血液科——溶血性贫血

1、2021/6/71 第六篇 血液系统疾病 第六章第六章 溶血性贫血溶血性贫血 学时数学时数:3:3学时学时 2021/6/72 讲授目的和要求 1.掌握本病的诊断步骤，血管内溶血与血管外 溶血的临床表现、实验室检查特点。 2.熟悉溶血性贫血按发病机制分类法，治疗原 则。熟悉诊断温抗体型自身免疫性溶贫、阵发 性睡眠性血红蛋白尿的主要实验室检查特点。 2021/6/73 HA的定义 病因 临床表现 实验室检查 诊断标准 治疗 自身免疫性溶血性贫血 阵发性睡眠性血红蛋白尿 讲授主要内容 2021/6/74 n溶血性贫血溶血性贫血（hemolytic anemia）是）是 指由于红细胞寿命缩短、破坏增

2、加、指由于红细胞寿命缩短、破坏增加、 骨髓造血功能不足以代偿红细胞的耗骨髓造血功能不足以代偿红细胞的耗 损损 n溶血性疾病：溶血性疾病：发生溶血，骨髓能够代发生溶血，骨髓能够代 偿（偿（68倍能力），不出现贫血倍能力），不出现贫血 溶血性贫血的定义 2021/6/75 循环血液 红细胞 血红蛋白 间接胆红素 网状内皮系统网状内皮系统 粪胆原 正常红细胞代谢正常红细胞代谢 与葡萄糖醛酸结合 直接胆红素 粪胆素 尿胆原 尿胆素 门静脉 2021/6/76 溶血性黄疸发生机理示意图溶血性黄疸发生机理示意图 循环血液 红细胞血红蛋白 间接胆红素 与葡萄糖醛酸结合 直接胆红素 网状内皮系统网状内皮系统

3、粪粪胆原胆原 粪胆素 尿胆原 尿胆素 门静脉 2021/6/77 临床分类 按发病机制分：按发病机制分： 一、红细胞自身异常性溶血性贫血一、红细胞自身异常性溶血性贫血 （一）红细胞（一）红细胞膜膜异常性溶血性贫血异常性溶血性贫血 遗传性红细胞膜缺陷遗传性红细胞膜缺陷: :球形、椭圆形、口形等球形、椭圆形、口形等 获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（获得性血细胞膜糖化肌醇磷脂（GPIGPI）锚连膜蛋白异常：）锚连膜蛋白异常：PNHPNH （二）遗传性红细胞（二）遗传性红细胞酶酶缺乏性溶血性贫血缺乏性溶血性贫血 戊糖磷酸途径酶缺陷：戊糖磷酸途径酶缺陷：G GPDPD缺乏缺乏 无氧糖酵解途径酶缺陷无氧糖酵解

4、途径酶缺陷 （三）（三）珠蛋白和血红素珠蛋白和血红素异常性溶血性贫血异常性溶血性贫血 . . 遗传性血红蛋白病：地中海贫血、血红蛋白病；遗传性血红蛋白病：地中海贫血、血红蛋白病； . . 血红素异常：先天性红细卟啉代谢异常、铅中毒。血红素异常：先天性红细卟啉代谢异常、铅中毒。 2021/6/78 二、红细胞外在因素二、红细胞外在因素 （一）免疫性（一）免疫性 自身免疫性溶血性贫血原发性和继发性自身免疫性溶血性贫血原发性和继发性 同种免疫性溶血性贫血血型不符的输血反应新生儿同种免疫性溶血性贫血血型不符的输血反应新生儿HAHA 等 （二）血管性（二）血管性 血管壁的异常瓣膜病人工瓣血管炎血管壁的异

5、常瓣膜病人工瓣血管炎 微血管病性溶血性贫血微血管病性溶血性贫血TTP/HUSTTP/HUSDICDIC败血症败血症 血管壁受到反复挤压行军性血红蛋白尿血管壁受到反复挤压行军性血红蛋白尿 （三）生物因素（三）生物因素蛇毒疟疾黑热病蛇毒疟疾黑热病 （四）理化因素（四）理化因素大面积烧伤药物大面积烧伤药物 2021/6/79 血管内溶血血管内溶血：PNHPNH、血型不合输血、行军性血红蛋白尿、血型不合输血、行军性血红蛋白尿 特点：血红蛋白尿含铁血黄素尿破碎红细胞特点：血红蛋白尿含铁血黄素尿破碎红细胞 血管外溶血：血管外溶血：遗传性球形红细胞增多症、免疫性溶血遗传性球形红细胞增多症、免疫性溶血 特点：

6、脾大黄疸胆石症网织红细胞明显升高特点：脾大黄疸胆石症网织红细胞明显升高 原位溶血：原位溶血：巨幼贫巨幼贫MDSMDS 特点：特殊类型血管外，无脾大、黄疸不明显、网织红细胞不高特点：特殊类型血管外，无脾大、黄疸不明显、网织红细胞不高 混合部位溶血：混合部位溶血： 原位和血管外溶血珠蛋白生成障碍性溶血病原位和血管外溶血珠蛋白生成障碍性溶血病 血管内和血管外溶血血管内和血管外溶血G6PD缺乏症缺乏症 按溶血发生部位分类按溶血发生部位分类 2021/6/710 临床表现 急性溶血急性溶血 慢性溶血慢性溶血 异型输血、异型输血、PNHPNH、AIHA AIHAAIHA AIHA、海洋性贫血、海洋性贫血

7、腰背痛、寒颤、高热、血红蛋白尿腰背痛、寒颤、高热、血红蛋白尿 面色苍白、黄疸面色苍白、黄疸 贫血、黄疸、脾大贫血、黄疸、脾大 可有周围循环衰竭可有周围循环衰竭 无周围循环衰竭无周围循环衰竭 可有肾功能衰竭可有肾功能衰竭 多无肾功能衰竭多无肾功能衰竭 2021/6/711 溶血的依据 （一）提示红细胞破坏的实验室检查（一）提示红细胞破坏的实验室检查 （二）提示骨髓代偿性增生的实验室检查（二）提示骨髓代偿性增生的实验室检查 （三）提示红细胞有缺陷、寿命缩短的检查（三）提示红细胞有缺陷、寿命缩短的检查 2021/6/712 一一. .确定是否为溶血性贫血：确定是否为溶血性贫血： 1.1.红细胞破坏增

8、多：红细胞破坏增多： n 血管内破坏：血管内破坏： 游离血红蛋白游离血红蛋白： 40mg/L,( 40mg/L,(正常正常1-10mg/L)1-10mg/L) 血清结合珠蛋白血清结合珠蛋白：正常正常0.5g/L0.5g/L，溶血时消耗下降。，溶血时消耗下降。 血红蛋白尿：血红蛋白尿：游离血红蛋白过多（游离血红蛋白过多（1300mg/L1300mg/L）出现血红蛋白尿）出现血红蛋白尿 含铁血黄素尿：含铁血黄素尿：见于慢性溶血，过多铁以铁蛋白或含铁血黄素沉见于慢性溶血，过多铁以铁蛋白或含铁血黄素沉 积上皮细胞，随尿排出。积上皮细胞，随尿排出。 n 血管外破坏：血管外破坏： 血清间接胆红素增高：直胆

9、血清间接胆红素增高：直胆/ /总胆总胆15%95%95% HbF HbF 2 22 2 正常成人 正常成人2%2% 为胎儿期为胎儿期HbHb主要成分主要成分 HbA2 HbA2 2 22 2 正常成人 正常成人2%-3%2%-3% 血红蛋白电泳分析血红蛋白电泳分析 2021/6/719 酶活性测定酶活性测定 G6PDG6PD活性测定（紫外分光光度法）活性测定（紫外分光光度法） n 敏感性高，准确性高，确诊试验敏感性高，准确性高，确诊试验 n 正常值：正常值：2.82.8-7.3U/gHb.min-7.3U/gHb.min n 意义：意义：G6PDG6PD缺陷，干细胞病时活性降低缺陷，干细胞病时

10、活性降低 2021/6/720 RBCRBC渗透脆性试验渗透脆性试验 (erythrocyte osmotic fragility test)(erythrocyte osmotic fragility test) 检测红细胞在不同浓度低渗检测红细胞在不同浓度低渗NaClNaCl溶液中的抵抗力溶液中的抵抗力 即检测红细胞渗透脆性即检测红细胞渗透脆性 RBCRBC表面积表面积/ /RBCRBC容积比值与容积比值与RBCRBC脆性成反比。脆性成反比。 2021/6/721 棘形红细胞棘形红细胞 椭圆形红细胞椭圆形红细胞 球形红细胞球形红细胞 口形红细胞口形红细胞 2021/6/722 靶形红细胞靶

11、形红细胞镰形红细胞镰形红细胞 2021/6/723 1.病史 2.症状和体征 （二）实验室检查 诊断标准 （一）临床表现 2021/6/724 1.1.去除病因和诱因去除病因和诱因 2.2.糖皮质激素：糖皮质激素：AIHAAIHA 3.3.免疫抑制剂：免疫抑制剂：AIHAAIHA 4.4.脾切除：遗传性球形细胞增多症脾切除：遗传性球形细胞增多症 5.5.成分输血：成分输血：AIHAAIHA及及PNHPNH，输注同型血洗涤，输注同型血洗涤 红细胞红细胞 治治 疗疗 2021/6/725 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 （autoimmune hemolytic anemia, AIHA

12、） 免疫功能紊乱免疫功能紊乱自身抗体自身抗体吸附吸附RBCRBC表面表面溶血溶血 2021/6/726 温抗体型AIHA 自身抗体自身抗体3737最活跃；最活跃；IgGIgG为主，少数为主，少数C3C3； 抗体吸附红细胞表面，被肝脾巨噬细胞破坏抗体吸附红细胞表面，被肝脾巨噬细胞破坏 分为原发性（占分为原发性（占4545）和继发性）和继发性 继发性继发性AIHAAIHA： 1 1、造血系统肿瘤、造血系统肿瘤 CLLCLL、淋巴瘤，骨髓瘤、淋巴瘤，骨髓瘤 2 2、结缔组织病、结缔组织病 SLESLE、溃疡性结肠炎、溃疡性结肠炎 3 3、感染性疾病、感染性疾病 VirusVirus 4. 4. 药物

13、药物 青霉素、氟达拉滨青霉素、氟达拉滨 4 4、免疫缺陷病、免疫缺陷病 免疫缺陷综合征免疫缺陷综合征 5 5、良性肿瘤、良性肿瘤 卵巢皮样囊肿卵巢皮样囊肿 2021/6/727 诊断要点 （一）临床表现（一）临床表现 1. 起病较缓慢，渐出现贫血，可反复发作反复发作； 2. 贫血：主要表现，慢性轻至中度慢性轻至中度贫血，稳定期可无贫血； 3. 黄疸； 4. 肝脾可呈轻至中度肿大。 n 继发性：有原发病的表现，易忽视本病。 n 急性发病：多见于儿童，偶见成人，呈急性溶血表现。 n 特殊类型特殊类型：AIHA伴血小板减少性紫癜，称为EvansEvans综合征综合征。 2021/6/728 （二）实

14、验室检查（二）实验室检查 1.血红蛋白减少；网织红细胞增多； 血涂片：见球形红细胞增多及大红细胞和有核红细胞； 2.骨髓象以红系增生为主； 3.血清胆红素：42.7585.50mol/L，间接胆红素为主； 4.抗人球蛋白试验（抗人球蛋白试验（CoombsCoombs试验）：试验）：直接阳性直接阳性。 少数Coombs试验阴性，但激素治疗有效。 2021/6/729 抗人球蛋白试验（抗人球蛋白试验（Coombs testCoombs test） n为检查温抗体（不完全抗体）敏感的试验为检查温抗体（不完全抗体）敏感的试验 n主要用于诊断主要用于诊断AIHA (autoimmune hemolyti

15、c anemia)AIHA (autoimmune hemolytic anemia) 2021/6/730 直接抗人球蛋白试验（直接抗人球蛋白试验（DAGTDAGT） 测测RBCRBC表面结合的抗体（更重要，价值高）表面结合的抗体（更重要，价值高） 受检者受检者RBCRBC悬液悬液+ +等量抗人球蛋白试剂等量抗人球蛋白试剂 低速离心后观察是否凝集低速离心后观察是否凝集 3737，1515minmin 2021/6/731 2021/6/732 间接法间接法（IAGTIAGT）：）： 测定游离特异的抗体测定游离特异的抗体 （先使（先使RBCRBC致敏，再与抗人球蛋白血清结合）致敏，再与抗人球蛋

16、白血清结合） 2021/6/733 将病人血清和正常将病人血清和正常RBCRBC混合，再加入抗混合，再加入抗IgGIgG试剂试剂 病人病人 血清血清 RBC 抗抗IgG 2021/6/734 诊 断 1.获得性溶贫、直接Coombs试验阳性（IgG或 C3型）、近4月内无输血或可疑药物（奎尼丁、 PG）服用史；冷凝集素效价正常 2.Coombs试验阴性、但临床较符合，脾切或 激素有效，除外其他溶贫（特别是遗传性球形 红细胞增多症） 2021/6/735 1. 1. 病因治疗病因治疗 2. 2. 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 1-1.5mg/kgd1-1.5mg/kgd，3 3周无效换治疗，周无

17、效换治疗，RBCRBC恢复后维持恢复后维持1 1月月 缓慢减量，小剂量（缓慢减量，小剂量（5-10mg5-10mg）维持至少）维持至少6 6个月，仅个月，仅1515能长期缓解能长期缓解 作用机制作用机制 1 1）抑制）抑制AbAb产生；产生；2 2）改变）改变AbAb与与RBCRBC亲和力亲和力 3 3）减少巨噬细胞上）减少巨噬细胞上IgGIgG或或C3C3受体或抑制结合受体或抑制结合 3. 3. 脾切除脾切除: :疗效疗效 60%60% 4. 4. 免疫抑制剂：常规治疗无效，脾切除禁忌和激素维持量免疫抑制剂：常规治疗无效，脾切除禁忌和激素维持量15mg/d15mg/d 常用：达那唑、常用：达

18、那唑、环孢菌素、环孢菌素、CD20单抗、单抗、硫唑嘌呤、甲氨喋呤硫唑嘌呤、甲氨喋呤 5. 5. 其它：大剂量丙种球蛋白静脉注射、血浆置换术，疗效短暂其它：大剂量丙种球蛋白静脉注射、血浆置换术，疗效短暂 6. 6. 支持治疗：严重贫血输注同型支持治疗：严重贫血输注同型洗涤红细胞洗涤红细胞，需严密观察，需严密观察 治 疗 2021/6/736 阵发性睡眠性血红蛋白尿（阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNHPNH）是一种由于造）是一种由于造 血干细胞磷酸酰肌醇糖苷血干细胞磷酸酰肌醇糖苷A A（PIG-APIG-A）基因突变所致）基因突变所致 的疾病，表现为后天获得性红细胞膜内在缺陷的的疾病，表现为后天获得性

19、红细胞膜内在缺陷的慢慢 性血管内溶血性贫血性血管内溶血性贫血，临床上主要以，临床上主要以溶血性贫血溶血性贫血和和 血红蛋白尿血红蛋白尿为特征。为特征。 2021/6/737 发病机制 n PIG-APIG-A基因位于基因位于X X染色体上，是糖基磷脂酰肌醇染色体上，是糖基磷脂酰肌醇 （glycosylglycosyl- -phosphatidyl-inositol, GPIphosphatidyl-inositol, GPI）生物合成）生物合成 基因基因 n GPIGPI功能功能：将补体调节蛋白（衰变加速因子将补体调节蛋白（衰变加速因子CDCD55 55）和膜 ）和膜 攻击复合物的抑制因子（攻

20、击复合物的抑制因子（CDCD59 59）固定在细胞膜上 ）固定在细胞膜上，保护保护 RBCRBC免受补体攻击免受补体攻击 n PIG-APIG-A基因突变基因突变 造血干细胞膜上造血干细胞膜上 GPI GPI缺乏缺乏 GPIGPI锚锚 连膜蛋白连膜蛋白（CD55CD55、CD59CD59）或丧失或丧失 RBC RBC对补体敏感对补体敏感 溶血溶血（红、（红、粒、单核、淋巴细胞粒、单核、淋巴细胞） 2021/6/738 诊断要点 （一）临床表现（一）临床表现 n慢性血管内溶血，间断慢性血管内溶血，间断HbHb尿（酱油色小便）尿（酱油色小便） n以贫血为主，血栓栓塞症状，感染以贫血为主，血栓栓塞症

21、状，感染 n再障再障-PNH-PNH综合征综合征 2021/6/739 20-4020-40岁多发，男性女性岁多发，男性女性 1 1、血红蛋白尿、血红蛋白尿 以此首发者占以此首发者占1/41/4，酱油、葡，酱油、葡 萄酒样，乏力、胸骨后及腰腹部疼痛、发热，晨萄酒样，乏力、胸骨后及腰腹部疼痛、发热，晨 间重、下午轻，睡眠有关。间重、下午轻，睡眠有关。 睡眠睡眠呼吸中枢敏感性呼吸中枢敏感性酸性物酸性物细胞溶血细胞溶血. . 2 2、贫血、感染、出血、贫血、感染、出血 3 3、血栓形成：肝、肠系膜、肢体末梢血管、血栓形成：肝、肠系膜、肢体末梢血管 RBCRBC破坏破坏促凝物促凝物PltPlt膜膜聚集聚集 补体补体PltPlt膜膜聚集聚集 2021/6/740 （二）实验室检查：（二）实验室检查：