骨关节炎的诊治进展

1、骨关节炎的诊断及治疗进展 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 2 骨关节炎的概念骨关节炎的概念 古老疾病古老疾病, ,重叠的独特疾病重叠的独特疾病 多种因素（遗传、免疫、性别、年龄及环境等）相互作用的结果多种因素（遗传、免疫、性别、年龄及环境等）相互作用的结果. . 病因不同，但生物学形态学及临床结局相似病因不同，但生物学形态学及临床结局相似. . 除关节软骨，还累及全关节除关节软骨，还累及全关节. . 如软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜、关周肌肉如软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜、关周肌肉. . 表现为关节周围的红肿热痛或功能障碍表现为关节周围的红肿热痛或功能障碍 软骨变性、纤维化、裂隙、溃疡、全脱

2、失最终关节结构破坏，功能丧失 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 3 关节软骨关节软骨 关节液关节液 滑膜滑膜 关节软骨的正常代谢关节软骨的正常代谢 关节液中的营养物质 6- 6-氨基葡萄糖氨基葡萄糖 合成酶合成酶 软软 骨骨 细细 胞胞 生理活生理活 性的氨性的氨 基葡萄基葡萄 糖糖 硫酸根硫酸根 介导介导硫酸软骨素硫酸软骨素 硫酸角质素硫酸角质素 软软 骨骨 基基 质质 关关 节节 软软 骨骨 胶原纤维胶原纤维 水、矿物质水、矿物质 核心蛋白核心蛋白 连连 接接 蛋蛋 白白 蛋白多糖聚合体蛋白多糖聚合体 蛋白多糖单体蛋白多糖单体 透明质酸透明质酸 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 4 关

3、节炎诊治最新进展全国继续医学教育 5 骨性关节炎的病理过程骨性关节炎的病理过程 继发的有超氧化物自由基继发的有超氧化物自由基 胶原酶和磷脂酶的激活胶原酶和磷脂酶的激活. . 关节软骨关节软骨 局部软化局部软化 关节结关节结 构破坏构破坏 关节关节 疼痛疼痛 关节功能丧失关节功能丧失 蛋白多糖蛋白多糖 合成降低合成降低 蛋白多糖蛋白多糖 分解升高分解升高 打破打破 平衡平衡 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 6 骨关节炎的发病机理骨关节炎的发病机理 1 2 3 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 7 Secondary event in osteoarthritis: osteophytes

4、Normal Osteoarthritis 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 8 Mechanisms in Rheumatology 2001 Normal cartilage and synovial 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 9 Mechanisms in Rheumatology 2001 Pathological stages of OA : Early 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 10 Pathological stages of OA : Late Mechanisms in Rheumatology 2001 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 11 关节炎

5、诊治最新进展全国继续医学教育 12 中国骨关节炎的流行病学 地点普查人数骨关节炎发病率 上海1345113% 汕头204010.8% 北京206338.7% 78.5%（60岁以上） 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 13 我国第五次人口普查 (2000) 中国总人口：129533万，因此我国的OA患者大约有 一亿以上 65岁以上已达6.96%，总人口在中国已近1亿，65岁 以上的OA患者大约有67千万 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 14 骨关节炎老年人致残的头号原因 常见、多发、女性优势常见、多发、女性优势 严重影响生活质量严重影响生活质量 随年龄增加而发病率增高随年龄增加而发病率增

6、高 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 15 骨关节炎的分类 原发性 继发性： 手指 脊柱 局限性： 局限于某一部位 髋 膝 足 全身性：3个以上的关节受累 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 16 继 发 性 外伤性 先天性 局部性（髋臼发育不良） 全身性（粘多糖体病） 代谢性（痛风，假性痛风） 骨坏死 各种关节炎后遗症（RA，AS，SA，骨结核及血友病） 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 17 骨关节炎临床表现 慢性关节痛 关节僵硬，弹响 继发性滑膜炎引起的肿胀 关节活动受限（特别是游离体） 关节畸形 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 18 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 19 关

7、节炎诊治最新进展全国继续医学教育 20 OA最早的体征最早的体征-拇囊炎拇囊炎 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 21 X 线 表 现 关节边缘骨质增生 关节间隙变窄 软骨下骨硬化，囊性变与腐蚀 关节损毁和畸形 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 22 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 23 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 24 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 25 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 26 骨关节炎的诊断骨关节炎的诊断 不同的部位有不同的标准不同的部位有不同的标准 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 27 （一）膝骨关节炎分类标准（一）膝骨关节炎分类标准 临床临床

8、 1 前个月大多数日膝痛前个月大多数日膝痛 2 关节活动时有骨响声关节活动时有骨响声 3 晨僵晨僵30分钟分钟 4 年龄年龄38岁岁 5 膝检查示骨性肥大膝检查示骨性肥大 诊断骨关节炎：诊断骨关节炎：1，2，3，4或或1 ，2，5或或1，4，5 敏感度39.7，特异度88.6 临床及放射学临床及放射学 1前个月大多数日膝痛前个月大多数日膝痛 2 X线片示关节边缘骨赘线片示关节边缘骨赘 3 关节液实验室检查符合骨关节炎（关节液实验室检查符合骨关节炎（ 清晰，粘稠，白细胞计数清晰，粘稠，白细胞计数2109/L） 4 年龄年龄40岁岁 5 晨僵晨僵30分钟分钟 6 关节活动时有骨响声关节活动时有骨响

9、声 诊断骨关节炎：诊断骨关节炎：1，2或或1，3，5，6或或1 ，4，5，6存在存在 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 28 （二）（二） 19911991年髋年髋OAOA诊断标准诊断标准 髋关节疼痛和下列髋关节疼痛和下列3条中至少条中至少2条：条： 1. 血沉（魏氏法）血沉（魏氏法）20mm/h 2. X线检查示股骨或髋臼骨赘线检查示股骨或髋臼骨赘 3. X线检查示髋关节间隙狭窄（上缘，中轴和线检查示髋关节间隙狭窄（上缘，中轴和/或内或内 侧）侧） 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 29 （ 三）三） 19901990年手年手OAOA诊断标准诊断标准 手疼痛或僵硬和具备下列手疼痛或僵硬和

10、具备下列4条中的条中的3条：条： 1. 10个被选关节中个被选关节中2个或更多关节骨性肥大个或更多关节骨性肥大 2. 掌指关节肿胀小于掌指关节肿胀小于3个个 3. 2个或更多远端指间关节骨性肥大个或更多远端指间关节骨性肥大 4. 10个被选关节中至少一个有变形个被选关节中至少一个有变形 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 30 OAOA早期诊断的策略早期诊断的策略 磁共振磁共振 彩色超声彩色超声 关节镜关节镜 具有预见性的表现：具有预见性的表现：广泛压痛广泛压痛/弹响弹响 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 31 OA关节软骨变薄关节软骨变薄 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 32 关节炎诊

11、治最新进展全国继续医学教育 33 级：软骨变薄，厚度不均，软骨表面不光滑级：软骨变薄，厚度不均，软骨表面不光滑(图图2)； 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 34 级：软骨明显变薄，边缘不规则，连续性中断，缺损深度未及全层厚度的级：软骨明显变薄，边缘不规则，连续性中断，缺损深度未及全层厚度的1/2（图（图3）；）； 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 35 级：软骨表面明显凹凸不平，缺损深度达全层软骨厚度的级：软骨表面明显凹凸不平，缺损深度达全层软骨厚度的1/2以上，但未以上，但未 完全剥脱并可见强回声光斑，后伴声影完全剥脱并可见强回声光斑，后伴声影(图图4)； 关节炎诊治最新进展全国继续医

12、学教育 36 髌上囊隐窝积液 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 37 讲者研究结果 临床表现与放射学改变及关节镜所见的相关性：临床表现与放射学改变及关节镜所见的相关性：膝膝 关节的广泛压痛关节的广泛压痛可提示可提示III级软骨退变、级软骨退变、交锁的症状或交锁的症状或 研磨试验阳性研磨试验阳性可提示半月板退变可提示半月板退变 -中华风湿病杂志2003 超声对软骨滑膜病变优于声对软骨滑膜病变优于X线评价：对线评价：对34例例68个膝关个膝关 节病变包括骨关节炎或类风湿性关节炎的患者进行节病变包括骨关节炎或类风湿性关节炎的患者进行B 超检查，超检查，结果在滑膜增厚、关节腔积液、软骨病变结果在滑膜

13、增厚、关节腔积液、软骨病变 、软骨下骨质破坏、腘窝囊肿及半月板变性等方面、软骨下骨质破坏、腘窝囊肿及半月板变性等方面B 超检查具有良好的分辨率超检查具有良好的分辨率，与，与X线对比两者差异有统线对比两者差异有统 计学意义（计学意义（P0.05），但在关节间隙、骨赘形成及），但在关节间隙、骨赘形成及 骨质疏松等反映骨性改变方面，不如骨质疏松等反映骨性改变方面，不如X线及线及MR敏感敏感 。B超对于早期膝关节病变的诊断具有独特的价值及超对于早期膝关节病变的诊断具有独特的价值及 临床意义。临床意义。 -中华风湿病杂志2005 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 38 骨关节炎的治疗骨关节炎的治疗 关

14、节炎诊治最新进展全国继续医学教育 39 OAOA治疗目的治疗目的 缓解疼痛 减轻炎症 延缓进展 改善功能 纠正畸形 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 40 美国疼痛协会（American Pain Society,APS）强 调综合治疗 饮食饮食 锻炼锻炼 理疗理疗 药物药物 手术手术 生物治疗生物治疗 基因治疗基因治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 41 EULAR推荐膝OA治疗（2007） 类别干预 证据级 非创伤药物 扑热息痛 1B 传统NSAIDS 1A Coxibs 1B 硫酸软骨素 1A 硫酸氨基葡 1A 双醋瑞因醋瑞因 1A 局部NSAIDS 1A 局部辣椒碱 1A 非创

15、伤非药物 患者教育 1A 理疗 1B 关节内 激素 1B 透明质酸 手术 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 42 骨关节炎的非手术治疗 非药物治疗（ 减肥，增强肌力，生活习惯） 药物治疗 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 43 骨关节炎的非药物治疗 科普教育 参加疾病俱乐部 社会组织的医学咨询活动 与电话热线 降低体重 有氧操 理疗 活动关节的锻炼 增强肌力的锻炼 辅助器械 弹拨髌骨 纠正内翻、外翻的矫形支具 职业治疗 保护关节，节省能量 日常生活中应用的辅助工具 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 44 体重超标者应降低体重 Toda等报告了一组（共40例）体重超标的膝关节骨 关节炎病例

16、，制定了饮食与运动计划后，6个月内平 均减肥3.9公斤，其结果是骨关节炎症状明显好转。 Toda Y: J.Rheumatol.25:2188,1998 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 45 理疗体疗师的工作 1、活动关节的锻炼 2、增强肌力的锻炼 3、弹拨髌骨 4、保护关节，节省能量 5、家庭用理疗器具 6、帮助病人正确应用辅助工具 坚持18个月有氧操后疗效优于标准的 药物治疗 Toda Y: J.Rheumatol.25:2188,1998 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 46 辅助工具与支具 1、手杖、拐杖 2、保护器，如护膝 3、步行器 4、纠正内翻、外翻畸形的矫形支具 关节炎

17、诊治最新进展全国继续医学教育 47 骨关节炎的药物治疗 口服 镇痛 对乙酰氨基酚 镇痛剂（曲马多、阿片类等） NSAIDs 葡萄糖胺 双醋瑞因醋瑞因 四环素族 关节腔注射 糖皮质激素 透明质酸钠 外部治疗 各种霜剂、乳胶剂和贴剂 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 48 药物治疗药物治疗镇痛药镇痛药 对乙酰氨基酚 NSAIDs 阿片类药物 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 49 APS对关节炎疼痛的治疗指南 (一) 对各种关节炎治疗前，应先对疼痛和功能作全面评估 轻度关节疼痛：不影响工作的程度 首选对乙酰氨基酚: 较少副作用，价廉。 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 50 APS对关节炎疼

18、痛的治疗指南 (二) 中重度OA、RA引起的关节疼痛：影响工作/日常生活的程 度 1. COX-2选择性抑制剂：镇痛作用强且胃肠道不良反应 少。 2. 非选择性NSAIDs：对乙酰氨基酚和COX-2抑制剂无效 ，而且无NSAIDs胃肠道不良反应的危险因素时使用。 同时服用一个胃肠保护药物有可能减轻胃肠道的损伤。 Aspirin,ibuprofen禁用 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 51 APS对关节炎疼痛的治疗指南 (三) 阿片类药物：对COX-2特异性抑制剂和非特异性 NSAIDs无效的严重关节炎疼痛 外科手术：药物治疗无效和功能严重受损患者 （关节清洗或关节置换） 关节炎诊治最新进展

19、全国继续医学教育 52 药物治疗药物治疗改善骨代谢药改善骨代谢药 D-葡糖胺（ 双醋瑞因（安必丁）： 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 53 glucosamine sulfate(Rotta) 治疗膝OA 202例 (3年,双盲) X-r关节间隙平均狭窄 mm /3年 安慰剂组 (n=106) 0.31 GS组 (n=106) 0.06 (1500mg/d) Lancet，2001，27：251-6 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 54 所有Glucosamine制剂相同？ 75的 RTC 出自 Rotta GSS 硫酸化的 glucosamine为软骨基质成分所需。 GS在欧盟为处方

20、药。 GS在美国为营养补充品。 各种 OTC 制剂的成分和纯度差异大。 各制剂疗效和安全性不一。 Adebowale抽查许多GS的成分与标签的误差达 0115 Arth Rheum 2003,49:601 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 55 （双盲、6个月） 双醋瑞因（n=59）50mg 2/日 显著改善 软骨密度增加 安慰剂（n=59） 2/日 软骨破坏继续 双醋瑞因治疗膝OA 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 56 双醋瑞因治疗1955例OA 服药15-30天显效 NSAID可减或停 关节痛和功能障碍改善 治6个月后，停药疗效可延缓2-3个月 GI耐受性好 一过性轻腹泻 50mg

21、2次/日 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 57 药物治疗药物治疗其他新药其他新药 四环素类：四环素类：Minocycline, Doxycycline （金属蛋白（金属蛋白 酶抑制物，抗炎，抑制免疫）酶抑制物，抗炎，抑制免疫） 免疫调节剂：免疫调节剂： 干扰素和胸腺肽（疗效并不肯定）干扰素和胸腺肽（疗效并不肯定） ， 免疫球蛋白：免疫球蛋白：有一定疗效，但花费大。有一定疗效，但花费大。 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 58 关节腔内应用-透明质酸钠 1、有RCT证明透明质酸钠比安慰剂有效 2、与NSAIDs效果相似 3、不及皮质激素起效快 4、维持疗效时间比激素长 Kirwan:Cli

22、n rheumatol 11:769,1997 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 59 HA作用 关节软骨基质和滑膜表层的主要成份 决定滑液黏弹性 维持关节软骨基质结构和功能 调节细胞活性 诱导蛋白聚糖聚集和合成 刺激滑膜细胞产生HA 降低炎症反应，阻止炎性及降解产物扩散 减少白细胞趋向性 清除氧自由基 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 60 透明质酸钠关节腔内注射的应用对象 关节软骨变薄或消失的前提下，患者出现： 1、对非药物治疗和镇痛剂无效者 2、应用NSAIDs有禁忌症者 3、应用NSAIDs无效或有不良反应者 关节炎诊治最新进展全国继续医学教育 61 关节腔内注射-皮质激素 1、指征:有炎症伴有渗出的 2、疗效:减轻疼痛和触痛