公共卫生服务慢性病管理.doc

1、慢性病管理内容介绍一. 首先了解慢性病是什么，包括哪些疾病？ 慢性病（简称：慢病）是指一些长期持续存在，不易治愈 的疾病。包括：心脑血管疾病 （高血压、 冠心病、脑卒中）、 糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精 神病等。 慢性病服务对象主要包括： 高血压、 2 型糖尿病、 重性精神疾病的患者。二. 为什么要重视慢病的管理？1. 慢病现状：每年我国约有 600 700 万人死于慢性病， 其中心脑血管病者约有 200 万人，慢性病死亡率已占总死亡 率的 80%以上。2. 慢病特点：慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率 低；并发症发病率高、 致残率高、 死亡率高； 是终生性疾病， 需要

2、长期管理。三 慢性病的规范管理 根据慢病管理服务规范 ，对辖区内 18 岁及以上高血 压、糖尿病患者进行规范管理。（ 1）慢病患者发现 发现途径：开展 35 岁及以上居民每年首诊测血压；居 民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血 压、血糖；建议高危人群每年至少测量一次血压、血糖；通 过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案 建立过程中询问。（2）对确诊的高血压患者，村医生每年要提供至少四次面 对面随访，每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评 估，对用药、饮食、运动、心理等健康指导。 高血压患者每 年至少进行一次健康检查， 可与随访相结合， 内容包括血压、 体重、随机

3、血糖测量，一般体格检查和视力、听力、活动能 力的一般检查。（ 3）对确诊的 2 型糖尿病（高危人群筛查检测血糖空腹在 7.1mmol 以上；餐后 2小时或随机检测血糖在 11.1mmol 以上； 正在进行药物治疗的患者，只要符合其中任一项均可诊断 2 型糖尿病）患者进行登记管理，村医生每年要提供至少四次 面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测 量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导。2 型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结 合，内容包括：血压、体重、空腹血糖（指血）测量，一般 体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。基本公共卫生服务项目慢性病管理流程图

4、高血压患者随访流程川血压円戍淳安即愿蘿防上菲惟厅老住甘是否朴廿它績乂; 收痛匝：叮砥曲E 峪邹庄童识茂畫 斟列头猶癘头暈超心堆时 现力旳幡.眼H心檸鹃国 嘴帶审堤甲砂 亡杭国療疔ck*.于正當片魁飯痢迸 坳社廨田女诵怙上准翰i*到此 規祖渎朗|司症狀 漣怙并与的临乐桎伙 评估并记章近牧次 各】：!価肪松誓绪累 测鼻嘉、体.16 7rnmolMt 血軒V 3.9rnmoL 枚墙链ISOrmmHgfe 110mmHg 有宜识改変 丼汽自烂苹果样右惮、岀汗 食战練ifl* 4电吐 帝饯*事図 囱滿大呼載、空 联蕭紅巧埋性心蚊过睦 体逍絵世39度 視力揍霧* HH對此出nt辔剧并徉的临味盧近一挖善鼻厘

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6、服务对象 ： 辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神 疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、 严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活 能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂 情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等。2. 服务内容（ 1）建立健康档案 。在将重性精神疾病患者纳入管理的时 候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构 的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为 其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护 人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往 治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果

7、、患病对家庭 社会的影响、关锁情况等。（ 2）对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4 次。随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信 息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的 征兆，给予相应处臵或转诊，并进行紧急处理。（ 3）重性精神疾病患者每年应至少进行1 次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格 检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、重症精神疾病患者管理服务流程-I嵯叠启无世JL flKjr*坤后狀 阳性左屈自却力社發功龍找抚 惱萤实丼坟査*宦整悴樓启岌性变化刖傕治什薛议转谁 2厨内龍访2惜况:怦月时鞘话调齣输割2罔时Si访H-,建1S转律 2底时陡访转请悄聲对誌治庁总咗星他貝需猜耳骼吉和 車展加何氏咅 沿疔竹