3.防止胃内容物的误吸防止胃内容物的误吸 严格掌握广谱抗生素、激素等药物的使用指征严格掌握广谱抗生素、激素等药物的使用指征 选择性消化道脱污染（选择性消化道脱污染（SDDSDD） 尽量使用肠内营养（尽量使用肠内营养（ENEN） 正压通气的合并症及其防治26 VAPVAP的预防的预防(3)(3) 有创与无创性机械通气序贯治疗有创与无创性机械通气序贯治疗COPDCOPD对降对降 低低VAPVAP发生率的意义发生率的意义 “肺部感染控制窗肺部感染控制窗” 的概念的概

7、念 正压通气的合并症及其防治27 有创与无创性机械通气序贯治疗对降有创与无创性机械通气序贯治疗对降 低低VAPVAP发生率的意义发生率的意义 项目例 数 有创通气 时间（天） VAP发 生例数 总机械通 气时间（天） 住RICU 时间（天） 院内死 亡例数 序 贯 治疗组 117.12.9013.17.413.37.21 对照组1123.014.0623.014.025.513.52 P值0.0010.0120.0330.0160999 正压通气的合并症及其防治28 VAPVAP的治疗的治疗 气道内分泌物进行定期培养，监测其病原及菌群气道内分泌物进行定期培养，监测其病原及菌群 变化变化 根据经

8、验和药敏结果选择抗生素进行治疗根据经验和药敏结果选择抗生素进行治疗 分为早发性（分为早发性（444天）天） 常见致病菌为革兰氏阴性杆菌（肠杆菌或假单胞菌）、金葡菌、常见致病菌为革兰氏阴性杆菌（肠杆菌或假单胞菌）、金葡菌、 厌氧菌、及霉菌厌氧菌、及霉菌 正压通气的合并症及其防治29 氧氧 中中 毒毒 发病机理发病机理 高浓度氧产生的大量氧自由基和诱发的炎性细高浓度氧产生的大量氧自由基和诱发的炎性细 胞对肺泡上皮的损伤（胞对肺泡上皮的损伤（DADDAD） “ 微小肺不张微小肺不张”（mircoatelectasismircoatelectasis） 损伤黏液损伤黏液- -纤毛转运功能纤毛转运功能

9、正压通气的合并症及其防治30 氧中毒的诊断与治疗氧中毒的诊断与治疗 临床表现与诊断临床表现与诊断：动脉血氧分压下降，：动脉血氧分压下降，48486060小时小时 后时间肺活量、肺静态顺应性下降，肺泡动脉血氧分后时间肺活量、肺静态顺应性下降，肺泡动脉血氧分 压差增大，压差增大，X-X-线表现为斑片状模糊浸润影线表现为斑片状模糊浸润影 与基础病及与基础病及VILIVILI的鉴别很困难的鉴别很困难 预防预防：当：当FiOFiO2 2大于大于60%60%时，氧中毒的发生呈指数增加时，氧中毒的发生呈指数增加 高压通气的危害性可能大于吸入高浓度氧的危害高压通气的危害性可能大于吸入高浓度氧的危害 性性 正压

10、通气的合并症及其防治31 营养问题营养问题 营养不良的原因营养不良的原因：处于高代谢状态，摄入不：处于高代谢状态，摄入不 足，消化吸收不良，人机对抗造成的氧耗增加足，消化吸收不良，人机对抗造成的氧耗增加 对机体的影响对机体的影响：降低免疫功能，对呼吸中枢：降低免疫功能，对呼吸中枢 和外周动力驱动力产生不良影响和外周动力驱动力产生不良影响 正压通气的合并症及其防治32 营养支持营养支持 能量总量能量总量 比例比例 碳水化合物的比例不宜过高碳水化合物的比例不宜过高 脂肪占非蛋白质热量比例不超过脂肪占非蛋白质热量比例不超过40%40% 蛋白质的补充一般为蛋白质的补充一般为1.51.52g/kg/d2g/kg/d 途径途径 肠内营养（肠内营养（ENEN） 肠外营养（肠外营养（PNPN） 正压通气的合并症及其防治33 呼吸机故障所致并发症及防止呼吸机故障所致并发症及防止 呼吸机管道相关并发症：约占呼吸机故障中的呼吸机管道相关并发症：约占呼吸机故障中的4040 管道脱开管道脱开 管腔阻塞管腔阻塞 意外拔管意外拔管 电路电路- -机械故障机械故障 正压通气的合并症及其防治34 呼吸机故障所致并发症的防止呼吸机故障所致并发症的防止 充分了解仪器性能和使用方法充分了解仪器性能和使用方法 定期对仪器进行检测和维修定期对仪器进行检测和维修 以模拟肺检验仪器状况以模拟肺检验