一例溃疡性结肠炎的临床治疗的病例讨论

1、2 0 一例溃疡性结肠炎的一例溃疡性结肠炎的临床治临床治 疗的病例讨论疗的病例讨论 1 8 简要病史简要病史 初始治疗方案初始治疗方案 诊疗经过诊疗经过 病例讨论病例讨论 目目 录录 简要病史简要病史 现病史：现病史：患者3年前无明显诱因的出现腹痛，伴腹胀、 乏力，伴脓血便，每日10次以上，伴里急后重感， 无发热、寒战，无恶心、呕吐，在当地医院行肠镜 检查示：进镜70cm达回盲部，回盲瓣呈唇型，阑尾 开口清晰。进入回肠10-20cm，未见异常。全结肠粘 膜充血，水肿，血管纹理不清晰，阶段性分布大小 不一糜烂灶，见多处浅溃疡形成。直肠粘膜充血、 水肿，上部粘膜可见大小不一糜烂灶。遂住院治疗， 给

2、予抗炎、抑酸、灌肠（应用地塞米松5mg）、改善 肠道菌群等治疗，症状改善后出院。出院后未服用 药物。 主主 诉：诉：患者，女，63岁，因“反复腹痛、脓血便3年余， 加重2月”入院 。 一年后患者再次出现腹痛、脓血便，每日6次以上，再次 于当地医院住院治疗，给予抗感染、灌肠、调节免疫、抑 酸等治疗，症状好转后出院。患者好转后未再服药。2月 前患者再次出现腹痛、腹胀，伴脓血便，每日6次以上， 伴里急后重感，无发热、寒战，无恶心、呕吐。在当地社 区诊所给予抗炎、对症支持治疗10余天，症状无改善，遂 到当地人民医院就诊，行肠镜检查示：进镜40cm狭窄，未 再进镜（具体情况不详，未见报告）。诊断“溃疡性

3、结肠 炎”。 入院后给予美沙拉嗪1g po qid、甲硝唑250ml+锡类散1 盒+地塞米松5mg+庆大霉素8万U 灌肠qn18天，后改为 甲硝唑250ml+锡类散1盒+庆大霉素8万U灌肠qn4天、甲 泼尼龙40mg ivdrip qd6天及左氧氟沙星0.3 ivdrip qd21 天等治疗，大便次数有所减少，仍有脓血，量少，伴有 腹痛、里急后重感，为行进一步治疗，今日来我院就诊， 门诊以“溃疡性结肠炎”收住院。患者自发病以来，进 食可，睡眠可，小便正常，体重减轻约5kg。 入院查体入院查体 体格检查：体格检查：T 37.1，P 95次/分，R 18次/分， Bp 132/82mmHg。中年女

4、性，全身皮肤粘膜无 黄染及出血点。听诊呼吸音清，双肺未闻及干 湿性啰音。心律齐，心率95次/分，各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型 及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，未触及异 常包块，左下腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋 下未及，无肝肾区叩击痛，移动性浊音（-）， 肠鸣音正常。双下肢无水肿。 辅助检查辅助检查 单击此处输入标题 请在这里输入您的主要叙述内容 请在这里输入您的主要叙述内容 单击此处输入标题 请在这里输入您的主要叙述内容 请在这里输入您的主要叙述内容 WBC 13109/L， NEUT 82.2%，血红蛋 白98g/L，大便潜血 阳性，血沉33mm/h， CRP 6.5

5、6mg/L。 择期行肠镜检查择期行肠镜检查 临床诊断临床诊断 溃疡性结肠炎 治疗方案治疗方案 卡络磺钠氯化钠注射液卡络磺钠氯化钠注射液 80mg qdivgtt7.258.3 止血止血 抑酸抑酸 泮托拉唑钠泮托拉唑钠 +0.9%氯氯 化钠化钠100ml 40mg 美沙拉秦缓释颗粒剂美沙拉秦缓释颗粒剂 500mg tid po 7.258.3抗感染抗感染 直肠直肠 给药给药美沙拉秦栓剂美沙拉秦栓剂 0.25g 枯草杆菌二联活菌胶囊枯草杆菌二联活菌胶囊 0.5g po 100ml tid po 7.258.3调节菌群调节菌群 保护粘膜保护粘膜 谷氨酰胺颗粒谷氨酰胺颗粒 5g7.258.3 bid

6、po 治疗方案治疗方案 匹维溴铵片匹维溴铵片50mgtidpo7.258.3 解除肠道痉解除肠道痉 挛挛 D1D3D7D10 肝功生化指标正常，血肝功生化指标正常，血 常规示：常规示：WBC 13109/L，NEUT 82.2%， 血红蛋白血红蛋白98g/L，血沉，血沉 33mm/h， CRP 6.56mg/L给给予 谷氨酰胺颗粒谷氨酰胺颗粒 5g po tid 间断腹痛、大便仍间断腹痛、大便仍 带有少量脓血带有少量脓血 便血明显减少便血明显减少 枯草杆菌二联活菌胶囊枯草杆菌二联活菌胶囊 0.5g po 卡络磺钠卡络磺钠 美沙拉嗪美沙拉嗪 泮托拉唑钠泮托拉唑钠 D11 自述腹痛明显减轻，自述腹

7、痛明显减轻， 排便次数明显减少排便次数明显减少 每日每日1次，便血量明显减次，便血量明显减 少少血 大便常规示潜血弱阳性大便常规示潜血弱阳性 家属要求出院家属要求出院 该患者入院该患者入院美沙拉嗪经验选药是否合理经验选药是否合理？ 1、诊断依据、诊断依据 溃疡性结肠炎缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、内镜和 病理组织学进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的 基础上作出诊断。 1、诊断依据、诊断依据 一个完整的临床诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围 、病情分期及并发症。 （1）临床类型：有初发型、暴发型、慢性复发型、慢性持续型 。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重伴全

8、身中毒性 症状，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。除暴发型 外，各型可相互转化。 （2）临床严重程度分级：轻度、中度、重度。 分级分级 排便排便 (次次/d) 便血便血 脉搏脉搏 (次次/min) 体温体温 () 血红蛋白血红蛋白 (g/L) 血沉血沉 (mm/h) 轻度4 轻或无正常正常正常9037.830 *中度：为介于轻、重度之间。 （3）病变范围：可分为直肠、直乙结肠、左半结肠、全结肠、区 域性结肠受累。 （4）病情分期：可分为活动期、缓解期 （5）并发症：包括中毒性巨结肠、大出血、穿孔、癌变等。 结合该患者的临床表现和辅助检查，考虑该患者诊断为重度慢 性复发型全结肠溃疡性结

9、肠直肠炎活动期不伴并发症 2、治疗原则、治疗原则 诱导并维持临床缓解及黏膜愈合，防治并发症，改善患者生存质 量。 溃疡性结肠直肠炎的治疗药物主要分为全身用药和局部用药。 全身用药 u 5-氨基水杨酸制剂氨基水杨酸制剂 u 糖皮质激素糖皮质激素 u 免疫抑制剂：免疫抑制剂： 硫嘌呤类药物和环孢素硫嘌呤类药物和环孢素 u 生物制剂：英夫利西生物制剂：英夫利西 全身用药 氨基水杨酸制剂：氨基水杨酸制剂：是治疗轻度溃疡性结肠炎的主要药物。 包括传统的柳氮磺胺吡啶(SASP)和其他各种不同类型5-氨基 水杨酸(5-ASA)制剂。SASP疗效与其他5-ASA制剂相似，但 不良反应远较这些5-ASA制剂多见

10、。没有证据显示不同类型 5-ASA制剂疗效上有差别。 各类氨基水杨酸制剂特点 局部用药 对病变局限在直肠或直肠乙状结肠者，强调局部用药(病变局限在 直肠用栓剂、局限在直肠乙状结肠用灌肠剂)，口服与局部用药联 合应用疗效更佳。轻度远段结肠炎可视情况单独局部用药或口服 与局部联合用药；中度远段结肠炎应口服与局部联合用药；病变 广泛者口服与局部用药联合应用也可提高疗效。 氨基水杨酸制剂：有美沙拉嗪栓剂0.5 g1 g/次、12次/d；美 沙拉嗪灌肠剂1 g2 g/次、12次/d。 该患者入院该患者入院泮托拉唑钠泮托拉唑钠经验选药是否合理经验选药是否合理？ 泮托拉唑钠为质子泵抑制剂，选择性地作用 于胃

11、粘膜壁细胞，抑制处于胃壁细胞上的H+- K+-ATP酶活性，从而有效地抑制胃酸的分泌， 起效迅速，适用于胃及十二指肠溃疡，返流 性食管炎等。 泮托拉唑亦常用于预防重症疾病（如 脑出血 、 严重创伤等）胃手术后预防再出血等；应激 状态时并发的急性胃黏膜损害，和非甾体类 抗炎药及激素类引起的急性胃黏膜损伤；全 身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃 酸反流合并吸入性肺炎；胃酸过多患者导致 反流性胃炎的酸抑制，以及胃酸过多造成的 严重烧心患者。 对于该例患者用药指证，分析认为患者无反 酸、烧心症状，肠镜检查未提示小肠有溃疡 病变，为预防激素引起的急性胃黏膜损伤， 尚可认为合理，是否考虑PPI类口服制剂，给 药疗程是否合理。 小结 该患