心脏手术配合PPT课件

1、 第一节第一节 体外循环手术概述体外循环手术概述 一、心脏解剖一、心脏解剖 三、体外循环技术三、体外循环技术 一、心脏解剖一、心脏解剖 心脏的位置心脏的位置 心脏位于胸腔内，膈肌的上方，二肺之间，约三心脏位于胸腔内，膈肌的上方，二肺之间，约三 分之二在中线左侧。心脏如一倒置的，前后略扁的分之二在中线左侧。心脏如一倒置的，前后略扁的 圆锥体像一个桃子。心尖钝圆，朝向左前下方，与圆锥体像一个桃子。心尖钝圆，朝向左前下方，与 胸前壁邻近，心底较宽，有大血管由此出入，朝向胸前壁邻近，心底较宽，有大血管由此出入，朝向 右后上方。右后上方。 一、心脏解剖一、心脏解剖 n心脏毗邻心脏毗邻 前面：大部被肺和胸

2、膜遮盖小部分与胸骨体邻前面：大部被肺和胸膜遮盖小部分与胸骨体邻 两侧：与肺和胸膜腔相邻两侧：与肺和胸膜腔相邻 后方：有食管、迷走神经和主动脉胸部后方：有食管、迷走神经和主动脉胸部 下方：为膈下方：为膈 上方：连着心的大血管上方：连着心的大血管 一、心脏解剖一、心脏解剖 n基本结构基本结构 心脏是一中空的肌性器官，内有四腔：后上心脏是一中空的肌性器官，内有四腔：后上 部为左心房、右心房，二者之间有房间隔分隔；部为左心房、右心房，二者之间有房间隔分隔； 前下部为左心室、右心室，二者间隔以室间隔。前下部为左心室、右心室，二者间隔以室间隔。 正常情况下，因房、室间隔的分隔，左半心与右正常情况下，因房、

3、室间隔的分隔，左半心与右 半心不直接交通，但每个心房可经房室口通向同半心不直接交通，但每个心房可经房室口通向同 侧心室侧心室 一、心脏解剖一、心脏解剖 n右心右心 右心房三个入口，一个出口。右心房三个入口，一个出口。 入口即入口即上、下腔静脉口上、下腔静脉口和和冠状窦口冠状窦口。出口即。出口即右房室右房室 口。口。 右心室有一个入口、一个出口。右心室有一个入口、一个出口。 即即右房室口右房室口，其周缘附有三尖瓣。出口称，其周缘附有三尖瓣。出口称肺动脉口肺动脉口， 其周缘有三个半月形瓣膜，称肺动脉瓣其周缘有三个半月形瓣膜，称肺动脉瓣。 一、心脏解剖一、心脏解剖 n左心左心 左心房左心房有四个入口

4、，一个出口。有四个入口，一个出口。 各有一对肺静脉口，为左右肺静脉的入口；左心房各有一对肺静脉口，为左右肺静脉的入口；左心房 的前下有左房室口，通向左心室。的前下有左房室口，通向左心室。 左心室左心室有一入口一出口。有一入口一出口。 入口即左房室口，周缘附有二尖瓣。出口为主动脉入口即左房室口，周缘附有二尖瓣。出口为主动脉 口，周缘附有半月形的主动脉瓣。口，周缘附有半月形的主动脉瓣。 一、心脏解剖一、心脏解剖 n血液流动方向血液流动方向 上下腔静脉上下腔静脉右心房右心房右心室右心室肺动脉肺动脉肺肺 循环循环肺静脉肺静脉左心房左心房左心室左心室主动脉主动脉体循体循 环环上下腔静脉上下腔静脉 一、心

5、脏解剖一、心脏解剖 n体循环体循环 血液由左心室流入主动脉、再流经全身的动血液由左心室流入主动脉、再流经全身的动 脉、毛细血管，脉、毛细血管，静脉最后汇集到上、下腔静脉，静脉最后汇集到上、下腔静脉， 流回右心房的循环经过体循环，鲜红的动脉血变流回右心房的循环经过体循环，鲜红的动脉血变 成暗红的静脉血。成暗红的静脉血。 体循环又叫做大循环。体循环又叫做大循环。 一、心脏解剖一、心脏解剖 n肺循环肺循环 血液由右心室流入肺动脉，再流经肺部的毛血液由右心室流入肺动脉，再流经肺部的毛 细血管网，细血管网，最后由肺静脉流回左心房的循环，最后由肺静脉流回左心房的循环，经经 过肺循环，暗红的静脉血又变成了鲜

6、红的动脉血。过肺循环，暗红的静脉血又变成了鲜红的动脉血。 肺循环又叫做小循环。肺循环又叫做小循环。 二、体外循环技术二、体外循环技术 n体外循环的概念体外循环的概念 体外循环是利用人工心肺机将病人体内静脉血体外循环是利用人工心肺机将病人体内静脉血 经管道（上、下腔静脉管）引出或抽吸到体外（左、经管道（上、下腔静脉管）引出或抽吸到体外（左、 右心吸引），经氧合后使静脉血转变为动脉血（氧合右心吸引），经氧合后使静脉血转变为动脉血（氧合 器器-肺），经导管将其输入到动脉系统内（动脉泵）肺），经导管将其输入到动脉系统内（动脉泵） ，完成血液循环的方法。，完成血液循环的方法。 二、体外循环技术二、体外循

7、环技术 n体外循环的特点体外循环的特点 病人的血液不经过心和肺，而在体外进行气病人的血液不经过心和肺，而在体外进行气 体交换和循环。体交换和循环。 n 体外循环的目的体外循环的目的 通过有效的循环和呼吸支持，代替心肺功能通过有效的循环和呼吸支持，代替心肺功能 ，为术者创造良好的手术视野。，为术者创造良好的手术视野。 二、体外循环技术二、体外循环技术 n体外循环装置体外循环装置 血泵血泵 氧和器氧和器 管道管道 插管插管 滤器滤器 二、体外循环技术二、体外循环技术 n血泵血泵 为使体外氧和血单向流动，回输体内动 脉代替心脏排血功能的主要部件。血泵是术中患 者心脏的替代装置。 滚压泵滚压泵 产生负

8、压 存在管道崩脱及意外排空氧合器 及产生微栓的危险。 离心泵离心泵 依赖高速旋转产生离心力驱动血流，血液破 坏小 二、体外循环技术二、体外循环技术 n氧合器氧合器 氧合静脉血，排出二氧化碳，氧合器 是术中患者肺脏的替代装置 鼓泡式鼓泡式:将氧气直接吹入直接吹入储血器的静脉血 膜式氧膜式氧:以人工高分子半透明模拟人体气血屏障，气 体自由通过膜，液体却不能通过,血气不直接接触， 氧和二氧化碳通过膜的弥散进交换。 二、体外循环技术二、体外循环技术 n微栓微栓 由由20-40um微孔高分子材料滤网组成的装置，放微孔高分子材料滤网组成的装置，放 置于动脉供血管路，过滤即将进入人体的动脉血置于动脉供血管路

9、，过滤即将进入人体的动脉血 液，主要是气体或固体液，主要是气体或固体栓栓子。子。 二、体外循环技术二、体外循环技术 n体外循环管道体外循环管道 动静脉管动静脉管 心内及心外吸引管道心内及心外吸引管道 灌注管道灌注管道 n体外循环插管体外循环插管 动脉插管理动脉插管理 心内吸引管及心包吸引管心内吸引管及心包吸引管 心脏停跳心脏停跳 液灌汪管液灌汪管 二、体外循环技术二、体外循环技术 n体外循环其它设备体外循环其它设备 变温设备变温设备 氧饱和度监测仪氧饱和度监测仪 空气压缩机空气压缩机 液面报警装置液面报警装置 所泡报警装置所泡报警装置 压力报警装置压力报警装置 心脏停博液心脏停博液 心脏停博心

10、脏停博 使用高钾化学诱导方法使心脏心肌细胞去极化而迅使用高钾化学诱导方法使心脏心肌细胞去极化而迅 速停搏速停搏 降低代谢降低代谢 灌注低温停博液，降低心肌组织代谢率。灌注低温停博液，降低心肌组织代谢率。 心脏停博液心脏停博液 心肌保护心肌保护 在心脏停博时灌注含氧稀释血，维持心肌有氧代谢，满足心在心脏停博时灌注含氧稀释血，维持心肌有氧代谢，满足心 肌能量供应肌能量供应 再灌注损伤再灌注损伤 缺血后恢复氧合血灌注时，心肌损害会较缺血时更为明显和缺血后恢复氧合血灌注时，心肌损害会较缺血时更为明显和 严重，主要表现为氧利用障碍，高能磷酸盐缺乏，心肌水严重，主要表现为氧利用障碍，高能磷酸盐缺乏，心肌水

11、 肿及顺应性降低。肿及顺应性降低。 二、体外循环技术二、体外循环技术 n体外循环预充体外循环预充 氧合器、动静脉搏循环管道、动脉滤器等部分，必氧合器、动静脉搏循环管道、动脉滤器等部分，必 须用液体充满并排空气体。须用液体充满并排空气体。 体外循环中都需不同程度的血液稀释，但必须保证血体外循环中都需不同程度的血液稀释，但必须保证血 液足够的携氧能力，红细胞压积（液足够的携氧能力，红细胞压积（HCT）一般维持在于）一般维持在于 21%25% 二、体外循环技术二、体外循环技术 n体外循环中血液稀释的优点体外循环中血液稀释的优点 减少库血用量，减少血源性传染病及输血并发症减少库血用量，减少血源性传染病

12、及输血并发症 降低血液粘稠度，改善低温下组织循环降低血液粘稠度，改善低温下组织循环 减少体外循环对血细胞的机械性破坏和血液丢失减少体外循环对血细胞的机械性破坏和血液丢失 减少血细胞和凝血因子的激活和消耗减少血细胞和凝血因子的激活和消耗 二、体外循环技术二、体外循环技术 n体外循环阶段管理 流量流量 温度温度 血压血压 血气及电解质调节血气及电解质调节 脑保护脑保护 肾保护肾保护 血液保护血液保护 第二节第二节 冠状动脉旁路移植手术配合护理冠状动脉旁路移植手术配合护理 一、冠状动脉解剖一、冠状动脉解剖 二、手术方式二、手术方式 三、手术护理三、手术护理 一、冠状动脉解剖一、冠状动脉解剖 冠状动脉

13、是供应心肌血、氧的血管冠状动脉是供应心肌血、氧的血管,在正常情在正常情 况下冠状动脉有左、右两支，分别开口于升主动况下冠状动脉有左、右两支，分别开口于升主动 脉的左、右冠状动脉窦。脉的左、右冠状动脉窦。 二、CABG手术方式手术方式 冠状动脉搭桥术，是让心脏搏出的血从冠状动脉搭桥术，是让心脏搏出的血从主动脉主动脉经过经过 所架的所架的血管桥血管桥，到达梗阻的，到达梗阻的冠状动脉远端冠状动脉远端，从而改，从而改 善心肌的缺血、缺氧状态。善心肌的缺血、缺氧状态。 三、三、CABG手手 术术 护护 理理 n手术体位手术体位 仰卧位，肩胛下垫一薄垫仰卧位，肩胛下垫一薄垫 三、三、CABG手手 术术 护

14、护 理理 n吻合血管吻合血管 确定搭桥位置确定搭桥位置 冠状动脉切开冠状动脉切开 冠状动脉搏端吻合冠状动脉搏端吻合 主动脉搏端吻合主动脉搏端吻合 三、三、CABG手手 术术 护护 理理 n缝合远端吻合缝合远端吻合 圆刀圆刀 动脉刀动脉刀 15度剪度剪 回头剪回头剪 探子探子 针持针持 三、三、CABG手手 术术 护护 理理 n缝合近端吻合口缝合近端吻合口剪刀剪刀 尖刀尖刀 打孔器打孔器 针持针持 三、三、CABG手手 术术 护护 理理 n撤除体外循环撤除体外循环 拔除冠状动脉灌注管：纱布拔除冠状动脉灌注管：纱布l块，心内吸引器块，心内吸引器 拔除房管拔除房管 心耳钳、心耳钳、7号丝线结扎号丝线

15、结扎 拔出主动脉插管：镊子、尖刀，拔出主动脉插管：镊子、尖刀，4-0 prolene线缝合线缝合 准备电击除颤准备电击除颤 三、三、CABG手手 术术 护护 理理 n关关 胸胸 安置引流管安置引流管 血管钳、缝针血管钳、缝针 缝合心包缝合心包 7x17涤纶线涤纶线 固定胸骨固定胸骨 钢丝钢丝 缝合缝合 2/0缝线、缝线、4/0缝线缝线 对合皮肤对合皮肤 有齿镊有齿镊 三、三、CABG手手 术术 护护 理理 n取下肢静脉取下肢静脉 切开皮肤、皮下切开皮肤、皮下 游离静脉游离静脉 截取静脉截取静脉 止血止血 缝合皮下及皮肤缝合皮下及皮肤 三、三、CABG手手 术术 护护 理理 n手术步骤手术步骤

16、n取静脉取静脉 n开胸开胸 n取乳内动脉取乳内动脉 n建立体外循环建立体外循环 n冠状动脉搭桥冠状动脉搭桥 n撤体外循环撤体外循环 1.关胸关胸 三、三、CABG手手 术术 护护 理理 n器械护士配合要点器械护士配合要点 物品多物品多 缝合针多细缝合针多细 多组配合多组配合 三、三、CABG手手 术术 护护 理理 n巡回护理要点巡回护理要点 调节室温控及变温水箱的温度调节室温控及变温水箱的温度 严格控制输液速度及输液量严格控制输液速度及输液量 动静脉桥保护液的配制动静脉桥保护液的配制 手术体位护理手术体位护理 重视皮肤护理重视皮肤护理 注意仪器的安全使用注意仪器的安全使用 加强无菌操作及物品清

17、点的管理加强无菌操作及物品清点的管理 除颤目的除颤目的 n 用高能脉冲电流，经过胸壁或直接作用于心用高能脉冲电流，经过胸壁或直接作用于心 脏，消除心室扑动或心室颤动，使心脏恢复窦性脏，消除心室扑动或心室颤动，使心脏恢复窦性 心律。心律。 CABG 术式的选择术式的选择 不停跳动不停跳动CABG（OPCAB ） 小切口小切口CABG( MiDCAB ) 胸腔镜及机器人辅助下的胸腔镜及机器人辅助下的CABG 闭式体外循环下闭式体外循环下CABG CABG 术式的选择术式的选择 n不停跳不停跳CABG 避免了体外循环所导致的脑、肺、肾的并发症，使避免了体外循环所导致的脑、肺、肾的并发症，使 手术过程

18、简化手术过程简化 CABG 术式的选择术式的选择 n小切口、非体外循环小切口、非体外循环CABG 优点优点 切口小，创伤小，恢复快切口小，创伤小，恢复快 缺点缺点 术野显露有限，适应证受到限制术野显露有限，适应证受到限制 破坏了胸膜腔，可能影响肺功能破坏了胸膜腔，可能影响肺功能 游离内乳动脉有一定的难度游离内乳动脉有一定的难度 CABG 术式的选择术式的选择 n Hybrid技术技术 特指杂合特指杂合MiDCAB或胸腔镜辅助下或胸腔镜辅助下CABG与经皮与经皮 冠脉腔内成型冠脉腔内成型(PTCA)技术以治疗多支病变的技术。技术以治疗多支病变的技术。 闭式体外循环下闭式体外循环下CABGCABG

19、 n闭式体外循环下闭式体外循环下CABG 采用尖端带气囊的三腔导管建立股一股体外采用尖端带气囊的三腔导管建立股一股体外 循环并使心脏停跳。左室减压后经过胸部几个小循环并使心脏停跳。左室减压后经过胸部几个小 切口在不同区域进行搭桥。切口在不同区域进行搭桥。 CABG 术式的选择术式的选择 闭式体外循环下闭式体外循环下CABG 优点优点 可在不同区域搭桥，血运重建更完全 静止心脏，吻合更准确 输血和住院时间减少，感染率要低 缺点缺点 再次开胸止血发生率要高 住院费用高 第三节第三节 常见心脏手术配合常见心脏手术配合护护理理 n瓣膜置换术瓣膜置换术 nBentall,s术术+主动脉弓置换术主动脉弓置

20、换术+象鼻术象鼻术 n其它常见心脏手术其它常见心脏手术 n 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 正常二尖瓣口面积正常二尖瓣口面积46CM 风湿性心脏病风湿性心脏病 侵侵 二尖瓣瓣叶及腱索，引起前后交界二尖瓣瓣叶及腱索，引起前后交界 处粘连、纤维化及瓣叶增厚、瓣下腱索融合、缩短，引起处粘连、纤维化及瓣叶增厚、瓣下腱索融合、缩短，引起 二尖瓣口狭窄。二尖瓣口狭窄。 n二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 风湿性心脏病、二尖瓣脱、二尖瓣关闭不全动脉粥样风湿性心脏病、二尖瓣脱、二尖瓣关闭不全动脉粥样 硬硬 化性心脏病、腱索断裂等原因二尖瓣关闭不全。化性心脏病、腱索断裂等原因二尖瓣关闭不全。 一、瓣膜置换术瓣膜置换术 一、瓣

21、膜置换术瓣膜置换术 n主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 引起主动脉狭窄常见原因，主动脉瓣先天畸形、 变性钙化及风湿性心脏病等。 正常的主动脉搏瓣口面积3.0CM2。 n主动脉关闭不全主动脉关闭不全 常见原因，瓣顺结构异常、瓣叶破坏以及引 起主动脉根部扩张因素。 人造心脏瓣膜人造心脏瓣膜 n机械瓣膜机械瓣膜 换瓣膜原则上对于换瓣膜原则上对于60岁以下建议换机械瓣膜，岁以下建议换机械瓣膜， 60岁以上的一般来说主张换生物瓣膜岁以上的一般来说主张换生物瓣膜。 优点：优点： 耐磨损性强。用的时间长，原则上可以用耐磨损性强。用的时间长，原则上可以用 四五十年。四五十年。 缺点：缺点：容易形成血栓，抗凝药防止血栓

22、形成，对容易形成血栓，抗凝药防止血栓形成，对 血流阻力较大。血流阻力较大。 人造心脏瓣膜人造心脏瓣膜 n生物瓣生物瓣 优点：优点：形状、血流方式与人体瓣膜相似，不需要长形状、血流方式与人体瓣膜相似，不需要长 期服用抗凝药，血栓形成、血栓栓塞的发生率低。期服用抗凝药，血栓形成、血栓栓塞的发生率低。 缺点：缺点：生物瓣膜的寿命短，生物瓣膜的寿命短，10年左右，瓣膜逐渐出年左右，瓣膜逐渐出 现退行性病变，常需要第二次手术，这是生物瓣现退行性病变，常需要第二次手术，这是生物瓣 膜的最大缺点。膜的最大缺点。 人造心脏瓣膜人造心脏瓣膜 n生物瓣生物瓣 异种生物瓣：异种生物瓣：猪主动脉瓣、猪主动脉瓣、人造心

23、脏瓣膜人造心脏瓣膜 同种生物瓣同种生物瓣：取自同种主动脉瓣、肺动脉瓣、硬取自同种主动脉瓣、肺动脉瓣、硬 脑膜、阔筋膜制成瓣膜脑膜、阔筋膜制成瓣膜 二、二、BentallBentall, ,s+s+全弓置换全弓置换+ +象鼻术象鼻术 n主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤 又称主动脉壁内血肿，并非真正是实体又称主动脉壁内血肿，并非真正是实体 肿瘤，只是大动脉内血液通过破裂内膜向肿瘤，只是大动脉内血液通过破裂内膜向 外突出像瘤子。它是指主动脉内膜破裂使外突出像瘤子。它是指主动脉内膜破裂使 循环血液渗入主动脉中层，形成主动脉中循环血液渗入主动脉中层，形成主动脉中 层血肿的一种致命性疾病。层血肿的一种致命

24、性疾病。 夹层动脉瘤类型夹层动脉瘤类型 n 型：内膜破裂处位于升主动脉，主动脉壁剥离范围起型：内膜破裂处位于升主动脉，主动脉壁剥离范围起 源于升主动脉，累及主动脉弓、降主动脉，并可延伸到腹源于升主动脉，累及主动脉弓、降主动脉，并可延伸到腹 主动脉。主动脉。 n 型：内膜破裂处位于升主动脉，主动脉壁剥离范围局型：内膜破裂处位于升主动脉，主动脉壁剥离范围局 限于升主动脉。限于升主动脉。 n 型：内膜破裂处位于左锁骨下动脉开口远端的近段降型：内膜破裂处位于左锁骨下动脉开口远端的近段降 主动脉。主动脉壁向降主动脉方向剥离，可延伸到腹主动主动脉。主动脉壁向降主动脉方向剥离，可延伸到腹主动 脉，但不涉及升主动脉壁脉，但不涉及升主动脉壁。 建立建立CPBCPB回路回路 经右侧腋动脉插入经右侧腋动脉插入F20F24动脉管进行灌注，动脉管进行灌注， 经右房插管进行静脉引流，建立经右房插管进行静脉引流，建立CPB回