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文档简介

1、中山市教体系统拟聘专任教师体格检查表姓名性别民族照片（拟聘讯位请在照片 骑缝处加盖公章）婚姻状况文化程度拟聘单位板芙镇教育事务指导中心身份证号请本人如实详细填写下列项目（在每一项后的空格中打“回答“有”或“无”，如故意隐瞒，后果自负）病名有无备注（治疗情况）病名有无备注 （治疗情况）严重心律失常急慢性肝炎心脏病糖尿病严重血液病甲亢贫血尿崩症结核病肢端肥大症支气管扩张癫痫支气管哮喘精神病肺气肿神经症溃疡性结肠炎吸毒史克隆氏病结缔组织病急慢性肝炎大动脉炎慢性肾炎晚期血吸虫病肾功能不全晚期血丝虫病（兼有橡皮肿或 乳糜尿）其他既往病史声明：本人已如实填写既往病史以及是否治愈等情况，如有不实或隐瞒，本人

2、愿意承 担取消聘用资格的责任。受检者签字：体检日期： 2019年 月 日拟聘单位：（盖章）姓名：身份证号：五 官 科裸眼视力右右矫正右医师意见：签名：左左度数左辨色力眼病听力左耳米右耳米鼻嗅觉鼻及鼻窦面部咽喉口腔唇腭齿其他外科身高厘米体重千克医师意见：签名：淋巴脊柱四肢关节皮肤颈部其他内 科血压医师意见：签名：营养状况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝脾其他化验 检查 （附化 验单）血常规肝功五项（谷草、谷丙转氨酶、 胆红素三项）肾功三项血糖类风湿因子尿常规限聘儿师员 仅拟幼教人淋球菌医师意见：签名：梅毒螺旋体妇科 检查滴虫念球菌拟聘单位：（盖章）姓名：身份证号：超声检查 (肝胆胰+泌尿系统

3、)建议：医师签名：心电图建议：医师签名：胸 部 X 光 片建议：医师签名：体检结论主检医生签名：年月日体检医院意见体检医院盖章年月日体检须知为了准确反映受检者身体的真实状况，请注意以下事项:1. 均应到指定医院进行体检,其它医疗单位的检查结果一 律无效。2. 应携带本人身份证等有效证件以便医院核对,体检严禁 弄虚作假、冒名顶替；如隐瞒病史影响体检结果的,后果自负。3体检表上贴近期免冠照片一张,并在骑缝处加盖公章。4.本表第一页由受检者本人填写（用黑色签字笔或钢笔）, 要求字迹清楚，无涂改,病史部分要如实、逐项填齐，不能遗漏。拟聘单位应在每页的拟聘单位栏加盖公童。天请注意休息”勿熬夜,不要饮帀运动。6体检当天需进行采血、B超等检查,请在受检前禁食8 12小时。7女性受检者月经期间请勿做妇科及尿液检查，待经期完 毕后再补检；怀孕或可能已受孕者，事先告知医护人员z勿做X 光检查,并提供已孕有效的医学证明。8 请配合医生认真检查所有项目,勿漏检。若自动放弃某 一检查项目,将会影响对您

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