高血压肾病 (1)

1、 高血压性肾病高血压性肾病 刘雨晴刘雨晴 概况概况 1.定义定义 2.病情介绍病情介绍 3.相关检查相关检查 4.发病原因发病原因 5.发病机制发病机制 6.临床表现临床表现 7.临床诊断临床诊断 8.治疗要点治疗要点 9.护理问题护理问题 10.护理目标护理目标 11.护理计划及措施护理计划及措施 12.健康指导健康指导 13.护理评价护理评价 高血压性肾病：高血压肾病系原发性高血压性肾病：高血压肾病系原发性高血高血 压压引起的良性小动脉肾硬化（又称高血压引起的良性小动脉肾硬化（又称高血压 肾小动脉硬化）和恶性肾小动脉硬化并伴肾小动脉硬化）和恶性肾小动脉硬化并伴 有相应临床表现的高血压病及有

2、相应临床表现的高血压病及肾功能衰竭肾功能衰竭 。 定义定义 病情介绍病情介绍 1.专科情况：患者李圣龙，男，专科情况：患者李圣龙，男，84岁，系岁，系“反复头晕，头痛反复头晕，头痛10年余，伴心慌年余，伴心慌3 天天”入院。入院。 2.入院生命体征：入院生命体征：T36.5 P80次次/分分 R20 次次/分分 BP130/65mmHg 3.既往史既往史:前列腺增生前列腺增生 高血压病史多年高血压病史多年 肾功能不全病史肾功能不全病史4个月个月 4.入院诊断：慢性肾脏病入院诊断：慢性肾脏病3期（高血压病、高血压肾病）期（高血压病、高血压肾病） 上消化道出血上消化道出血 相关检查相关检查 辅助检

3、查：肾功能：尿辅助检查：肾功能：尿 素氮素氮9.5mmol/L、肌、肌 酐酐120umol/L、胱抑、胱抑 素素C2.17mg/L、尿酸、尿酸 469umol/L。 一般检查：一般检查： 肾脏彩超提示双肾肾脏彩超提示双肾 体积略偏小，皮质厚体积略偏小，皮质厚 度较薄。度较薄。 胸部胸部CT提示双肺慢提示双肺慢 性支气肿，左肺上叶性支气肿，左肺上叶 前段及右肺上叶脊柱前段及右肺上叶脊柱 旁肺大泡；右肺尖陈旁肺大泡；右肺尖陈 旧性结核；旧性结核； 原因原因 高血压肾病患者年龄多在高血压肾病患者年龄多在40岁以上，高血岁以上，高血 压病史压病史5年以上年以上 。 肾脏本身就是一个由毛细血管围绕而成的

4、肾脏本身就是一个由毛细血管围绕而成的 器官。高血压使得血管内血液压力增高，器官。高血压使得血管内血液压力增高， 可使得蛋白漏出，蛋白一旦漏出会对肾脏可使得蛋白漏出，蛋白一旦漏出会对肾脏 的滤网系统造成破坏，造成的滤网系统造成破坏，造成恶性循环恶性循环。时。时 间长久造成的破坏难以逆转，肾脏会代偿间长久造成的破坏难以逆转，肾脏会代偿 增大，直至提前衰竭增大，直至提前衰竭。 发病机制发病机制 高血压肾损害的发生率与高血压的严重程高血压肾损害的发生率与高血压的严重程 度和持续的时间呈正相关。度和持续的时间呈正相关。 一：交感神经系统活性升高一：交感神经系统活性升高 二：肾素血管紧张素系统二：肾素血管

5、紧张素系统 RAS激活可导致激活可导致 水钠潴留和高血压发生水钠潴留和高血压发生 三：盐的负荷增加三：盐的负荷增加 四：遗传四：遗传/先天因素先天因素 五：五：高血压状态下肾小球前小动脉阻力增高血压状态下肾小球前小动脉阻力增 加及肾小球内高压加及肾小球内高压 临床表现临床表现 重度水肿：水肿常为首发症状，呈全身性明显水肿，指压有凹陷重度水肿：水肿常为首发症状，呈全身性明显水肿，指压有凹陷 。严重患者可并有胸水、腹水，当胸水、腹水较多时可引起。严重患者可并有胸水、腹水，当胸水、腹水较多时可引起呼吸呼吸 困难困难、脐疝脐疝或腹股沟疝。或腹股沟疝。 大量蛋白尿：大量蛋白尿是肾病综合征最主要的表现，大

6、量蛋白尿：大量蛋白尿是肾病综合征最主要的表现，尿蛋白尿蛋白定定 性多为性多为+ +，成人每日尿蛋白排泄，成人每日尿蛋白排泄35g/d，大多为选择，大多为选择 性蛋白尿。性蛋白尿。 低蛋白血症：血浆蛋白下降，血清白蛋白低蛋白血症：血浆蛋白下降，血清白蛋白30g/L，严重者不足，严重者不足 10g/L。 高脂血症：血胆固醇、甘油三酯等均明显增高。高脂血症：血胆固醇、甘油三酯等均明显增高。 临床诊断临床诊断 1）肾实质性高血压：这类患者多有肾脏病病史，如急性肾炎、慢性肾炎 、肾病综合征及慢性肾盂肾炎等。 （2）原发性高血压：一般年龄较大，或有原发性高血压家族史，先有高 血压，以后才有肾损害。如蛋白尿

7、、肾功能不全等。 （3）肾血管性高血压：多见于30岁以下，或55岁以上，突然发生恶性高 血压，或以往有高血压史，突然转为恶性高血压者。 （4）肾性高血压可分断肾实质性高血压和肾血管性高血压。其中肾实质 性高血压，在病史不典型时，与原发性高血压的鉴别有一定的困难，这时 需做肾穿以明确诊断 治疗要点治疗要点 一、早期、轻度高血压和尿常规大致正常者可予非药物治疗是高一、早期、轻度高血压和尿常规大致正常者可予非药物治疗是高 血压肾病的治疗要点中的第一点。血压肾病的治疗要点中的第一点。 二、利用药物使血压有效地控制到正常是高血压肾病的治疗要点之二、利用药物使血压有效地控制到正常是高血压肾病的治疗要点之

8、一：可供选用的降压药物：利尿剂一：可供选用的降压药物：利尿剂; ;受体阻滞剂受体阻滞剂; ;钙拮抗剂钙拮抗剂; ;血血 管紧张素转换酶抑制剂管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(ACEI)。 三、对并发症的及时治疗也是是高血压肾病治疗要点三、对并发症的及时治疗也是是高血压肾病治疗要点; ;伴发高脂血伴发高脂血 症、糖尿病及高尿酸血症者，应给予相应的治疗。同时应用抗血小板聚症、糖尿病及高尿酸血症者，应给予相应的治疗。同时应用抗血小板聚 集和粘附的药物，如潘生丁、阿司匹林等，可能有阻止肾小动脉硬化的集和粘附的药物，如潘生丁、阿司匹林等，可能有阻止肾小动脉硬化的 作用。作用。 四、高血压肾病治疗要点还包

9、括有肾功能不全时还应给予非透析治四、高血压肾病治疗要点还包括有肾功能不全时还应给予非透析治 疗和替代治疗疗和替代治疗 1.问题：体液过多：与水钠潴留，大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降等因素有关。问题：体液过多：与水钠潴留，大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降等因素有关。 2.护理目标：患者水肿减轻或者消退护理目标：患者水肿减轻或者消退 3.护理措施：饮食护理：严格限制水钠摄入，可根据肾小球滤过滤来调节护理措施：饮食护理：严格限制水钠摄入，可根据肾小球滤过滤来调节 优质优质 蛋白的摄入（蛋白的摄入（1.0g/kg*d），如鸡蛋白，牛奶等。），如鸡蛋白，牛奶等。 病情观察：每天晨起测量患者的体重。观察水肿

10、的消长情况病情观察：每天晨起测量患者的体重。观察水肿的消长情况 每天每天Bid血压。血压。 记录记录24小时出入水量，监测尿量的变化小时出入水量，监测尿量的变化 定期测尿常规，肾小球滤过率，血尿素氮，肌酐，血浆蛋白，血定期测尿常规，肾小球滤过率，血尿素氮，肌酐，血浆蛋白，血 清电解质的变化。清电解质的变化。 4.健康指导：告知患者和家属出现水肿的原因，如何观察水肿的变化，解释限制健康指导：告知患者和家属出现水肿的原因，如何观察水肿的变化，解释限制 水钠对水肿消退的重要性。水钠对水肿消退的重要性。 5.评价：患者水肿减轻评价：患者水肿减轻 1.1.问题：潜在并发症，高血压危象问题：潜在并发症，高

11、血压危象 2.2.护理目标：患者未发生高血压危象，血压逐步缓慢下降。护理目标：患者未发生高血压危象，血压逐步缓慢下降。 3.3.护理措施：避免危险因素：向患者阐明保持良好的心理状态和遵医嘱护理措施：避免危险因素：向患者阐明保持良好的心理状态和遵医嘱 服药对预防高血压危象的重要意义。服药对预防高血压危象的重要意义。 用药护理：遵医嘱予以降压药物治疗，测量用药后的血压用药护理：遵医嘱予以降压药物治疗，测量用药后的血压 以判断效并观察药物的副作用。以判断效并观察药物的副作用。 病情监测：定期监测血压，发现血压急剧升高，剧烈头痛病情监测：定期监测血压，发现血压急剧升高，剧烈头痛 ，恶心，视力模糊，面色

12、神志改变、肢体运动障碍等症状，立即告知医生，恶心，视力模糊，面色神志改变、肢体运动障碍等症状，立即告知医生 ，保持呼吸道通畅，吸氧，安抚患者情绪，必要时用镇定剂。，保持呼吸道通畅，吸氧，安抚患者情绪，必要时用镇定剂。 4.4.健康指导：加强相关知识的健康宣教，让病人及其家属认识高血压危象健康指导：加强相关知识的健康宣教，让病人及其家属认识高血压危象 的发病机制及其危险性。的发病机制及其危险性。 5.5.评价：患者未发生高血压危象。评价：患者未发生高血压危象。 1.1.护理问题：有感染的危险与患者免疫力较低，营养低于机体需要量有关护理问题：有感染的危险与患者免疫力较低，营养低于机体需要量有关 2

13、.2.护理目标：患者未发生感染情况护理目标：患者未发生感染情况 3.3.护理措施：护理措施： 观察感染的征象，按时监测患者体温，有无升高，寒观察感染的征象，按时监测患者体温，有无升高，寒 战，战， 疲乏无力，食欲下降，咳嗽咯痰，白细胞升高等，准确留取各种血尿标本。疲乏无力，食欲下降，咳嗽咯痰，白细胞升高等，准确留取各种血尿标本。 加强患者的生活护理，保持床单位的干净与整洁，加强门窗加强患者的生活护理，保持床单位的干净与整洁，加强门窗 通风，降低通风，降低 感染的风险。感染的风险。 必要时可协助患者勤翻身，避免皮肤压疮的发生和潜在感染必要时可协助患者勤翻身，避免皮肤压疮的发生和潜在感染 的风险。的风险。 4. 4.健康指导：加强病人及其家属的健康指导，告知其重要性及其危险性。健康指导：加强病人及其家属的健康指导，告知其重要性及其危险性。 5. 5.评价：患者皮肤完好无破损评价：患者皮肤完好无破损 1.1.护理问题护理问题: :患者年龄较大易跌倒坠床发生危险事故。患者年龄较大易跌倒坠床发生危险事故。 2.2.护理目标：患者未发生跌倒坠床事故。护理目标：患者未发生跌倒坠床事故。 3.3.护理措施：护理措施： 护理人员要加强对病房患者的巡视，病人夜间睡眠时拉上窗栏护理人员要加强对病房患者的巡视，病人夜间睡眠时拉上窗栏 防止意外坠床。防止意外坠床。 入院时加强对患者及其家属的安全宣教，例