气切及环甲膜穿刺

1、厚街医院眼耳鼻咽喉科 陈镜堆 颈段气管位于颈部正中，上接环状软骨，下至胸颈段气管位于颈部正中，上接环状软骨，下至胸 骨上窝，前覆有皮肤和筋膜，两例胸骨舌骨肌骨上窝，前覆有皮肤和筋膜，两例胸骨舌骨肌 及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线衔接，形成白及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线衔接，形成白 色筋膜线，沿此线向深部分离，较易暴露气管。色筋膜线，沿此线向深部分离，较易暴露气管。 颈段气管仅有颈段气管仅有7 78 8个气管环，甲状腺峡部一般个气管环，甲状腺峡部一般 位于第位于第2 24 4气管环，气管切口直在峡部下缘处气管环，气管切口直在峡部下缘处 进行，避免损伤甲状腺引起出血。无名动脉，进行，避免损伤甲状腺引

2、起出血。无名动脉， 静脉位于静脉位于7 78 8气管环前壁，故切口亦不宜太低。气管环前壁，故切口亦不宜太低。 气管后壁无软骨，与食管前壁相接，切开气管气管后壁无软骨，与食管前壁相接，切开气管 时，不可切入过深，以免损伤食管壁。时，不可切入过深，以免损伤食管壁。 l喉梗阻和颈部气管阻塞喉梗阻和颈部气管阻塞 （1 1）急性喉炎）急性喉炎 （2 2）喉部、咽部良性肿瘤和恶性肿瘤）喉部、咽部良性肿瘤和恶性肿瘤 （3 3）邻近器官疾病压迫和影响喉部及气管而）邻近器官疾病压迫和影响喉部及气管而 致呼吸困难致呼吸困难 （4 4）与自身免疫及代谢系统有关的喉气管疾）与自身免疫及代谢系统有关的喉气管疾 病病 （

3、5 5）喉、颈部外伤）喉、颈部外伤 （6 6）先天性疾病如喉蹼、神经疾病）先天性疾病如喉蹼、神经疾病 （7 7）正气管阻塞疾患引起的气道阻塞）正气管阻塞疾患引起的气道阻塞 l各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞 （1 1）颅脑外伤、药物中毒、重症股无力等，）颅脑外伤、药物中毒、重症股无力等， 出现昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼出现昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼 吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞 者。者。 （2 2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感 染、特别是老年患者染、特别是老

4、年患者 （3 3）心、胸及腹部手术病人一般情况差、咳）心、胸及腹部手术病人一般情况差、咳 嗽无力、不能排出呼吸道分泌物者等。嗽无力、不能排出呼吸道分泌物者等。 l各种原因所致的呼吸功能衰弱、血氧饱各种原因所致的呼吸功能衰弱、血氧饱 和度下降、二氧化碳潴留，需行人工辅和度下降、二氧化碳潴留，需行人工辅 助呼吸，若需长期辅助呼吸而短期内不助呼吸，若需长期辅助呼吸而短期内不 能拔管者。人力能拔管者。人力 l保证手术前手术后呼吸道通畅保证手术前手术后呼吸道通畅 l特殊气管异物，如塑料笔帽等，不能经特殊气管异物，如塑料笔帽等，不能经 气管镜取出，或病情气管镜取出，或病情 l危急，条件限制时，可经气管切开

5、取出危急，条件限制时，可经气管切开取出 异物。异物。 正确掌握气管切开术适应证后，选择气管正确掌握气管切开术适应证后，选择气管 切开术的时机也是一个极为重要的问题。切开术的时机也是一个极为重要的问题。 应根据以下几个方面综合考虑作出最后应根据以下几个方面综合考虑作出最后 决定，即呼吸道阻塞的病因及气管切开决定，即呼吸道阻塞的病因及气管切开 的目的、呼吸困难的程度、病人全身情的目的、呼吸困难的程度、病人全身情 况、设备和技术条件及家属对手术目的况、设备和技术条件及家属对手术目的 理解和同意。理解和同意。 l呼吸道暂时梗阻所致的呼吸困难，经保守治疗有呼吸道暂时梗阻所致的呼吸困难，经保守治疗有 可能

6、缓解或消除者，应积极保守治疗、严密观察可能缓解或消除者，应积极保守治疗、严密观察 病情变化，如呼吸困难缓解或消失，即不必行气病情变化，如呼吸困难缓解或消失，即不必行气 管切开术。儿童急性喉炎、急性喉水肿、急性会管切开术。儿童急性喉炎、急性喉水肿、急性会 厌炎等经积极有效的抗炎治疗后，症状即可减轻厌炎等经积极有效的抗炎治疗后，症状即可减轻 或消失；咽喉部烫伤患者呼吸困难最严重的时期或消失；咽喉部烫伤患者呼吸困难最严重的时期 为伤后为伤后410小时，在此期间发生小时，在此期间发生III度呼吸困难，度呼吸困难， 应立即行气管切开术。伤后应立即行气管切开术。伤后24小时可脱离呼吸困小时可脱离呼吸困 难

7、危险期，不必行气管切开术。难危险期，不必行气管切开术。 l呼吸困难的病因不能很快消除，甚至会进一步加呼吸困难的病因不能很快消除，甚至会进一步加 重者，应及早做气管切开术，如喉恶性肿瘤、很重者，应及早做气管切开术，如喉恶性肿瘤、很 狭窄、双侧声带外展麻痹、重症肌无力等患者，狭窄、双侧声带外展麻痹、重症肌无力等患者， 即使只有轻度的呼吸困难，也应尽早手术，以利即使只有轻度的呼吸困难，也应尽早手术，以利 进一步做清理检查和治疗。进一步做清理检查和治疗。 l对昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物满留的对昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物满留的 患者，为吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、患者，为吸除下呼吸

8、道分必物、防止肺部感染、 改善呼吸功能，也应及早作气管切开术。改善呼吸功能，也应及早作气管切开术。 l急性会厌炎病情发展异常迅猛，个别患者可在就急性会厌炎病情发展异常迅猛，个别患者可在就 诊时、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚诊时、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚 至死亡。因此，对急性会厌炎患者应特别提高警至死亡。因此，对急性会厌炎患者应特别提高警 惕。惕。 l不论任何原因引起的不论任何原因引起的III度及度及IV度呼吸困难者，均度呼吸困难者，均 应急诊手术，不应保守观察。应急诊手术，不应保守观察。 lI度呼吸困难：安静时无呼吸困难，活动时（走路、玩度呼吸困难：安静时无呼吸困难，活动时

9、（走路、玩 耍、哭闹）有轻度吸入性呼吸困难症状，如鼻翼扇动、耍、哭闹）有轻度吸入性呼吸困难症状，如鼻翼扇动、 胸骨上窝及锁骨上窝轻度内陷等。胸骨上窝及锁骨上窝轻度内陷等。 lII度呼吸困难：安静时有轻度吸入性呼吸困难，活动度呼吸困难：安静时有轻度吸入性呼吸困难，活动 时加剧，但无躁动不安表现。时加剧，但无躁动不安表现。 lIll度呼吸困难：明显的吸入性呼吸困难，烦躁不安、度呼吸困难：明显的吸入性呼吸困难，烦躁不安、 出汗、轻度发绀。出汗、轻度发绀。 l IV度呼吸困难：是呼吸困难的最后阶段，呼吸困难严度呼吸困难：是呼吸困难的最后阶段，呼吸困难严 重、面色青灰、口唇发绀、窒息、昏迷、呼吸心跳停重

10、、面色青灰、口唇发绀、窒息、昏迷、呼吸心跳停 止。止。 l对对I度和度和II度呼吸困难者，一般可不做气管切开术。度呼吸困难者，一般可不做气管切开术。 但如为喉癌、喉狭窄等，即使有但如为喉癌、喉狭窄等，即使有I度或度或11度呼吸度呼吸 困难也应考虑气管切开。急性会厌炎患者如出现困难也应考虑气管切开。急性会厌炎患者如出现 II度呼吸困难也应及时气管切开。度呼吸困难也应及时气管切开。 l Ill度呼吸困难患者，大多数患者需要及时手术，度呼吸困难患者，大多数患者需要及时手术， 以免贻误时机，酿成大错。以免贻误时机，酿成大错。 l 对对IV度吸入性困难患者，不论原因，都应及时度吸入性困难患者，不论原因，

11、都应及时 作气管切开，甚至紧急气管切开。作气管切开，甚至紧急气管切开。 l年轻力壮、心肺功能良好者，能耐受较长时间的年轻力壮、心肺功能良好者，能耐受较长时间的 呼吸困难，以及经治疗后呼吸困难缓解机会较大呼吸困难，以及经治疗后呼吸困难缓解机会较大 者，气管切开术可暂缓。儿童及年老体衰者耐受者，气管切开术可暂缓。儿童及年老体衰者耐受 呼吸困难较差，以及经治疗后呼吸困难不缓解甚呼吸困难较差，以及经治疗后呼吸困难不缓解甚 至加重者，应及早作气管切开术。至加重者，应及早作气管切开术。 l医院设备、人力及技术条件如何，对手术时机的医院设备、人力及技术条件如何，对手术时机的 选择也有影响。选择也有影响。 家

12、属的理解和同意也是顺利完成手术的必要家属的理解和同意也是顺利完成手术的必要 条件。条件。 早期 窒息或呼吸骤停 出血 手术损伤邻近的食管、喉返神经、胸膜顶 气胸、纵膈气肿 环状软骨损伤 中期 气管、支气管炎 血管腐蚀和大出血 高碳酸血症 肺不张 气管套管脱出 气管套管阻塞 皮下气肿 吸入性肺炎和肺脓肿 后期 顽固性气管皮肤瘘管 喉或气管狭窄 气管肉芽组织过长 气管软化 拔管困难 气管食管瘘 气管切开伤口瘢痕高起或挛缩 l保持内套管通畅保持内套管通畅 是术后护理的关键。一般每隔是术后护理的关键。一般每隔4 4 6 6小时清洗内套管小时清洗内套管1 1 次。分泌物过多时，甚至间隔半小时清洗次。分泌

13、物过多时，甚至间隔半小时清洗1 1次。取出内套管的方法是，左次。取出内套管的方法是，左 手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。 l维持下呼吸道通畅维持下呼吸道通畅 保持室内温度和湿度，有条件者温度宜在保持室内温度和湿度，有条件者温度宜在2222左右，左右， 湿度在湿度在90%90%以上。用蒸汽吸入疗法，定时通过气管套管滴入少许生理盐水以上。用蒸汽吸入疗法，定时通过气管套管滴入少许生理盐水 和抗生素药物。和抗生素药物。 l防止套管阻塞或脱出防止套管阻塞或脱出 气管切开后，呼吸应通畅无阻。如病人再度发生气管切开后

14、，呼吸应通畅无阻。如病人再度发生 呼吸困难，应考虑以下呼吸困难，应考虑以下3 3种原因，并针对原因，及时处理种原因，并针对原因，及时处理: :内套管阻塞内套管阻塞: : 迅速拔出内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。外套管阻塞迅速拔出内套管，清洁后再放入，呼吸即可改善。外套管阻塞: :滴入抗滴入抗 生素药物，吸去管内深处痰液，必要时换管。外套管脱出生素药物，吸去管内深处痰液，必要时换管。外套管脱出: :立即将原套立即将原套 管再度擂入气管内。管再度擂入气管内。 l防止感染防止感染 每日换药每日换药1 1次，保持伤口次，保持伤口清洁，酌情应用抗生素，控制感染。，酌情应用抗生素，控制感染。 l拔管拔

15、管 若喉阻塞或下呼吸道阻塞症状解除，可考虑拔管。拔管前先堵管若喉阻塞或下呼吸道阻塞症状解除，可考虑拔管。拔管前先堵管 1 12 2昼夜，如病人于活动、睡眠时呼吸平稳，可在次晨拔除套管，用蝶昼夜，如病人于活动、睡眠时呼吸平稳，可在次晨拔除套管，用蝶 形胶布将创缘拉拢，伤口都能自愈。拔管形胶布将创缘拉拢，伤口都能自愈。拔管1 12 2夭内应加严密观察。夭内应加严密观察。 环甲膜穿刺术 体位同气管切开术体位同气管切开术 左手中指及拇指固定喉部,食指 沿颈前中线摸清环甲间隙后,用中指 及拇指将该处皮肤纵行挟起,以尖刀 作横切口,切开皮肤。固定环状软骨， 用锐头弯剪刀刺穿环甲膜，向下、 向后伸入声门下腔。将剪刀撑开， 插入合适的气管套管，后者其他代 用的空心管，予以固定。 在最危急的情况下，可用