年度病区科室质控记录

1、科室医疗质量管理与持续改进记录表科室：十病区年度：2021年医疗质量管理与持续改进记录表填写要求1. 科室成立以科室负责人为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2. 本医疗质量持续改进记录表由各科室负责人负责，质控员负责填写。3. 每年度科室要制订医疗质量持续改进计划、实施方案及医疗质量控制指标。4. 科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5. 日常科室医疗质量持续改进记录表要求每周至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科室负责人审阅后签字负责。6. 每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科室负

2、责人签字后交医务科审查。7. 每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。科室医疗质量管理小组成员及职责分工科室医疗质量管理小组成员：组长：xx成员：xx 注：科室医疗质量管理小组职责科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。1. 科室负责人是科室质量管理的第一责任人。2. 根据医院医疗质量控制标准，全面负责科室的医疗质量管理。3. 每月对科室的病历管理、医疗文件书写作一次全面的检查并作好记录。4. 每月将检查结果在全体医生会议上进行总结、分析,针对不足讨论出改进措施。5. 改进措施实施

3、后次月进行效果评价。具体职责分工：1. 对科室的医疗质量负总责，兼病历质控：xx2. 负责对护理质量进行检查和考核：xx2021年度科室质量控制计划一、质量控制目标（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。2加强医疗质量关键环节的管理。3加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4加强全员培训，医务人员“基础理论、

4、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1.病历书写规范的再学习和再领会，住院病历质量检查评分表讲解和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；3.体检的全面性和准确性；4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）；7.治疗的合理性（特别是抗精

5、神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）；8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理 1各班职责落实情况；2基础护理符合率及并发症发生率；3专科护理到位情况；4病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；5护理文书书写的规范性；6急救药品、器械的管理；7医院感染突发事件应急处理能力；8医院感染散发病历报告落实情况；9清洁、消毒、灭菌执行情况；10手卫生与自身防护落实；11抗菌药物合理使用；12一次性无菌物品是否按规范使用；13多重耐药菌的预防与控制；14医疗废物的管理；15加强医院感染预防与控制的各项工作。二

6、、改进措施1严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。2科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等。3认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗

7、质量情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。4科室每月组织医务人员进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5加强病历书写规范和医疗事故处理办法的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科室负责人为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。6提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论至少一次。每月医疗质量控制重点一月份：病历书写二月份：三级查房制度落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论四月份：交接班制度的落实五月份：查对制度的落实六月份：会

8、诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：分级护理制度十月份：药品不良反应报告十一月份；医院感染报告十二月份：医院感染暴发的应急处理每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：病历书写规范的学习及病历质量科室自查二月份：电子交接班制度的落实情况检查三月份：住院超过30天患者的管理和评价四月份：三级查房制度落实五月份：危急值报告制度执行 六月份：疑难、危重病例讨论七月份：知情同意制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用、合理用药九月份：患者病情评估相关医疗文书检查十月份：药品不良反应报告十一月份：医疗技术与审批、医师技术评价十二月份：患者安全目标评价十病区医疗质控记录与持续

9、改进记录2021年1月时间2021-01-29地点十病区医生办公室参加人员xx上月存在问题反馈针对2015年全年出院及在院运行病历的检查经验和不足进行总结学习：（1）病历文件均能按照江苏省病历书写规范指南操作。（2）记录内容显示对疾病的发生发展过程能面面俱到，体检精检过程详细无赘述，诊断判断基本准确、分析透彻、理由充分，旁征博引，具有科研及教学价值。（3）对于上级医师查房内容均能体现在病程记录中，对于病情分析精辟，诊断明确、具有详细的治疗意见及指导性建议。（4）2015年临床路径运行情况良好。2015年12月病历中较多病历缺少上级医师签字，有身份证复印件缺失，已经督促管床医师针对上述问题作出解

10、释并在以后工作中加以细致，避免再次出现类似问题。本月存在问题51930大病例和病程记录中病程不一致；第二天病程记录打印跳行 51852数个病程记录缺签名； 使用奥美拉唑未记录48421首程诊断依据不足以支持诊断，请再斟酌；数个病程记录缺上级医师签名解决措施讨论针对上述存在的问题，拟解决的措施为：1） 督促管床医师在书写病历时力求做到细致，认真。2） 对于使用药物未记录现象属于个别，已联系医师，督促病史记录应和平时治疗保持一致，并详细描述用药原因，剂量，转归情况，停用药物也必须记录。3） 再次组织科室医生学习相应疾病诊断标准，在诊治过程中应详细采集病史，认真检查发掘精神症状，以利支持诊断所需。效

11、果评价运行病历总体情况良好，力求做到细心认真对待每一份医疗文件。科主任签字十病区医疗质控记录与持续改进记录2021年2月时间2021-02-29地点十病区医生办公室参加人员xx上月存在问题反馈针对1月份存在的问题进行的整改反馈：1） 已经在科会学习上多次要求床位医师在病程记录中对于特殊治疗，特殊用药必须记录用药治疗依据，目的，转归等，否则视为不合格病历。已于彻底整改。2） 对于未签名等现象也多次予以督促，提醒大家注意，病程记录必须及时记录，及时打印并手工签字。本月存在问题52011患者精神检查中发现被害妄想，但在鉴别时写为未发现幻觉妄想等症状，存在矛盾；电休克治疗单填写欠完整52033大病历现

12、病史中把既往史也粘贴上了；自动出院告知书未签名16136大病历病历摘要过于简单解决措施讨论针对上述存在的问题，拟解决的措施为：(1) 本月重点检查三级查房制度落实情况，检查在院运行病历，三级查房内容落实，无发现遗漏情况，唯一就是及时审核签名未到位，须加强注意(2) 针对查及病历书写问题，仍需督促大家，认真，细心，加强责任心。(3) 特别对于电休克等特殊治疗，要注意记录详细，避免医疗纠纷。效果评价整体良好，细节需要持续提升。科主任签字十病区医疗质控记录与持续改进记录2021年3月时间2021-03-27地点十病区医生办公室参加人员xx上月存在问题反馈针对2月份存在的问题进行的整改反馈：继续严格规

13、范病历书写，杜绝复制黏贴现象，对于特殊治疗严格把关，加强自查。科室不定时抽查。本月存在问题521112021-2-13病程缺签名；缺转出记录51844大病历摘要过于简单；无身份证复印件未注明原因50221大病历病历摘要中的精神检查与其它地方明显不符；大病历及病程记录均无上级医师签名；52200首程年龄与大病历不符52199诊断依据中中年女性描述错误52205大病历摘要过于简单；首程中未做风险评估；入院后各项检查结果未记录47253加用博思清未在病程中记录解决措施讨论本月病历书写较前明显好转，拟解决的措施为：1) 本月重点检查死亡病例讨论和疑难病例讨论落实情况，本月无死亡病例，疑难讨论制度落实情

14、况良好。无遗漏。2) 综合本月检查情况，缺陷重点仍为病历书写内容简单，忽略类似身份证复印等相关内容，精神科用药未做记录等。3) 解决措施为继续加强病案内容质控点书写培训，质控点可分为两部分，即形式、格式的质控和内涵质控，对于年轻医师加强责任心教育，注重基础培训。效果评价在院运行病历整体情况良好，未发现重大书写。科主任签字十病区医疗质控记录与持续改进记录2021年4月时间2021-04-28地点十病区医生办公室参加人员xx上月存在问题反馈针对3月份存在的问题进行的整改反馈：已对上月存在主要问题集中进行学习并督促整改，严把出院病历检查，发现问题及时解决。本月存在问题52224大病历摘要过于简单；2

15、021-03-08缺签名502193月份复查的各项检查结果未在病程中记录52303多项辅助检查结果未在病程记录中记录；缺身份证复印件未注明原因29949摘要中起病选亚急性起病不合适；未按医务科规定格式书写首程；缺身份证复印件未注明原因51765住院证无医生签名；患者2021-03-31开始注射善思达，未在病程记录中记录52303病情评估过于简单；心电图异常未记录42616出院记录缺主治医师签名；缺身份证复印件未注明原因30386未按医务科规定格式书写首程；缺身份证复印件未注明原因；多项辅助检查结果未在病程记录中记录解决措施讨论针对上述存在的问题，拟解决的措施为：1) 综合本月出院病历检查，发现

16、问题较多，其中问题严重为检查结果未记录，特殊用药未记录，已把这一问题在医生例会时明确指出，敦促相关医师及时整改，平时注意自查。2) 每个医师全面检查在院运行病历，及时查找有否存在上面类似问题。3) 与科室全体医师探讨如何避免上述同类的问题。效果评价整体情况一般，较前有下滑，病历质控需持续改进。科主任签字十病区医疗质控记录与持续改进记录2021年5月时间2021-05-26地点十病区医生办公室参加人员xx上月存在问题反馈4月查出存在的问题较多，重点加强对突出问题的整改：如检查，用药结果等漏记录，针对这一严重问题已于重点督促整改。本月存在问题4753大病历摘要过于简单；患者存在脑器质性疾病，入院后

17、意识不清，但在首次病程记录中鉴别诊断称患者无器质性疾病，无意识障碍；自备药审批单无主任签字。52220大病历体格检查存在多个缺项；第二、第三天病程记录雷同处过多。18945大病历精神检查（定向）有缺项；非自愿住院告知书缺家属签字.47433病程记录3、4页装订反了52500首程中海鲜过敏未用红笔标出，大病历中未记录；多项辅助检查结果未记录16136大病历摘要过于简单；首程诊疗计划过于简单，缺病前评估等项目；无身份证复印件未注明原因解决措施讨论针对上述存在的问题，拟解决的措施为：1严格实行自查，及时发现运行病历中存在问题，并及时改正2科室质控人员对于出院病历严格把关，严格查出无误后才予上交。3科

18、室组之间互查，互相发现并指出问题。效果评价病历质量，内涵等还需进一步改进。须不断督促。科主任签字十病区医疗质控记录与持续改进记录2021年6月时间2021-06-24地点十病区医生办公室参加人员xx上月存在问题反馈考虑上月存在的问题，需要加强细节整改方面：共性之处较多，且反复出现，须加强整改。本月存在问题本月科室自查在院运行病历，检查结果如下：有发现医患沟通书漏患者姓名，缺身份证复印件，仍有空项缺项现象，部分病历存在轻微复制现象。上级医师未及时审阅签字。解决措施讨论针对上述存在的问题，拟解决的措施为：1严格按照江苏省病历书写规范处理医疗文件，注重病历内涵，按时按量书写每一次病程记录。2医师应该

19、负有责任心，明白医疗文件系医疗行为核心。3自查整改。效果评价通过自查，发现问题较多，及时整改。效果较为理想。科主任签字十病区医疗质控记录与持续改进记录2021年7月时间2021-7-28地点十病区医生办公室参加人员xx上月存在问题反馈再次在科室例会中反复强调希望大家注重病历质量，加强书写内涵提高，杜绝复制现象，加大上级医师审核力度本月存在问题电子病历未及时签名；大病历、首程中过敏史未填写内容；大病历有多个选项未勾选、填写。诊疗计划缺病情评估等内容。2021-6-17日开始的病程记录时间记录错误，都写成了5月。住院证缺医生签字；停用抗生素未记录现病史中患者的言语应加双引号；体格检查中齿空白；出院

20、记录未打印完整；3月30日回示的心电图结果未记录；检查报告单未按日期装订，日期排列乱。第二天病程记录复制首程内容示时未做相应调整。解决措施讨论针对上述存在的问题，拟解决的措施为：1督促每位医师加强自身检查，对于不论在院还是出院病历，均需认真检查。2上级医师应做好带头作用，认真审核，认真带教。3科室认真履行考核制度，奖罚分明。效果评价整体一般，病历质控需持续改进。科主任签字十病区医疗质控记录与持续改进记录2021年8月时间2021-08-31地点十病区医生办公室参加人员xx上月存在问题反馈上月检查问题较多，仍需加大检查考核力度。本月存在问题病程记录欠及时，大病历、多个病程记录缺上级医师签名，缺身

21、份证复印件未注明原因，病程记录从第三天起记录时间错误。解决措施讨论针对上述存在的问题，拟解决的措施为：科室中不定期检查在院病历，对于出院病历加强审阅力度效果评价整体一般，病历质控需持续改进。科主任签字十病区医疗质控记录与持续改进记录2021年9月时间2021-09-27地点十病区医生办公室参加人员xx上月存在问题反馈对于涉及问题的医师已予提出，希望加强责任心，对于出现的问题及时解决。本月存在问题本月份检查问题较多，病历书写内涵，诊断，精神检查，治疗检查记录，及空项缺项等均有较多问题存在。解决措施讨论针对上述存在的问题，拟解决的措施为：再次对江苏省病历书写规范认真学习，督促大家加强学习，定期参加

22、院内外业务学习，提高自身修为。目前新医生已入病房，希望带教以身作则。加强指导。效果评价通过学习，检查，病历质量有所提高。科主任签字十病区医疗质控记录与持续改进记录2021年10月时间2021-10-28地点十病区医生办公室参加人员xx上月存在问题反馈针对上月存在的问题进行的整改反馈：大部分医师能按照病历书写基本规范书写和记录，包括首页、住院病历、首程、病程记录等。也能严格按照病案质量内涵质控点书写。本月存在问题运行病历中主要问题为入院第二天上级医师查房缺鉴别诊断，个别医师仍在延续以前错误，复制粘贴现象明显。出院病历检查沟通书有空缺及医师未签名，身份证复印件缺少，解决措施讨论本月病历书写较前明显

23、好转，拟解决的措施为：继续严格按照病历书写基本点书写和记录，包括首页、住院病历、首程、病程记录等。严格按照病案质量内涵质控点书写，并要落到实处。继续加强病案内容质控点书写培训，质控点可分为两部分，即形式、格式的质控和内涵质控。效果评价整体质量可，个别需改进，病历质控需持续改进。科主任签字十病区医疗质控记录与持续改进记录2021年11月时间2015-11-29地点十病区医生办公室参加人员xx上月存在问题反馈针对上月存在的问题进行的整改反馈：对上月所出现问题已予反复督促，反复强化，学习，统一思想，已予及时修改，加强考核本月存在问题本月科室自查所见问题归纳如下：1在院病历中年轻医师所写病程记录内容空

24、洞，容易遗漏，精神检查没有实质性的 描述。2检查结果分析不到位，上级医师查房内容记录平淡解决措施讨论1上级医师应该认真带教，从基础教育开始，培养良好习惯2对年轻医师所写的病历认真审阅，及时修改，指出问题所在。3带教老师首先以身作则，把好的一面教育学生。效果评价病历质量有所提高，但仍需不断的教导。科主任签字十病区医疗质控记录与持续改进记录2021年12月时间2021-12-29地点十病区医生办公室参加人员xx上月存在问题反馈针对上月存在的问题进行的整改反馈：已经督促带教老师对年轻医师加强培训，收到一定成效，年轻医师病历质量有所提高。本月存在问题本月主要问题较多为上级医师签名缺漏，空项问题时有发生

25、，还有部分治疗，检查记录不及时。解决措施讨论针对上述存在的问题，拟解决的措施为：上级医师应认真对年轻医师的带教，认真审阅病程内容记录及时性，内涵，平时加强业务指导，言传身教。效果评价整体一般，病历质控需持续改进。科主任签字科室根据医院医疗质量检查情况制订整改工作方案（2021年度）医疗质量与安全是医院和科室管理的核心。为切实加强内涵建设，提高科室法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，我科在去年医疗质量与安全监控的基础上制定2014年度医疗质量与安全持续改进工作方案，制定标准如下：标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行入院时、入院后第二天及出院时评估，患者病情变化随时进行病情评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。考核方法及改进措施：全面推行患者病情评估及告知制度，由接诊医师在病例书写中体现。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中有